入院记录(内科上消化道出血)
上消化道出血入院记录(16开)
贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供使者} 可靠程度：{可靠程度}出生地：{籍贯}入院日期：{入院时间}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:腹痛，呕血，黑便，血便{时间单位}。
现病史:患者{时间单位}前{诱因}出现腹痛，呕血，黑便，血便，{伴、不伴有}反酸}，嗳气呕血}为{颜色伴}胃内容物，量约{数值}{容量单位}，{是否排黑便}为{颜色及性状}，{数值}{数量单位}，量约{数值}{容量单位}，腹痛（部位，性质），（有无）少尿，大汗，心悸，头昏，（有无）咳嗽咳痰及声嘶，由家人急送入我院，为求进一步诊断及治疗，门诊{处置后以"上消化道出血"收住院，病来{有无}{伴随症状及特点}，饮食、睡眠{饮食睡眠情况消化科}，{大便情况}，{小便情况}，体重{有无减轻}:{数值}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号 {住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
上消化道出血病程
2016
1、基本资料
科室：ICU 床号：12 姓名：潘贵和 性别：男 年龄：74岁 民族：汉 职业：农民 入院方式：平车 住院号：1611086 入院时间：2016-03-18 20:15 主诉：呕血3小时 诊断：上消化道出血
2、入院原因及经过：
患者3小时前进食后无明显诱因出现呕吐咖啡色物体， 非喷射状，量较多，约1000ml，感头昏，晕厥一次，约 数秒后自行缓解，伴小便失禁，无黑便，无呼吸困难，无 心悸，无头痛，家属立即拨120呼救后立即送入我院，路 途中呕吐一次，量不多，约50ml。急诊以“上消化道出血” 收住我科。 来时,意识清楚,体温不升，脉搏90次/分，血压 124/63mmHg,SpO₂99% 起病来，患者精神差，睡眠差，大便未解，小便失禁 一次，体力明显下降，体重改变不明显。
03-19
胃镜示：胃体巨大 溃疡性病变。 查血红蛋白 HGB71g/L↓ 嗜睡 危急值报告，FIB （15:15） 90.0mg/dL↓↓ 12:40开始间 断大量呕血和 黑便，血压偏 低，体温不升
+650ml，其中 尿量3180ml， 大便0次 +3340ml，其中 尿量1950ml， 腹腔引流液共 100ml，胃液 80ml，大便2次 550ml。
3、既往史
既往有胃痛病史2-3年，未予治疗；有 血吸虫病史曾驱虫治疗；10余天前头昏在 当地诊所输液治疗；一周前因全身疼痛口 服芬必得止痛。否认其他病史，无重大手 术外伤。
4、病程发展
日期
意识
检查结果
特殊病情病情 总平衡 变化 +2460ml,其中 尿量550ml，大 便0次
处理
03-18 20:15
清楚
危急值报告，凝血 功能示纤维蛋白原 含量FIB 73.0mg/dL↓↓
上消化道出血入院记录模板
初步诊断:
1.上消化道出血
2.酒精性肝硬化失代偿期
食管胃底静脉曲张
3.I型呼吸衰竭
4.低蛋白血症
5.慢性非萎缩性胃炎
6.左肾囊肿
x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
体 格 检 查
T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg
发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。
上消化道出血 病程记录
2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。
皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率56次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体未及明显阳性体征。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。
诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。
鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。
主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。
治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。
上消化道出血(病例内镜)
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查
பைடு நூலகம்
治疗
( 一) 一般急救措施 ( 二) 积极补充血容量 ( 三) 止血措施 1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血 2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
是上还是下消化道出血
1. 呕血：一定是上消化道出血 2. 黑便：上消化道出血可能性大 3. 血便：下消化道出血可能性大
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出 冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出 现黑色稀便2次，量约1000克，站起时头 昏明显。即至本院急诊。当时测心率102 次/分，BP 90/70mmHg，Hb124克/L， 给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃 镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡 1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化 剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发 病以来无发热，无腹痛，小便正常，体 重无减轻。
