深圳公明台兴医院出院记录
深圳台兴男科医院出院报销清单
深圳台兴男科医院出院报销清单
出院要准备好各种清单，准备报销！
工会报销：
1.凭着住院发票，去住院收费处打印住院费用清单；
2.在主治医生那里开具出院小结；
3.在主治医生那里开具疾病证明书；
4.保留住院发票；
5.在龙岩市总工会网站医疗互助专栏下载《龙岩市在职在岗职工医疗互助
活动补助金申请审批表》，打印两份，简单填写些自己已知的信息，然后
请单位工会主席签字，并盖工会的章。
（填写些简单信息即可，如果漏填
的，可以到工会报销时，由工会工作人员指导补充即可）；
6.对于有外伤，且没有第三方赔付的，还需要自己写一张证明，由单位盖
章！（即不是工伤，没有工伤保险的情况）
商业保险报销：
早报案、早立案。
除了上述材料外，还需要门诊发票，及凭门诊发票去开具费用清单！。
医院出院记录内容及说明(标准版)
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
深圳公明台兴男科医院健 康 体 检 表
深圳公明台兴男科医院健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明生活方式1．体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
2．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
3．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
4．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
出院记录书写要求及格式
出院记录书写要求及格式-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1出院记录书写要求及格式一、出院记录书写要求(一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
(二)出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。
(三)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。
2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。
3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。
各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。
4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。
(四)书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。
二、出院记录的格式出院记录姓名：人院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数:入院情况:入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱:医师签名：三、出院记录示例出院记录姓名:李××入院日期:2017-11-23 8:55性别:女出院日期:2017-11-28 10:00年龄:45岁住院天数:5天入院情况:发现甲状腺结节5年。
℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。
颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约ⅹ大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。
甲状腺彩超。
出院记录及出院指导
若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊
出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅
做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化的饮食，促进病人的康复
急性胰腺炎出院指导
注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴食
01
进食后不宜做剧烈运动
02
保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不全者
03
如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停止，请及时就诊
04
肠梗阻患者出院指导
出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。
肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此，不必限制饮食。
在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。
平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动。
肠道造瘘口患者出院指导
谢谢！
包括出院带药及出院指导
出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及服用疗程
出院指导应包含本次住院主病的饮食、生活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具体时间、带引流管的注意事项、是否建议择期再住院手术或二次手术等等
涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊
3
2
1
4
出院医嘱
饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。
深圳台兴男科医院临床路径表单
深圳台兴男科医院:临床路径表单患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天喉癌临床路径表单适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4[李3] 0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣[李11] 带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 6 天输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
深圳台兴男科医院内感染统计表
深圳台兴男科医院内感染统计表1月份全院住院病人数363人。
发生医院内感染病例：5例。
月医院感染率为1.5％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年2月3日13年2月医院内感染统计表2月份全院住院病人数305人。
发生医院内感染病例：2例。
月医院感染率为0.7％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年3 月2 日3月份全院住院病人数378人。
发生医院内感染病例：11例。
月医院感染率为2.9％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年4月2日4月份全院住院病人数385人。
发生医院内感染病例：3例。
月医院感染率为0.8％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年5 月5日5月份全院住院病人数310人。
发生医院内感染病例：8例。
月医院感染率为2.3％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年6月2日13年6月医院内感染统计表6月份全院住院病人数352人。
发生医院内感染病例：4例。
月医院感染率为1.1％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年7 月1 日7月份全院住院病人数326人。
发生医院内感染病例：5例。
月医院感染率为1.5％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年8月3日8月份全院住院病人数276人。
