AECOPD诊治策略及最新进展
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017(更新版)
慢阻肺急性加重，最新版专家共识怎么说AECOPD概述：AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。
临床上AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。
通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。
AECOPD的诱因：AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
目前认为AECO PD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。
诊断：目前2017年GOLD来预测AECOPD鉴别诊断：实验室检查：AECOPD以判断AECOPD通常AECOPD;③重度：患AECOPDAECOPD(1)无呼吸衰竭：呼吸频率20-30次/min;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%浓度吸氧而改善;无PaCO2升高。
为AECOPDⅠ级。
(2)急性呼吸衰竭-无生命危险：呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%-30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或升高至50-60mmHg。
为AECOPDⅡ级，适合普通病房治疗。
(3)急性呼吸衰竭-有生命危险：呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)为AECOPDⅢ级，需要入住ICU治疗(表2)。
最新AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性发作诊治新进展汇总
A E C O P D慢性阻塞性肺疾病急性发作诊治新进展AECOPD诊治新进展（上）解放军第306医院呼吸病中心王萍写在课前的话COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。
通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。
一、AECOPD的定义COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
二、AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。
AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。
为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。
三、AECOPD的诊断和分型（一）AECOPD的诊断标准1. 呼吸困难加重；2. 脓性痰增加；3. 痰量增加。
迄今为止没有一个公认的标准。
（二）AECOPD的分型1. Ⅰ：具备上述三个症状；2. Ⅱ：具备上述两个症状；3. Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。
有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。
不同分型可采用的抗生素治疗：Ⅰ类患者Ⅱ类患者Ⅲ类患者同时具有气促加重，具有2项表现仅具有1项表现LTB4 ++ +IL-8 ++ +PMN弹力酶+++ +不用抗生素病情恢复未证明是（三）AECOPD的全身症状AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。
最新！《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》发布，20条干货总结在这里！
最新！《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》发布，20条干货总结在这里！慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因，AECOPD 早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。
本文将根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》归纳整理AECOPD 最新临床诊疗策略。
1. AECOPD 的定义及诊断2023 版 GOLD 提出 AECOPD 新定义：AECOPD 是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。
目前 AECOPD 的诊断主要依赖于临床表现，即呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。
2. AECOPD 的严重性评估1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）为28%~35%］而改善；PaCO2无增加。
2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%~30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至 50~60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。
3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40% 而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60mmHg 或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。
《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用
急性胃黏膜病变、双肺喘呜音显著或呈“寂静肺”、血 气分析呈明显酸血症（重度呼吸性酸中毒或呼吸性 酸中毒合并代谢性酸中毒）、有其他机械通气或入住 ＩＣＵ指证等应当给予静脉注射激素。如甲强龙
４０
ｍｇ．１次／ｄ或２次／ｄ．哮鸣音明显且持续还可加量。 阎锡新教授：临床上许多患者在ＡＥＣ（）ＰＤ住
国际呼吸杂志２０１３年４月第３３卷第８期Ｉｎｔ Ｊ
Ｒｅｓｐｉｒ，Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．８
．诊疗方案． 《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会
——糖皮质激素在ＡＥＣＯＰＤ治疗中的应用
慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治专家组 编者按：本刊２０１３年３月发表了“《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会”，就ＡＥＣＯＰＤ诊疗
版（二（）Ｉ．Ｄ Ｃ（）ＰＤ全球策略明确建议ＡＥＣＯＰＤ优先
选择ＬＩ服泼尼松片３０～４０ ｍｇ／ｄ，１０～１４ ｄ，也提出 部分患者可以雾化吸入替代口服激素。这个建议是 基于几项研究。多数研究比较了口服泼尼松３０～
４０ ８
ｍｇ／ｄ，个别６０ ｍｇ／ｄ与布地奈德雾化液６～ ｍｇ／ｄ分次吸入疗效差异。虽然病例数有限，但基
３Hale Waihona Puke ＡＥＣＯＰＤ激素治疗策略 阎锡新教授：虽然近期有几篇文献涉及这个问
题，但是相对于稳定期ＣＯＰＤ治疗，ＡＥＣＯＰＤ相关 ＲＣ＇Ｉ、水平激素应用研究证据太少，而且病例数量不 多，有些研究设计并不完善。国际指南缺乏针对不 同临床类型ＡＥＣＯＰＤ治疗建议。加之我国绝大多 数ＡＥＣ｛）ＰＩ）患者在县市级或以下医院就诊，患者 多处于社会底层，就医环境令人堪忧。个别私立医 疗机构将廉价激素（如地塞米松）混入普通平喘药 中，制成“合剂”非法销售。不明真相患者有时长期 服用这些药物，直到严重激素不良反应出现才到大 医院救治。此时除了诸如高血糖、高血压、骨质疏松 及库兴氏综合征外．常有继发感染（如曲霉菌性肺 炎）、激素依赖等严重问题。因此，请大家结合国内 外诊疗策略．结合国情提出尽可能详细且可以操作 的建议，让广大基层医师有章可循，同时又能做到个 体化处理。 蔡柏蔷教授（中国医学科学院北京协和医院呼 吸内科）：我先谈谈给药途径问题。２０１１版与２０１３
慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康复的研究进展
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，对患者的生活质量和 健康状况造成严重影响。在稳定期，患者的病情相对稳定，但仍存在不同程度 的呼吸功能不全和运动受限。肺康复是一种综合性的治疗手段，可以帮助患者 改善呼吸功能、提高运动能力，从而提高生活质量。
然而，许多患者在经过一段时间的肺康复治疗后，往往会出现依从性下降的情 况，这给治疗带来了一定的挑战。本次演示将综述近年来关于稳定期慢性阻塞 性肺疾病患者肺康复依从性的研究进展，以期为未来的研究提供参考和启示。
常规处理措施包括戒烟、加强免疫力、防止感染等。戒烟是预防COPD的重要措 施，加强免疫力可以减少感染的风险，防止感染有助于控制病情。
在COPD急性加重诊治后，患者需要定期随访和观察。医生应患者的症状变化、 药物反应等情况，以便及时调整治疗方案。鼓励患者积极参与自我管理，如合 理饮食、适量运动等，有助于控制病情和改善生活质量。
参考内容
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，对患者的生活质量和 健康状况造成严重影响。肺康复护理作为COPD稳定期的重要治疗手段，近年来 越来越受到。本次演示将就肺康复护理的研究进展进行综述。
无创性通气治疗
无创性通气治疗是COPD稳定期患者肺康复的重要措施之一。通过面罩或鼻罩等 无创方式提供呼吸支持，可以有效改善患者的呼吸功能和血氧饱和度，缓解呼 吸困难。研究表明，长期无创性通气治疗可以降低COPD患者的住院率、改善生 活质量，但其长期效果仍需进一步研究验证。
在COPD急性加重期，患者的症状通常包括呼吸困难、咳嗽和咳痰加重等。体征 上，患者可出现呼吸急促、鼻翼煽动、三凹征等。辅助检查方面，血气分析、 胸片、肺功能等检查结果也可能出现异常。根据这些表现和检查，可以确定 COPD急性加重的诊断。
aecopd处理原则
aecopd处理原则
AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）的处理原则主要包括以下几点：
1.生活调理：戒烟，避免接触过敏原，保持良好的生活环
境。
2.合理用药：根据症状的严重程度，患者可以使用支气管
扩张剂（通常是吸入短效β2受体激动剂或联合使用抗胆碱能药物），以及全身性糖皮质激素和抗菌药物。
3.密切观察：注意观察患者的病情变化，及时发现并处理
任何并发症。
4.合理氧疗：对于有低氧血症的患者，可以给予适当的氧
疗。
5.手术治疗：在某些情况下，例如肺大泡或气胸，可能需
要手术治疗。
6.无创机械通气：对于慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证
的患者，无创机械通气是首选的通气方式，可以改善气体交换，减少呼吸做功和插管，缩短住院天数，提高生存率。
这些处理原则主要是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)
发布时间：2013-02 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。
我国对7个地区20245名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。
世界银行/世界卫生组织的资料表明，到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位。
慢阻肺患者每年约发生0.5～3. 5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。
例如，2006年美国AECOPD住院病死率为4.3%，每人每年平均住院费用高达9545美元。
国内研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。
AECOPD对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。
因此，AECOPD预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。
一、慢阻肺急性加重概述1.AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。
2.AECOPD的病因：引起AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染，AECOPD期间细菌负荷增加，并且感染的新菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性AECOPD相关，也表明细菌感染导致AECOPD的发生。
肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。
但是，约1/3的AECOPD病例急性加重的原因难以确定。
3.AECOPD的治疗目标：AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。
4.AECOPD的治疗：AECOPD期间支气管扩张剂的使用常选择单用短效β2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物。
慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识ppt课件
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AECOPD的定义:
AECOPD是指一种急性起病的过程,其特 征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变 异范围，并需要改变药物治疗方案。
强 心剂。因为强心剂对这些患者缺乏疗效:
①肺血管收缩导致肺血管阻力增加; ②右心室前负荷降低,导致心输出量下降; ③应用强心剂还会增加心律失常的危险; ④应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。
当AECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用,但 需十分小心。
治疗心律失常：纠正诱因，治疗原发病。
14
AECOPD的分级治疗
Ⅰ级: 门诊治疗 Ⅱ级: 住院治疗 Ⅲ级: 入住ICU治疗
15
AECOPD门诊患者的处理
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AECOPD普通病房患者的处 理
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AECOPD ICU患者的处理
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AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防
抗菌药物的应用途径和时间：
药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物 的药代动力学 推荐治疗疗程为5～10d,特殊情况可以适当延长
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AECOPD患者的药物治疗
临床上应用抗菌药物应根据：
✓ 当地细菌耐药情况选择 ✓ 患者病原学检查 ✓ 近期住院史 ✓ 经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 ✓ 病情严重程度(FEV1<30%) ✓ 应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)