消化性溃疡的药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药
食管静脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩血管药
消化道出血的内镜治疗
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
上消化道出血病历
石洞沟乡卫生院
诊断证明
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰
单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院入院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
初步诊断：1、上消化道出血
医师：贺建杰
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
治疗状况：好转出院
处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医师：贺建杰
2012年6月10日
住院病案首页
石洞沟乡卫生院住院病历。
上消化道出血病例
上消化道出血病例 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-入院记录姓名：陈友伏出生地：湖南宁乡性别：男民族：汉年龄：68 职业：务农婚姻：已婚住址：宁乡东沩社区入院日期：2011.11.3 记录日期：2011.11.3 病史申诉者：患者本人，认为可靠。
主诉：腹痛1天，解黑便4次。
现病史：患者自诉1天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，每次约10分钟，无放射痛，解黑便1次，量不多，约为100克，未予重视。
今日两次再次出现解黑便3次，量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐，有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠尚可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻。
既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史2年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。
预防接种时不详。
个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫水接触史。
吸烟，每天1包，不喝酒，无重大精神创伤史及毒品接触史。
婚育史：25岁结婚，育有2儿2女，配偶及子女体健家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
体格检查T 37℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作，慢性病容，精神一般，自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反应灵敏，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。
口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中。
胸部对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。
心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第5肋内0.5CM处，无震颤，心率98次/min，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平，剑突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
消化道出血大病历书写模板
消化道出血大病历书写模板患者信息：- 姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX- 主诉：食欲减退，黑便现病史：患者XXX于XXXX年XX月XX日开始出现食欲减退症状，伴有黑便。
持续数天后，患者主动就诊。
患者表现不适，乏力，但否认腹痛、呕吐、头晕等症状。
既往史：1. 高血压病，已患XX年，定时服用抗高血压药物2. 高脂血症，已患XX年，定期复查，坚持控制饮食3. 胃溃疡，已患XX年，经保守治疗后症状减轻体格检查：- 体温：XXX℃- 心率：XXX次/分钟- 呼吸：XXX次/分钟- 血压：XXX/XXX mmHg- 一般情况：面色憔悴，活动度不高- 消化系统：腹部轻度压痛，肠鸣音正常辅助检查结果：- 血常规：血红蛋白（Hb）XXX g/L，红细胞计数（RBC）XXX × 10^12/L，白细胞计数（WBC）XXX × 10^9/L，血小板计数（PLT）XXX × 10^9/L- 凝血功能：凝血酶时间（PT）XXX秒，国际标准化比值（INR）XXX，活化部分凝血活酶时间（APTT）XXX秒- 粪便常规：潜血（FOB）阳性- 腹部超声：无明显异常发现初步诊断：1. 消化道出血2. 高血压病3. 高脂血症治疗方案：1. 消化道出血：患者由于持续出现黑便，提示消化道出血的可能性较大。
予以禁食、卧床休息，并开始静脉输液进行补液治疗。
同时，给予质子泵抑制剂和抗酸药物以减少胃酸分泌。
监测病情变化，如病情加重，需尽快行内镜检查以明确出血部位并予以相应治疗。
2. 高血压病：根据患者既往病史，患者已被确诊为高血压病多年。
继续给予抗高血压药物，如ACEI或ARB等。
加强生活方式调整，包括限制盐摄入、增加运动等。
3. 高脂血症：建议患者积极控制饮食，低脂饮食、低胆固醇饮食等。
定期监测血脂水平，根据实际情况进行药物治疗。
治疗过程：患者按医生建议进行治疗，经过数天的休息和药物治疗后，黑便症状有所改善，食欲也逐渐恢复。
上消化道出血首次病程记录模板
3.急性胃黏膜病变并上消化道出血：患者有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态着，可能为本病所致出血，胃镜检查胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。
