自发性气胸的诊断和治疗

自发性气胸的诊断和治疗
诱发气胸的因素多为剧烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动或用力大便等。

据统计
约50%～60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。

原发性自发性气胸又称特发性气胸，常由于肺尖部脏层胸膜下细小气肿疱(bleb)或肺大疱(bulla)破裂所致。

引起bleb的原因不清，它可能与肺泡先天性发育缺陷、细支气管炎、通气
失调、吸烟有关。

本类病例往往瘦高，有研究表明，其比正常者高5cm，体重轻11kg。

当人
体高度增加时，从肺底到肺尖胸腔内压力梯度大，因此在肺尖的肺泡扩张度大，产生bleb。

也可能有遗传因素，HLA单倍型A2β40即是一发病的危险因子。

二、临床表现
胸痛和呼吸困难是主要症状，约占64%。

症状轻重取决于气体进入胸腔的速度、肺被压缩的
程度、并发症、肺部的基础病等。

胸痛常是急性发作，局限于气胸侧。

呼吸困难常继发于胸
痛之后。

呼吸困难的严重程度不一定与气胸量成正比，但与肺的代偿功能有关。

张力性气胸时，呼吸困难极为严重，并有呼吸循环衰竭的表现。

少量气胸时，体征可阴性。

气胸达30%以上，患侧胸廓膨隆，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，
触诊语颤消失，叩诊呈鼓音或过清音，心脏向健侧移位。

右侧气胸时干浊音界下移。

听诊呼
吸音减弱或消失。

大量气胸时，气管向对侧移位。

三、诊断
1.根据临床表现往往可提示气胸的存在胸部X线检查是诊断气胸的可靠办法。

气胸的典型 X
线表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织与胸腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。

2.当病情危急，或条件不允许进行X线检查时，必要时可以用空针行诊断性穿刺，如抽到空
气即可确诊。

四、治疗
治疗的目的有两个：①排除胸腔内的气体；②减少复发的可能。

治疗原则包括卧床休息、
抽气、防止复发及预防并发症等。

(一)卧床休息
闭合性气胸肺被压缩在25%以下，患者常无症状，或轻微，不需抽气，卧床休息即可。

尽量
少说话，使肺活动减少，有利于气体吸收，单纯休息，每日可吸收胸腔内气体容积的 1.25%。

(二)高能浓度氧疗
在气胸时，吸高浓度氧可使气胸患者的气体吸收率提高4.2%。

其机制是提高血氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮氧分压差，促使胸腔内的氮气自血液传递(氮一氧交换)加快肺复张。

(三)排气疗法
1 .胸膜腔穿刺术抽气适用于闭合性气胸，其他气胸的现场抢救和诊断。

方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2肋间或腋下区第4、第5、第6肋间，于皮肤消毒后直接刺入胸膜腔，随后
连接于50ml或100ml注射器或人工气胸机辅助抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。

每次抽气800～1000ml，或使胸膜腔内压在－2～4cmH2O为宜，隔日1次。

有些患者抽气量
已达1000ml，但无任何不适主诉，可继续谨慎抽气，当抽气达4000ml，且没有任何抵抗感，
应考虑肺未扩张，此时应选择其他治疗方法。

常见并发症有抽气不慎时可刺破肺泡或肺大疱
而加重气胸。

本法简便，无需特殊设备和仪器。

2.胸腔闭式引流术当肺压缩在50%以上，或胸腔穿刺抽气失败后，可采用本方法。

(1)定位：通常在患侧锁骨中线第2肋间插入引流管，局限性气胸或胸膜粘连者，应在X线透视下定位后插管。

选择质软、刺激性小、外径细、内径大的硅胶管作为引流管，用套管针插
入胸膜腔，拔除针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流
管插入胸膜腔。

(2)引流类型：
1)水封瓶正压引流法：将引流瓶连接窗旁的单瓶水封正压连续排气装置，即水封瓶内的玻璃
管一端置入水下面1～2em，患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压1～2cmH2O，
就有气体排出。

本法适用于各类型气胸，尤其是张力性气胸。

本方法平均4天(3～6天)可取
得成功。

2)持续负压引流法：本法使肺组织复张所需的时间短，开放性气胸及肺气肿并发气胸者效果
较好。

压力以调节管插入水中的深度表示，初为5cmH2O，以后可用8～12cmH2O。

过早、
过大的负压，会使破裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。

待肺完全张开后，水封瓶内的液
面波动消失，肺呼吸音恢复，可再夹闭管24小时，摄呼气相胸片，证实气胸已经消失再拔管。

治疗中，若引流管显示水封瓶液面波动突然消失，患者气促加重，并出现皮下气肿，提
示导管阻塞，需重新换管。

3.胸膜粘连术50%的患者经上述治疗后可复发，为减少复发，在肋间插管引流至肺复张时，
可用硬化剂使胸膜粘连，硬化剂包括米帕林、滑石粉、自身血液、四环素、硝酸银等。

滑石
粉为使用最早、疗效肯定的传统治疗方法。

目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最佳。

笔者
曾用纤维支气管镜代胸腔镜直视下撒滑石粉治疗顽固性气胸，取得很好的疗效。

一般在胸膜
上喷2～4g可致胸膜固定。

其并发症很少，常见有胸痛和发热，胸痛较为剧烈，为滑石粉刺
激胸膜所致，大多在2～4天消失。

4.剖胸手术手术适应证：①经肋间插管引流5天仍持续有漏气；②反复发作的自发性气胸。

参考文献
[1] 颜杰,36例自发性气胸诊断与治疗分析期刊临床肺科杂志.2005年第03期.
[2] 赵东,李金永,自发性气胸40例诊断与治疗分析中华医学会中国医师进修杂志.2007年第
z2期.
[3] 郑得松,自发性气胸40例诊断与治疗分析期刊医学信息(下旬刊) 2009年第12期.。