诊疗方案通信作者:蔡柏蔷,Email :ca i b q2009@h ot ma i l .co m白春学,Email :bai .chunxue @zs -hos p it al .s h .cn慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEC OP D )诊治中国专家共识(草案)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOP D )诊治专家组慢性阻塞性肺疾病(chro ni c o bst r ucti ve p ul mo nar y di s ease ,C OP D )简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。
我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。
世界银行/世界卫生组织的资料表明,到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位,全球死亡原因的第3位。
慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重,慢阻肺急性加重(AEC OP D )是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。
例如,2006年美国AECOPD 住院病死率为4.3%,每人每年平均住院费用高达9545美元。
国内研究表明,AEC OP D 住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。
AECOP D 对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。
因此,AECOP D 预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。
一、慢阻肺急性加重概述1.AECOP D 的定义:AEC OP D 是指一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常的变异范围,并需要改变药物治疗方案。
2.AECOP D 的病因:引起AECOPD 最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染,AECOP D 期间细菌负荷增加,并且感染的新菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性AECOP D 相关,也表明细菌感染导致AECOPD 的发生。
肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。
慢性阻塞性肺疾病的最新诊疗进展
慢性阻塞性肺疾病的最新诊疗进展慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性呼吸系统疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限。
随着医学研究的不断深入，慢阻肺的诊疗技术也在不断更新和发展。
一、诊断方法的改进过去，慢阻肺的诊断主要依赖于患者的症状、肺功能检查以及胸部X 光等检查手段。
然而，如今的诊断方法更加多样化和精准化。
1、高分辨率 CT 检查高分辨率 CT 能够更清晰地显示肺部的细微结构变化，对于早期慢阻肺的诊断以及评估疾病的严重程度具有重要意义。
它可以帮助医生发现小气道病变、肺气肿的分布范围等，为制定个性化的治疗方案提供更准确的依据。
2、生物标志物检测血液和痰液中的某些生物标志物，如 C 反应蛋白、白细胞介素-6 等，有助于判断炎症的程度和疾病的进展。
此外，呼出气体中的一氧化氮浓度检测也逐渐成为一种辅助诊断方法。
3、综合评估工具除了单纯的肺功能指标，现在更强调使用综合评估工具来全面评估患者的病情。
例如，BODE 指数（包括体重指数、气流阻塞程度、呼吸困难程度和运动能力）能够更准确地预测患者的预后和死亡风险。
二、治疗药物的新进展1、长效支气管扩张剂长效抗胆碱能药物和长效β₂受体激动剂的应用越来越广泛。
这些药物作用时间长，能够更有效地缓解症状，改善患者的生活质量。
而且，新型的长效支气管扩张剂具有更好的安全性和耐受性。
2、吸入糖皮质激素联合治疗对于症状严重、频繁急性加重的患者，吸入糖皮质激素与长效支气管扩张剂的联合治疗方案显示出了较好的疗效。
但需要注意的是，长期使用糖皮质激素可能会带来一些副作用，因此用药需要权衡利弊。
3、磷酸二酯酶-4 抑制剂这类药物可以通过抑制炎症细胞的活性来减轻炎症反应，对于某些特定类型的慢阻肺患者可能具有一定的治疗效果。
4、靶向药物治疗随着对慢阻肺发病机制的深入研究，一些靶向药物正在研发和临床试验阶段。
例如，针对特定炎症通路的药物有望为慢阻肺的治疗带来新的突破。
AECOPD的进展及诊断标准
AECOPD定义的发展过程1987年加拿大学者Anthonisen[3]首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状，即呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰，并伴有下列一项以上次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20%以上。
2004年美国胸科学会（A TS）和欧洲呼吸病学会（ERS）的COPD共识报告将AECOPD 定义为：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变化范围，并需要调整原治疗方案[4]。
也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重，并持续3天以上。
2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）中将AECOPD定义为[5]：COPD 患者自然病程中发生的一个事件，其特征为患者原有的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰症状超出日常的变化范围，呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗。
我国2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[6]。
目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。
AECOPD的分级AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史、合并疾病、症状、体检、动脉血气和其他实验室检查等综合评定。
特别需要了解患者的气促、咳嗽、痰量、痰色和日间活动受限频度和发作时的严重度。
●ATS/ERS2004年的共识报告定为Ⅰ级（轻中度）可在家治疗；Ⅱ级（中/重度），需住院治疗Ⅲ级（重度）出现急性呼吸衰竭，需入住ICU。
●2007年美国胸科学会年会（ATS）上欧美专家达成新的共识，认为AECOPD的分级为：轻度，呼吸症状加重，患者可以通过增加药物来控制；中度，需要全身激素和/或抗生素治疗；重度，急性加重，需住院或急诊治疗。
AECOPD的诊断与治疗
除外其它
三、AECOPD的诱因
最常见诱因是呼吸道感染（78%）,
其他包括吸烟、 空气污染、 吸入过敏原、 外科手术、 停用慢阻肺吸入药物治疗、 气 胸、 胸腔积液、 充血性心力衰竭、 心律不 齐以及肺栓塞等。
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、 痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能
有吸烟嗜好者
咳嗽、咳痰
上楼梯时气促 明显
COPD病因病 生病理
COPD诊断
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
指标。 PaO2<60 mmHg和/或Paco2>50 mmHg, 提
示呼吸衰竭。 PaO2<50mmhg,paco2>70mmHg,pH<7.30,
提示病情危重，需严密监控病情发展或入 住ICU治疗。
(4) 肺功能测定:FEV1<1L 提示肺功能损害极 为严重, 急性加重期患者,常难以满意地进行 肺功能检查。 故急性加重期间不推荐进行 肺功能检查。