1.肝硬化肝功能失代偿并上消化道出血：有病毒性肝炎、长期饮酒或血吸虫等 病史，并有肝病和门静脉高压症的 临床表现，肝功化验常有阳性发现，血常规白细胞及血小板减少，影像学提示肝硬化门脉高压，肝穿肝组织活检可见假小叶形成胃镜检查可发现胃底食管静脉曲张破裂出血或出血来自于消化性溃疡。该患者有大量饮酒史，既往胃镜有食管胃底静脉曲张，该患者不除外，待病情稳定行胃镜检查。
诊疗计划：
1.内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，禁食水。
2.急查xxxxx。
3.给予xxxx治疗。
4.请上级医师进一步指导治疗。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xx，男，xx岁，xx人。
主因：腹胀、黑便x天，突发呕血1小时。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：1.中年男性。2.急性起病，腹胀，黑便伴恶心及呕吐，呕吐物为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗。3、既往史:2年前在石家庄市第三医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。4.查体: T：36 ℃ P:106次/分R:14次/分Bp:100/60 mmHg.发育正常，营养良好，贫血面容，急性病容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢浮肿。5.辅助检查:暂无。
(简化版)上消化道出血病历记录
(简化版)上消化道出血病历记录上消化道出血病历记录=====================病历编号：xxxx-xxxx-xxxx-xxxx患者姓名：张三年龄：60岁性别：男就诊日期：20xx年x月x日主诉----患者主诉持续呕血4小时。
现病史------患者于就诊当天早上开始出现呕血症状，伴有黑便，估计呕血量约200ml。
病情在这4个小时内逐渐加重。
患者没有其他明显症状，食欲尚可。
既往史------1. 高血压病，已有近10年病史，平时口服降压药物控制，未发生过相关并发症。
2. 胃溃疡，因早期发现并积极治疗，已经痊愈多年。
家族史------无消化道疾病家族史。
体格检查--------神志清楚，面色略苍白，唇色稍带紫绀，血压145/90mmHg，脉搏90次/分，皮肤黏膜无明显出血点，心肺听诊未见异常。
辅助检查结果--------------1. 大便隐血试验：阳性2. 血常规：血色素水平下降（Hb 90g/L）及血小板减少（85×10^9/L）3. 凝血功能：凝血酶原时间延长（PT 15.5s）、凝血酶原活动度降低（PTA 65%）初步诊断与治疗计划--------------------根据患者的病史、主诉及辅助检查结果，初步诊断为上消化道出血。
建议以下治疗计划：1. 综合治疗：休息卧床、限制活动2. 抑酸治疗：常规使用质子泵抑制剂3. 止血治疗：注射生长抑素、静脉补液以维持循环稳定4. 监测：密切观察血压、血常规及凝血指标的变化情况随访计划--------1. 患者需在住院期间持续监测病情变化，包括血压、出血量、血常规及凝血指标等。
2. 定期复查胃镜、纤维内镜等检查，以明确病变部位及原因。
注意事项--------1. 避免进食刺激性食物，如辛辣、烟酒等。
2. 注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
以上病历记录仅为临时诊疗建议，请结合医生的实际诊断和治疗方案进行综合判断。
(简化版)上消化道出血治疗记录
(简化版)上消化道出血治疗记录(简化版) 上消化道出血治疗记录
患者信息
- 姓名：（请填写）
- 年龄：（请填写）
- 性别：（请填写）
- 就诊日期：（请填写）
主诉
（请填写患者主诉）
临床表现及检查结果
- 临床表现：（请填写患者上消化道出血的症状）
- 检查结果：（请填写患者相关检查的结果，如内镜检查或X 光检查）
诊断
（请填写医生对患者的诊断结果）
治疗方案
（请填写医生制定的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗等）
治疗过程及效果
（请填写治疗过程中的具体操作和效果）
注意事项
（请填写患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息和药物使用等）
随访及复查
（请填写患者治疗结束后的随访计划及需要复查的项目）
结论
（请填写患者治疗结束后的综合评价和结论）
以上是患者在上消化道出血治疗过程中的简化版治疗记录。
请医生严格按照实际情况填写完整并妥善保存。
以目前的内容来看，仅有200字不到，为了保证文档长度达到800字以上，建议在各个部分增加详细信息描述，如患者病史、具体检查结果、治疗操作过程等。
同时，文档中的填写处请医生根据实际情况填写完整。
上消化道出血
记录时间:2013-01-28患者[李明欣]，[男]，[40岁]，因“上腹胀痛，伴解黑色便2天。
”由本院出车接送入院。
（一）病历特点:1、既往史：“胃炎”3年余，间中服用胃炎。
2、现病史：患者自诉于昨日因服感冒药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心，无呕吐，无呕血。
当时未给予处理。
于今晚因头晕求诊当地乡医，未作处理，为明确诊治，家属呼本院出车接回，急诊拟“上消化道出血”收入院。
患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。
3、查体：T36.7℃ R20次/分 P70次/分 BP100/60mmHg，发育正常，神志清醒，急性面容，自动体位，检查合作，对答切题。
颜面稍苍白，眼睑苍白无水肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球无震颤。
伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分。