发生医院内感染病例：1例。
月医院感染率为4.3％，I类手术切口感染率为0％。
详情见表：表1 手术切口感染率表2 本月医院感染统计汇总院感办13年月日9月份全院住院病人数309人。
发生医院内感染病例：1例。
月医院感染率为3.2％，I类手术切口感染率为0％。
深圳公明台兴男科医院手术知情同意书
深圳公明台兴男科医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 病情摘要：过敏史：术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下（正反两面），包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、尿路感染及肾衰；10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血；14、水电解质紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、再次手术；17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；21、术前不可预知的其他情况发生。
深圳台兴男科医院医务督导检查记录表
准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）
（5）巨大医疗过失行为的报告制度
重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。
1、无巨大医疗过失行为报告制度有无文本，无记录
建议完善
7月
二、患者的权利保障
1．患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等
第一类医疗技术（医院管理）
（1）技术目录
（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批
（3）高风险诊疗技术管理
ICU实行授权的高风险技术操作
①深静脉穿刺术
②经皮气管切开术
③脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术
④动脉穿刺置管术
⑤临时心脏起搏术
⑥紧急气管插管术
⑦Swan—Qanz导管放置术
7月中旬
3．ICD编码及病案首页相关制度的执行情况
4．病历归档情况
未发现问题
5．《抗菌药物专项整治》临床应用管理情况，《抗菌药物临床应用指导原则》的执行情况，合理使用抗菌药物的措施、分析、总结等
缺抗菌药物分析总结
完善
7月中旬
6．预约诊疗开展情况，随访开展情况，预约方式、预约记录、提高预约诊疗比例的措施，定期分析整改的记录等
无制度、流程
完善
7月中旬
7．万民医师下乡及对口支援工作个人承诺书及帮扶专业开展工作情况总结
未发现问题
五、其它
1．督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用
2．对临床科室早交班、三级查房检查点评
3．组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调
深圳台兴男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结
深圳台兴男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
出院记录
围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执，一份入档案）病案号：
姓名：陈国良性别：男年龄：47岁职业：农民科别：内科
入院时间：2014年05月21日16时00分
出院时间：2014年05月24日15时00分共住院3日入院情况：患者缘于入院前2年前腰部疼痛，在县医院诊断双肾结石，今日无明显诱因出现腰部疼痛，小便困难，出汗，且出现下腹疼痛，口服药物治疗后无明显效果，而来我院。
入院诊断：双肾结石。
诊疗经过：（1）入院后完善辅助检查（2）抗炎等综合治疗。
出院诊断：双肾结石。
出院情况：一般状况良好，生命体征平稳，病情明显好转出院。
出院医嘱：1、继续药物治疗；
2、不适门诊随诊。
住院医师签字：主治医师签字：。
出院记录
2015-01-20-11:10 出院记录
姓名:白秀萍性别:女年龄:67岁
入院日期：2015-01-04 08:00
出院日期：2015-01-20 11:00
住院天数：17天
入院情况：患者以“头懵头晕伴心慌胸闷气短月余，加重伴咳嗽咳痰3天”为主诉入院，既往有脑血管病史10年，慢支病史8年，冠心病史5年。
无药物过敏史。
查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及痰鸣音，心率77次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音可。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：1、缺血性脑血管病
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、慢性支气管肺炎
治疗经过及结果：经抗感染，改善循环等药物及对症治疗后症状好转出院。
出院诊断：1、缺血性脑血管病
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、慢性支气管肺炎
出院医嘱：1、继续服药，巩固疗效
2、定期复查
3、不适随诊
住院医师：
副主任医师：。
出院记录的书写要求
•
6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月17 日星期 四上午 1时27 分30秒0 1:27:30 20.12.1 7
•
7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年12 月上午 1时27 分20.12. 1701:2 7December 17, 2020
最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
出院记录的书写要求
出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名以示负责。
出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。
• 13、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异 纸上画饼充饥，无补于事。Thursday, December 17, 202
017-Dec-2020.12.17
• 14、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自 己眷恋了。20.12.1701:27:3017 December 202001:27
•
1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1720. 12.17Thursday, December 17, 2020
出院记录的书写要求
出院记录的书写要求
出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师签名以示负责。
出院记录的书写要求
出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。
出院记录的书写要求
6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
出院记录的书写要求
注意：出院记录有专页，按要求 书写，如果出院记录内容很多， 可用病历纸书写并按出院记录的 格式及顺序书写。计算机书写出 院记录时，应按出院记录的格式 或模板书写，不能以Word 文档 形式书写打印。
出院记录的书写要求
最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
出院记录的书写要求
4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
出院记录的书写要求
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢你的支持，我们会努力做得更好！
出院记录的书写要求
1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。