(5)心电图和超声心动图(UCG): 对右心室肥 厚、 心律失常及心肌缺血诊断有帮助。
(6) 生 化 检 查: 有 助 于 确 定 引 起AECOPD 的其他因素,
如电解质紊乱 (低钠、 低钾和低氯血症等)、 糖尿病危象 或营养不良 (低白蛋白) 等, 亦可发现合并存在的代谢性酸
慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次 的 急 性 加 重,
AECOPD的进展及诊断标准(标准相关)
AECOPD定义的发展过程1987年加拿大学者Anthonisen[3]首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状，即呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰，并伴有下列一项以上次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20%以上。
2004年美国胸科学会（A TS）和欧洲呼吸病学会（ERS）的COPD共识报告将AECOPD 定义为：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变化范围，并需要调整原治疗方案[4]。
也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重，并持续3天以上。
2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）中将AECOPD定义为[5]：COPD 患者自然病程中发生的一个事件，其特征为患者原有的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰症状超出日常的变化范围，呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗。
我国2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[6]。
目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。
AECOPD的分级AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史、合并疾病、症状、体检、动脉血气和其他实验室检查等综合评定。
特别需要了解患者的气促、咳嗽、痰量、痰色和日间活动受限频度和发作时的严重度。
●ATS/ERS2004年的共识报告定为Ⅰ级（轻中度）可在家治疗；Ⅱ级（中/重度），需住院治疗Ⅲ级（重度）出现急性呼吸衰竭，需入住ICU。
●2007年美国胸科学会年会（ATS）上欧美专家达成新的共识，认为AECOPD的分级为：轻度，呼吸症状加重，患者可以通过增加药物来控制；中度，需要全身激素和/或抗生素治疗；重度，急性加重，需住院或急诊治疗。
AECOPD的治疗方案
AECOPD的治疗方案1.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期住院患者德基础治疗.无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后容易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%).氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留或呼吸性酸中毒.2.抗生素:COPD急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位.当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地地区常见致病菌类及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素.如对初始治疗方案反应欠佳,应及时根据细菌培养及药敏结果调整抗生素.通常COPDI级(轻度)或II级(中度)患者加重时,主要致病菌多为肺炎链球菌,流感噬血杆菌及卡他莫拉菌.属于III级(重度)及IV级(极重度)COPD急性加重期,除以上常见细菌外,尚可有肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌及MRSA.发生铜绿的危险因素包括: 近期住院., 频繁应用抗生素,以往有铜绿分离或寄植的历史等.要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗,具体见表1.抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平,以延长COPD急性加重德间隔时间.长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象,并采用法治真菌感染措施3.支气管舒张剂:短效B2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,.若效果不显著,建议加用抗胆碱药(爱全乐,噻托溴胺).对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.4.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素,激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服强的松30mg-40mg/d,连续7—10天逐渐减量停药.也可以静脉给予甲强龙40mg/d qd ,3-5天后改为口服.延长给药时间不能增加疗效,反而会使不良反应增加.5.机械通气:可通过无创或有创方式给予机械通气,根据病情需要,可首选无创通气.(1)无创通气COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创呼吸机的使用,缩短住院天数,降低患者病死率(2)有创通气:在积极药物和NIPPV治疗后,患者呼吸衰竭能进行性恶化,出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变使宜用有创通气6.其他治疗措施:在出入量和水电解质监测下适当补充液体和电解质:注意维持液体和电解质平衡:注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养:对卧床,红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素,注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激性咳嗽,扣击胸部,体位引流等方法:识别并治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃功能不全等)。
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者疾病进展与死亡的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
糖皮质激素（激素）作为目前AECOPD 治疗中的主要药物之一，其合理选择和应用仍然是许多临床医生十分关注和深感棘手的问题。
临床常用的糖皮质激素目前，糖皮质激素主要分为全身性应用（口服、注射）和局部应用（吸入、外用）两类剂型（表 1）。
pMDI = 压力定量气雾剂；DPI = 粉雾吸人剂；a 布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，重度肝损害患者应用时需密切监测。
全身性糖皮质激素按生物半衰期可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）三类，为 AECOPD 激素治疗的主要药物。
吸入糖皮质激素（ICS）在国内上市的主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德等，而以前三者应用最广。