脊柱四肢无畸形，无叩痛、压痛，无活动受限，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、其它辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断:1）上消化道出血诊断依据:1）上腹胀痛，伴解黑色便2天。
2）腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分，结合查体及既往史，暂成立目前诊断。
2、鉴别诊断:1）胃癌：低热及消瘦，反酸及食欲减退，明显贫血。
2）消化道溃疡：有节律性、季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血。
（三）诊疗计划:1 完善三大常规，血生化全套，心电图等检查。
2 予阿米卡星抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现。
3 注意观察病情变化，拟明天电子胃镜确诊，并请上级医师会诊。
医生签名：陈彦。
上消化道出血入院记录模板
上消化道出血入院记录模板主诉：腹胀、黑便x天，突发呕血x小时。
现病史：患者x天前无明显诱因腹胀、黑便6次，大便呈柏油样，量约400g，伴有乏力，无恶心及呕吐、腹痛、发热，未在意，未做任何治疗。
1小时前突然出现呕血，为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗，无咳嗽、喘憋、发热等不适，急拨打120电话，后送至本院急诊科，以“上消化道出血”收住院。
患者自发病以来情况：精神、睡眠差，饮食尚可，小便正常，体重无下降。
既往史：2年前在xx医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认慢性肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无性病冶游史。
酗酒史20余年，近一年来大量饮酒，每日饮酒500ml左右；吸烟史30余年，每日吸烟1包。
婚育史:结婚27年，配偶体健，育1男1女，均体健。
家族史：家族中无类似患者。
体格检查T：36 ℃ P:106次/分 R:14次/分 Bp:100/60 mmHg发育正常，营养良好，贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，无苍白，眼球正常，巩膜轻度黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无苍白，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
首次病程记录(内科上消化道出血)
首次病程记录（内科上消化道出血）[xx医院]首次病程记录姓名：[姓名]科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：未婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2021-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天病史特点(病史体征及辅助检查特点):7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温t℃，脉搏p次/分后，体温r次/分后，血压bp/mmhg；发育正常,营养中等，急性病孟，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿胀。
头颅五官并无畸形，双侧瞳孔等圆等小d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见发炎红肿。
颈硬，气管母葛氏，甲状腺未扪及肿胀。
胸廓等距、并无畸形，双肺叩明，体温音准确、未扪及和暖性罗音，心界并不大，心率次/分后,心律魏，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛显著，T128痛、肌紧绷，T128痛、肌紧绷，肝脾未扪及肿胀，肝肾区并无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存有,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器三张犁。
生理散射叛存有，未带出病理性散射叛。
入院诊断：1.上消化道出血主治医生亲笔签名：住院医生亲笔签名：。
上消化道出血(中医科)住院病人记录
住院病人记中医科主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。
每次疼痛持续约15～20分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。
继而出现精神萎软。
四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。
给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以"急性上消化道出血"收治。
过去史平素健康，幼年时有无患过"麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。
系统回顾五官器：牙4|曾因"龋病"经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断"肛裂"出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，未到过外地。
16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。
上消化道出血病例介绍
.. 上消化道出血的病例介绍十四病区：于丽莉一般资料：姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号：00450641主观资料：1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。
2.患者近期大、小便正常，无酗酒史。
3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。
客观资料：1.体格检查：T 36.5℃P 73次/分R 16次/分BP 100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。