三者的主要差别在于亲水/亲脂性和糖皮质激素受体亲和力，其中丙酸倍氯米松和糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长，且糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于丙酸倍氯米松；而布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速，亲和力介于丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。
用于 AECOPD 治疗的 ICS 主要为丙酸倍氯米松和布地奈德雾化溶液。
AECOPD 时糖皮质激素应用1. 雾化吸入，口服还是静脉，如何选择？1）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素（口服或静脉给药）可以抑制气道及全身炎症反应，明确缩短康复或住院时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状并抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，是中重度 AECOPD 激素治疗时的主要用药方法。
2）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素时，口服与静脉给药的疗效相当，可根据患者的病情严重程度及胃肠状况，酌情选用。
中国AECOPD诊治状况与对策
㊃述评㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2014.21.001基金项目:本课题受上海市科委医学重大项目资助(12411950100)作者单位:200032复旦大学附属中山医院呼吸科 上海市呼吸病研究所通信作者:白春学,E m a i l :b a i .c h u n x u e @z s -h o s p i t a l .s h .c n 中国A E C O P D 诊治状况与对策肖雄箭 张静 白春学C O PD 是一种常见的可以预防和治疗的疾病,其特点是持续的气流受限;气流受限呈进行性发展,与气道和肺部对有害气体或有害颗粒的过强慢性炎症反应有关[1]㊂C O P D 急性加重(a c u t e e x a c e r b a t i o no fc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e s ,A E C O P D )是指C O P D 的急性加重过程㊂反复的急性加重可导致气道炎症加重㊁肺顺应性降低和肺功能受损㊂急性加重过程中极易发生感染,影响患者生命质量,增加医疗卫生资源的消耗,也是患者住院和死亡的主要原因㊂2011年C O P D 全球创议(G O L D )首次强调了A E C O P D 的重要性,并指出急性加重是评价患者疾病总体严重度的因素之一[1]㊂本文对A E C O P D 的诊断及治疗研究状况进行综述,着重纳入中国资料,以期为中国诊治A E C O P D 提供参考意见㊂1 流行病学C O PD 发病率及病死率较高㊂美国每年约有1600万C O P D 患者,C O P D 在美国致死性疾病中位居第四位[2]㊂而在我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中C O P D 患病率高达8.2%[3];现有统计资料显示,在中国的不同地区,C O P D 的发病率为5.1%~12.8%[4]㊂C O P D 患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重,A E C O P D 是C O P D患者死亡的重要因素,也是C O P D 患者医疗费用居高不下的主要原因㊂国内研究表明,A E C O P D 住院患者均次住院费用高达11598元人民币,给家庭和社会都带来了巨大的经济负担[5]㊂导致A E C O P D 的主要原因有很多种,诸如环境温度的改变㊁吸烟㊁空气污染等均有可能造成A E C O P D 发病㊂李靖等[6]通过观察182例A E C O P D死亡组与好转组患者的一般资料㊁稳定期情况㊁肺功能㊁血常规㊁血气分析㊁C 反应蛋白(C R P )等指标,对影响患者预后的危险因素进行L o gi s t i c 多因素回归分析,发现低外周血淋巴细胞数(O R =2.488,P =0.045)㊁高C R P (O R =3.226,P =0.009)㊁高碳酸血症(O R =2.928,P =0.013)㊁慢性肺源性心脏病(O R =2.510,P =0.045)是影响A E C O P D 患者住院期间死亡的独立危险因素㊂2 目前诊断状况目前国内外对于A E C O P D 尚无统一㊁明确的概念与定义,其特征是呼吸系统症状在短时内恶化,需要改变其日常治疗方案[1]㊂因此,A E C O P D 的诊断很大程度上依靠患者的临床表现,相关的辅助检查有一定帮助㊂患者咳嗽㊁喘息或气短现象明显,痰量增加,呈现脓性或黏液脓性,部分患者伴随出现发热等症状㊂另有患者可有失眠㊁嗜睡㊁抑郁㊁乏力以及精神紊乱等临床症状㊂目前还没有一项确切的生物标志物可应用于A E C O P D 的临床诊断和评估[7]㊂2.1 A E C O P D 危险因素 众所周知,A E C O P D 受气温影响最大,气温骤降是A E C O P D 的重要诱因㊂对于湿度与A E C O P D 的关系,迄今有限的几项研究结果尚不统一,曾运红等[8]研究认为,月平均相对湿度相对于温度和气压,对A E C O P D 的影响最小;刘宏炜等[9]则认为湿度可能与慢性支气管炎急性加重相关性大㊂国外研究认为相对湿度与C O P D 急性加重入院率无显著相关[10]㊂这与其实验设计的不统一以及样本量大小均相关㊂确切的关系有待大样本㊁设计合理以及分层的研究以进一步阐明㊂有研究对上海市区和郊区的3667例A E C O P D 的入院患者进行调查,发现痰细菌学检查阴性的A E C O P D 患者,其发病与可吸入颗粒物浓度呈正相关㊂A E C O P D 的发生与大气中可吸入颗粒物浓度存在一定的相关性,提示除感染因素外,大气污染㊁可吸入颗粒物浓度增高是A E C O P D 的诱因[11]㊂导致A E C O P D 的最关键因素是感染,据现有调查资料显示,有70%的A E C O P D 患者是由感染引发的;其中细菌感染比例占到50%以上;病毒感染比例约为30%,非典型病原体感染比例为5%~10%[3]㊂病毒相对难于分离和检测,治疗效果相对不佳,且人们对其重要性缺乏认识等,在A E C O P D 中的重要性㊃1061㊃国际呼吸杂志2014年11月第34卷第21期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2014,V o l .34,N o .21研究较少[12]㊂目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发A E C O P D,几乎50%A E C O P D患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属㊁呼吸道合胞病毒和流感病毒㊂细菌感染是A E C O P D的一个重要原因,40%~ 60%A E C O P D患者能从痰标本中分离出细菌㊂细菌感染如何促使A E C O P D,有学者提出了阈值假说㊁新致病菌株学说㊁病原体与宿主相互作用假说[13]㊂在病原体方面,根据不同地区㊁A E C O P D的不同严重程度以及所在医疗单位的不同细菌学情况,痰标本分离出的细菌会有所不同㊂研究指出贵阳地区[14]A E C O P D下呼吸道细菌感染以卡他莫拉菌及草绿色链球菌为主,前6种致病菌依次为卡他莫拉菌㊁草绿色链球菌㊁大肠埃希菌㊁产气肠杆菌㊁肺炎克雷伯菌及峰房哈夫尼亚菌;而肺炎链球菌与流感嗜血杆菌不是常见致病菌㊂葛敏等[15]的研究报道在A E C O P D的细菌感染中,以革兰阴性菌为主,前4位依次为铜绿假单孢菌㊁鲍曼不动杆菌㊁肺炎克雷伯菌㊁大肠埃希菌;革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌㊂国内山西[16]的研究数据显示A E C O P D住院患者细菌分布以革兰阴性杆菌为主,包括鲍曼不动杆菌㊁大肠埃希菌㊁肺炎克雷伯杆菌㊁阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌等㊂细菌分布与A E C O P D患者肺功能损害程度有关,随着肺功能损害程度加重,革兰阴性杆菌的分离率增加㊂至于不同细菌在A E C O P D 中引起的气道炎症反应,蒋鑫等[17]的研究发现A E C O P D患者痰中出现细菌感染引起的炎症因子(I L-6,I L-8,T N F-α)水平升高,尤以铜绿假单胞菌㊁流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌引起的炎症为重㊂2.2 A E C O P D临床表现和诊断早在1998年,加拿大学者A n t h o n i s e n提出[18],A E C O P D的诊断需要对患者临床中所表现出的主要症状及次要症状予以综合性考量,其中主要症状主要涉及呼吸困难㊁痰量增多㊁痰呈脓性等;次要症状主要包括最近5d内发生呼吸道感染㊁流涕㊁胸闷㊁喘息加重㊁发热㊁心率及呼吸次数较平时增加20%以上,患者在临床治疗过程中出现至少一项主要症状,同时伴随出现至少一项次要症状,便可以诊断为A E C O P D㊂2004年,美国胸科学会(A T S)及欧洲呼吸病学会(E R S)共同提出了有关A E C O P D的诊断标准: C O P D患者临床症状发生持续性恶化,需要对之前的治疗方案作出调整;患者咳嗽㊁呼吸困难㊁胸闷㊁喘息以及咳痰等症状有2个以上有所加重,并持续3d 以上[19]㊂2007年我国对‘慢性阻塞性肺疾病诊治指南“进行修订,其中有关A E C O P D诊断的标准为:患者临床症状出现持续恶化,有必要对C O P D常规用药进行调整;患者短期内咳嗽㊁咳痰㊁气短和/或喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,或发热等炎症明显加重[20]㊂2011年G O L D首次提出A E C O P D风险评估,采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,强调了急性加重的重要性,即上一年发生2次或以上的急性加重或F E V1%p r e d<50%提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗[21]㊂近年来,非特异性的炎症反应标志物 C反应蛋白(C R P),越来越多的应用于A E C O P D的诊断指导㊂A E C O P D患者血清C R P显著升高,可作为预测C O P D患者急性加重风险的参考指标之一[22-24]㊂2.3 A E C O P D的严重度分级 A T S/E R S2004中将A E C O P D划分为三级:Ⅰ级,轻中度,患者无需住院治疗;Ⅱ级,中/重度,需住院治疗;Ⅲ级,重度,出现急性呼吸衰竭,需重症监护[19]㊂此外,临床研究中常采用以下分级方法界定A E C O P D的严重度:轻度:非中度和重度;中度:需要口服或静脉使用抗生素和/或糖皮质激素;重度:需要住院治疗㊂现有的A E C O P D严重度分级方法强调治疗场所,缺乏对患者基础病情和急性加重状况的综合考量㊂有必要开展研究,探索以患者病情加重之前的用药情况㊁临床症状㊁体检结果㊁动脉血气㊁胸片㊁肺功能等相关的实验室检查结果为依据,对A E C O P D 严重性程度作出综合性评判㊂其中,需要对患者咳嗽㊁气促㊁痰色㊁痰量㊁发作的严重性程度以及活动受限频率等予以格外关注㊂C R P水平与症状的严重程度和气流受限的严重程度均呈正相关,血清C R P 水平可能反映A E C O P D患者疾病的严重程度,比痰检㊁白细胞计数㊁X线胸片等有更好的诊断价值[25]㊂3目前治疗状况A E C O P D的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生,尽可能达到有效控制病情发展㊁促进患者临床症状好转㊁有效避免并发症的发生,尽量降低疾病致死率㊂A E C O P D期间支气管扩张剂的使用常选择单用短效β2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物㊂全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能(F E V1)和低氧血症(P a O2),减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间㊂目前不推荐应用抗病毒药物治疗A E C O P D㊂㊃2061㊃国际呼吸杂志2014年11月第34卷第21期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2014,V o l.34,N o.213.1氧疗对于Ⅱ级及其以上的A E C O P D患者而言,需要住院接受治疗,而氧疗是A E C O P D住院患者的基础治疗,特别是对于未出现明显的并发症的A E C O P D患者㊂氧疗的目的就是维持必要的氧合(P a O2>60mmH g,S a O2>90%),同时不引起呼吸抑制,以免造成严重高碳酸血症㊂给氧浓度最好控制在24%~28%,氧流量为1~2L/m i n㊂需要注意的是,在采取氧疗措施30m i n后需要对患者的动脉血气进行检查,对氧合指标进行评价,确保患者没有出现二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒㊂面罩给氧与鼻导管相比,可以提供更准确的氧浓度,但患者的耐受性较差,也可能会带来二氧化碳潴留㊂在一项120例A E C O P D患者为研究对象的研究中,对比了不同氧流量对于A E C O P D患者的治疗效果,结果发现,用氧流量为7L/m i n进行雾化吸入给患者在心率㊁血压方面带来的负面影响要高于3L/m i n和5L/m i n的流量[26]㊂3.2抗生素治疗根据现有研究结果可知,C O P D 患者经常伴随有诸如流感嗜血杆菌㊁肺炎链球菌㊁铜绿假单胞菌等细菌定植,在一定的条件下,如内环境紊乱㊁免疫功能低下,将会导致A E C O P D[27-28]㊂A E C O P D的感染病原体可能是病毒或细菌,抗病毒药物在A E C O P D中的应用仍然存在争议,因为由病毒感染所致A E C O P D对抗菌药物治疗并无疗效[29]㊂因此,探讨较多的还是在抗细菌方面,目前全球策略推荐A E C O P D患者接受抗菌药物治疗的指征:①A E C O P D时同时出现呼吸困难加重㊁痰量增加和痰液变脓这3种主要症状;②患者仅出现以上3种症状中的2种,但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重需要有创或无创机械通气㊂如果3种主要临床表现中只出现2种,并且无痰液变脓或只有1种临床表现加重的A E C O P D,一般不建议应用抗菌药物㊂至于抗菌药物应用的时机,目前临床上还是依靠患者的症状㊁血白细胞数㊁X线胸片及胸部C T等综合判别㊂关于炎性指标降钙素原(P C T)与A E C O P D患者抗菌素应用的研究较多,且得出的结论基本一致,A E C O P D患者入院之初进行P C T水平检测以指导抗生素使用,能够降低抗生素使用率,减少用于抗生素使用的费用和总的住院费用[30]㊂而在抗菌药物的选择上,国内一项研究显示莫西沙星治疗A E C O P D的临床有效率及细菌清除率均优于左氧氟沙星,且不良反应较少[31]㊂对于门诊A E C O P D患者,莫西沙星片的临床治愈率也明显的高于头孢克肟片,且能够减少A E C O P D发作的频率,这与国外一项1132例的大样本研究结果是一致的[32-33]㊂随着近年来重症医学专业的发展,更好有效的利用有限的医疗资源,危重症患者趋于集中统一管理,加之强力㊁广谱抗菌素的应用,重症A E C O P D的患者致病菌会有所变化,随之带来的细菌耐药性的问题,这类患者的抗菌素的应用已经成为当前呼吸专业以及重症医学专业的研究热点㊂3.3支气管舒张剂 A E C O P D患者存在不均匀的严重支气管痉挛,从而导致肺部过度充气㊁呼吸功增加㊁呼吸肌疲劳以及通气/血流比值失调从而导致低氧血症㊂缓解气道痉挛㊁减轻气道阻力是支气管扩张剂治疗A E C O P D的主要方法㊂虽然静脉注射β2受体激动剂也可具有很强的支气管舒张作用,但是也有心血管不良反应,难以推荐到临床应用,所以目前推荐尽早吸入短效β2受体激动剂[34-35]㊂如果症状缓解不明显,或者是重度急性加重时,应联合应用吸入性抗胆碱能药物,如异丙托溴胺㊂另外,在C O P D稳定期吸入性使用新抗胆碱能药物 噻托溴胺以及新的长效β2受体激动剂 沙美特罗均可以减少急性加重的频率,延长缓解期[36]㊂3.4糖皮质激素研究显示各种程度的A E C O P