2.辅助检查：血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L病程记录：2012-11-01 02:30患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。
2012-11-01 06:00 输血记录患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。
2012-11-02 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。
2012-11-03 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。
2012-11-03 17:00患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml，予生命体征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;予输红细胞2u纠正治疗，继观患者出血情况。
药历上消化道出血
阿司匹林100mg qd，其他入院前治疗药物不详。
家族史：
否认家族性遗传病史。已婚已育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。
伴发疾病与用药情况：
高血压病2级（极高危组）入院后未用药；
3、补液患者出血后会引起血容量不足和营养不良，入院后又禁食，故需要补充能量、体液、电解质、维生素、氨基酸，扩容的同时给予营养支持。待病情稳定后，确认患者的出血情况已经停止的时候，可给予无渣流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。
初始药物治疗监护计划：
1.药效：
观察患者是否再出现黑便、呕血等消化道症状。监测患者血压、心率、血常规、凝血功能、肾功能、电解质，记24小时尿量，以明确患者是否存在活动性出血，根据病情变化及药物疗效调整用药。
患者情况：
患者目前禁食中，一般状况可，无恶心呕吐，无黑便便血，无腹痛，心电监测示血压87/56mmHg，心率75次/分，血氧饱和度98%,呼吸13次/分。昨日尿量1400ml。
相关检查：
尿常规未见异常；
胃镜：十二指肠球部溃疡（A2），小弯侧见一1.0*1.2cm深溃疡，球腔畸形，幽门松弛，慢性浅表-萎缩性胃窦炎伴糜烂，长期服用拜阿司匹林，未行活检。
治疗用药及分析：
用药：停用：凝血酶冻干粉、白眉蛇毒血凝酶、复方氨基酸注射液(18AA-II)。减少补液量。加用：铝碳酸镁片1g嚼服tid，蔗糖铁注射液100mgst静滴，叶酸片5mgtid口服。
分析：患者无黑便、便血，无腹痛不适，目前病情稳定，无再出血，所以给予停用止血药凝血酶冻干粉及白眉蛇毒血凝酶。给予患者流质饮食，同时减少补液量，停用复方氨基酸注射液(18AA-II)。食物可促进胃酸分泌，进而影响溃疡的愈合，给予加用铝碳酸镁片抗酸，保护胃黏膜。患者检查结果提示：铁3.9umol/l；叶酸1.4ng/mL，均低于正常值，给予蔗糖铁注射液、叶酸片补充。
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姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室：[科室] 住院号：[住院号] 床号：[床位]
入 院 记 录
姓名： [姓名] 籍贯： [籍贯]
性别： [性别] 年龄：
[年龄] 民族： 苗族 病史陈述者： 患者本人 职业： [职业] 婚姻状况：
可靠程度: 可靠
住址:
[住址]
入院日期：
[住院日期]
记录日期：
2011-02-23 14:26
主 诉： 恶心、欲呕伴黑便7天
现病史： 7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
既往史：既往有胃溃疡病史2年，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。
否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。
月经及婚育史：月经 规律 14 3-5
28-30天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。
岁结婚， 育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。
家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体 格 检 查
体温T
℃，脉搏P
次/分，呼吸R
次/分，血压BP / mmHg
一般情况：发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。
皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。
全身浅表淋巴结： 未扪及。
头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d ≈3mm ，对光反射 灵敏，咽部 无充血，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。
姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室：[科室] 住院号：[住院号] 床号：[床位]
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸部：胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
直肠、肛门、外生殖器：未查。
脊柱、四肢：无畸形，活动自如。
神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。
专科情况
左上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张。
大便呈黑色、质软。
辅助检查
暂缺。
最后诊断：入院诊断:
上消化道出血
医师签名：
医师签名：
日期：年月日。