D 激素治疗均能获益,但是要注意给药途径和疗程㊂轻㊁中度患者首选口服给药,剂量为泼尼松片30~ 40m g/d,疗程最长10~14d;重症患者,特别是需要入住I C U救治患者,建议静脉给药,如甲强龙40m g,1~2次/d,亦可联合吸入激素,如布地奈德雾化液2m g+沙丁胺醇雾化液2.5~5.0m g+异丙托溴胺1m g,3~4次/d;轻㊁中度患者可使用雾化吸入布地奈德替代口服激素,以减少患者不良反应的发生,有研究表明6~8m g/d雾化吸入布地奈德与全身应用泼尼松龙30~40m g/d疗效相当,或者在重症患者喘息好转后应用雾化吸入布地奈德;出院前,或当病情接近稳定期,可以接受定量吸入剂治疗时切换为长效吸入激素联合支气管扩张剂[37]㊂3.5机械通气中国在90年代以前主要用有创机械通气辅助治疗A E C O P D,并研究不同的气管插管方法,证明经鼻盲探气管插管术为适宜可行方法[38-39]㊂其后逐渐采用无创正压通气(N I P P V)为主的机械通气策略[40-41],研究证明N I P P V可降低P a C O2㊁减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用㊁缩短住院天数㊁降低患者病死率㊂如果经积极药物和N I P P V治疗后,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的呼吸性酸中毒和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗;一旦病情好转后,及时采用N I P P V进行序贯治疗㊂国内多项临床研㊃3061㊃国际呼吸杂志2014年11月第34卷第21期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2014,V o l.34,N o.21究均证明了有创-无创序贯机械通气对于A E C O P D的良好疗效[42-43]㊂除上面所介绍的几种常见治疗措施之外, A E C O P D的辅助治疗还包括:根据患者实际情况,在进行出入量及水电解质监测的前提下补充电解质及液体,确保患者体内电解质维持在一个平衡状态;适当补充营养,如果患者无法进食,应通过胃肠进行营养素补充;如果患者出现红细胞显著增加症状,不管患者有无血栓栓塞史,都应考虑采取肝素或低分子肝素治疗方案㊂4预防目前对于A E C O P D的研究主要集中在发病机制㊁诊断以及治疗方面㊂但是,由于每次急性加重均对患者的身体机能产生不同程度的长期影响,部分呈进行性恶化并造成不可逆性损伤㊂因此,将来对于A E C O P D的研究可能会更多的趋于预防㊂现有资料提示,能够有效预防A E C O P D的发展及其发作频率的有关措施包括戒烟㊁接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗,正确运用吸入技术,在特定患者群应用磷酸二酯酶-4抑制剂,尽早进行肺康复[44]㊂未来将开展更多大规模研究,探讨戒烟㊁疫苗㊁锻炼等与A E C O P D的关联性,并且可能在此基础上制定预防A E C O P D的系统性方案㊂除此之外,稳定期的规范化管理也是预防急性加重不可缺少的重要组成部分㊂尽管,已有国际和国内C O P D的治疗指南,但是医师和患者对指南的依从性不到30%㊂随着信息技术㊁无线传感技术和移动终端技术的进步,物联网医学将促进C O P D的稳定期管理,并及早发现急性加重,复旦大学附属中山医院呼吸科白春学教授带领的团队已在该方面开展了有益的尝试㊂白春学教授指出,通过手机云加端物联网技术,有望降低A E C O P D的频率和严重度,大大降低门诊㊁急诊就诊以及住院次数和相关医疗费用,并将A E C O P D 病发后到医院 的被动治疗模式改为 及早预警和及早主动治疗 的现代医学模式[45-46]㊂参考文献[1] N a t i o n a l I n s t i t u t eo fH e a l t h,N a t i o n a lH e a r tL u n g a n dB l o o dI n s t i t u t e.G l o b a l I n i t i a t i v e f o r C h r o n i cO b s t r u c t i v e P u l m o n a r yD i s e a s e.G l o b a l s t r a t e g y f o r t h eD i a g n 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慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊治要点
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊治要点慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限。
当慢阻肺患者出现短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现时，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。
AECOPD 可导致肺功能急剧恶化，严重影响患者的生活质量，增加住院率和病死率。
因此，及时准确地诊治 AECOPD 至关重要。
一、AECOPD 的诱因AECOPD 的诱因多种多样，常见的有感染、空气污染、过敏原暴露、外科手术、不适当停用支气管舒张剂或糖皮质激素等。
其中，呼吸道感染是最常见的诱因，包括病毒感染、细菌感染以及非典型病原体感染。
此外，患者自身的基础疾病控制不佳、营养不良、吸烟、过度劳累等也可能诱发 AECOPD。
二、AECOPD 的临床表现AECOPD 的主要临床表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多且性状改变（如由白色黏液痰变为脓性痰），部分患者还可能出现发热、喘息、胸闷等症状。
严重的AECOPD 患者可出现呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭等并发症，表现为意识障碍、发绀、下肢水肿等。
三、AECOPD 的诊断诊断 AECOPD 主要依据患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查。
详细询问患者的病史，包括近期呼吸道症状的变化、是否有感染诱因等。
进行体格检查时，重点关注患者的呼吸频率、节律、深度，有无肺部啰音、哮鸣音，以及有无发绀、下肢水肿等。
实验室检查方面，血常规可提示有无感染及感染的类型。
C 反应蛋白、降钙素原等炎症指标有助于判断炎症的严重程度。
动脉血气分析对于评估患者的呼吸功能和酸碱平衡状态非常重要，有助于判断是否存在呼吸衰竭。
胸部影像学检查如 X 线或 CT 有助于排除其他肺部疾病，但对于AECOPD 的诊断并非必需。
四、AECOPD 的治疗（一）支气管舒张剂支气管舒张剂是治疗 AECOPD 的基础药物。
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AECOPD诊治策略及最新进展四川大学华西医院呼吸内科冯玉麟新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流调结果显示,我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%,而反复出现的COPD急性发作(AECOPD)对肺功能损害严重。
正确认识AECOPD,尽量减少急性发作次数,延长急性发作的间隔时间,对于COPD发病率高的我国来说具有重要意义。
一、COPD流行病学
1997年WHO统计数据显示,COPD居慢性非传染性疾病第2位,全球范围内约有6亿人罹患此病,每年造成300万例患者死亡。
据文献报告,中国城市COPD死亡率居第4位(13.89%),农村居第1位(20.04%),全国C0PD患者多达4000万例,每年因此死亡者100万例。
二、AECOPD及其频繁发作的危害
(一)COPD分级
COPD严重度分为4级(表1),需根据患者临床症状、肺功能异常程度、是否存在合并症等评定,其中反映气流受限程度的1秒钟用力呼气量(FEVl)下降具有重要参考意义。
(二)AECOPD定义
不同学者对AECOPD有不同定义。
中国2007年 COPD诊治指南将AEC0PD定义为:患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短和或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。
2000年欧美共识会议提出了AECOPD常用的可操作定义:与稳定期相比,患者病情持续恶化,超过日间正常变化,即有COPD基础的患者为急性起病,需要调整常规用药。
目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。
(三)AECOPD频繁发作的危害
1.严重损害肺功能
COPD患者肺功能损害呈进行性,主要表现为FEVl逐年下降,而病情反复急性发作加速了FEVl 的下降速度。
Donaldson等对109例COPD患者FEVl的变化进行了连续4年的追踪观察。
结果显示,每年急性发作次数>2次,即频繁发作组患者的FEVl年均下降率为4.22%,显著高于年急性发作次数≤2次的非频繁发作组(3.59%)。
另一项回顾性研究观察了1001例COPD患者,结果显示FEVl下降速度越快,患者每年急性发作≥2次的风险越高。
可见,AECOPD频繁发作使FEVl的下降速度加快,FEVl受损严重又是引起急性加重的独立危险因素,二者形成恶性循环,严重影响COPD患者的预后。
2.增加临床治疗失败率
治疗失败是指在治疗后4个星期内又出现持续的呼吸道症状,需更换抗生素或再入院治疗。
Dewan等的研究表明,24个月内COPD 急性发作2次时,有24%的患者至少发生1次治疗失败;24个月内急性发作>4次时, 100%的患者会发生1次治疗失败,可见AECOPD频发可显著增加临床治疗失败率。
3.对患者的影响
一项大型调查研究显示,咳嗽加剧、呼吸困难加重、疲乏加重、痰量增多等对患者有明显影响,其发生率分别为42%、37%、37%、35%。
在对AECOPD患者抗生素治疗的期望值调查中,患者对药物可迅速缓解症状、延长发作间隔时间的期望值最大,副作用少也是患者较为关注的部分。
三、AECOPD病原学及细菌负荷在发病中的作用
(一)AECOPD病原学
导致AECOPD 的原因复杂 ,其中环境因素的变化如气温低和空气污染等均可导致其发作,但越来越多的证据表明,感染是AECOPD的最主要原因,约占80%,主要包括细菌、病毒及非典型病原体,其中细菌感染占40%~50%,病毒占30%~40%,非典型病原体占5%~10%。
AECOPD病原体因病情严重程度不同而有差异。
Monsó等的研究表明,轻度AECOPD病原体中,流感嗜血杆菌占59%,肺炎球菌为17%,卡他莫拉菌占12%。
Fagon的研究表明,重度AECOPD病原体中,副流感嗜血杆菌占25%,肺炎链球菌占16%,流感嗜血杆菌占14%,并可能合并铜绿假单胞菌。
(二)、AECOPD的细菌负荷“阈值理论”
2002年Miravitlles提出了COPD急性细菌感染的“阈值理论”。
他认为,出现急性发作临床症状的前提是,呼吸道内的细菌负荷必须达到某最小阈值才会引起呼吸道感染和急性发作的临床症状。
不同患者的阈值大小也不同,甚至同一患者受不同内、外因素的影响,其阈值也会随之波动(表2)。
已有资料表明,COPD患者下呼吸道常有细菌定植,如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等,这些即成为稳定期气道内的细菌负荷。
定植在气道内或外侵的细菌在条件适宜时繁殖,当数量达到阈值时即可引起再次急性发作。
四、指南对AECOPD的治疗推荐
(一)GOLD–COPD治疗目标
COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标,AECOPD治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。
(二)AECOPD疗效评价
AECOPD抗菌治疗不仅要考虑短期目标,还应关注患者的长期预后。
短期目标包括:治愈或改善症状,恢复肺功能,减少或清除细菌负荷以及减轻支气管炎症反应。
长期目标包括:延长急性发作的间隔时间,延缓COPD 进展,改善生活质量和减轻社会经济负担等。
(三)AECOPD治疗新策略
COPD治疗的重点是预防再发,而不仅仅是治疗急性期症状。
鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用,抗菌治疗已成为治疗AECOPD 的重要措施。
AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则:①早期诊断,并给予正确的抗菌药物治疗,延缓疾病进展,降低死亡率;②抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。
1.关注患者长期预后:减少AECOPD,延长两次发作间期,延缓病情进展,改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。
2.关注患者短期疗效:迅速改善患者症状,改善肺功能,减少细菌负荷,减轻支气管炎症反应程度,加快AECOPD恢复速度,缩短恢复时间。
五、AECOPD治疗的临床研究
(一)MOSAIC研究
MOSAIC研究比较了口服莫西沙星(400 mg,qd,疗程5天)治疗慢性支气管炎急性加重患者是否比标准治疗方案(阿莫西林500 mg,tid,或克拉霉素500 mg,bid,或头孢呋辛酯250 mg,bid,疗程均为7天)疗效更佳。
结果显示,莫西沙星组患者的临床治愈率明显高于标准治疗组;莫西沙星组患者至下次出现急性加重的间隔期为132.8天,明显长于标准治疗组的118.0天(P=0.03)。
MOSAIC研究结果显示,与标准治疗方案相比,莫西沙星组可能对气道内细菌的杀灭程度更彻底,因此才获得了更长的缓解期。
该结果提示,在AECOPD的治疗中不但要考虑短期疗效,更要关注长期疗效。
从细菌阈值理论的角度来看,选择能覆盖引起AECOPD主要病原体的抗菌药物更可有效降低气道内的细菌负荷,从而减少COPD的急性发作次数和改善患者预后。
(二)PULSE研究
新近刚刚结束的PULSE研究,旨在探讨COPD缓解期预防性使用莫西沙星间歇脉冲疗法是否可减少AECOPD却不引起耐药。
该研究纳入1132例稳定期COPD患者,随机接受莫西沙星口服400 mg,qd,或口服安慰剂,qd, 疗程均为 5 天,每8周重复1次,共6次。
对于慢性支气管炎急性发作患者,两组均接受标准治疗(非喹诺酮类抗生素)。
结果显示,莫西沙星组AECOPD发作次数为0次者占56.4%,安慰剂组为50.8%;莫西沙星组发作3次或以上者为7.7%,安慰剂组为8.8%。
主要疗效普通优势比分析显示,莫西沙星组比安慰剂组临床疗效更好(OR:0.75,95%CI:0.565~0.994,P=0.046)。
亚组分析表明,莫西沙星对于有脓性或黏液脓性痰患者具有更好的疗效(OR:0.546,95%CI:0.355~0.839,P=0.006), 这也证明了黏液脓性或脓性痰患者更能从该治疗中获益。
微生物学分析表明,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、副流感嗜血杆菌等对莫西沙星均无耐药征象。
而且,莫西沙星组也显示出良好的安全性。
该研究结果证明,莫西沙星间歇脉冲疗法可减少AECOPD急性再发危险25%,且不会引起耐药。
表1 COPD严重度肺功能分级(吸入支气管舒张剂后)
级别特征
Ⅰ级(轻度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比≥80%
Ⅱ级(中度) FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占预计值百分比<80%
Ⅲ级(重度) FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占预计值百分比<50%
Ⅳ级(极重度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占预计值
百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭
注:FVC为最大肺活量
表2 影响COPD急性发作细菌阈值水平的因素
内在因素外在因素
肺功能受损细菌种类
重度吸烟干燥低温环境
气道高反应性空气污染
气道黏液高分泌稳定期和急性发作期处理不当
防御机制受损
高龄
合并疾病。