学生心理档案表

学生心理档案记录表

学生心理档案记录表
1、基本情况
姓名
张三
班级
五.1
性别
女
出生年月
2010.2
民族
汉
籍贯
四川成都
学习情况
优
健康状况
良好
家庭住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
寄住住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
兴趣与特长
钢琴、古筝、国画、硬笔书法
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
张XX
36
本科
教师
篮球
喜爱
母
杨XX
34
本科
医生
旅游
喜爱
继父母
（或）养父母
情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
2016.8.30至今
成都市XXX小学
中队长
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2017.3.24
参加成都市艺术人才大赛，获书法个人一等奖。
辈啊！
2.每天的作业总是没完Байду номын сангаас了，语文、数学、英语、科学，读书笔记、手抄小报、艺术
作品，我们所有的时间都被占据龙，好像小学生天生来就是整天埋头读书的，真的太烦
人啦！
2
2018.10.22
通过钢琴考级。

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理档案基本资料记录表

18、特殊专长
（至多选三项）
1.运动 2.美术 3.音乐 4.工艺 5.家事
6.演说 7.写作 8.书法 9.其他
19、业余兴趣
（至多选三项）
1.阅读 2.登山 3.旅游 4.钓鱼 5.音乐
6.绘画 7.下棋 8.打球 9.电影电视 10.其他
20、曾任学生干部
1.校级 2.班（团）委 3.组长
4.课代表 5.其他
学生心理档案基本资料记录表
身体状况
1、血型
1.A 2.B 3.O 4.AB 5.其他
2、一般健康状况
1.甚佳 2.良好 3.普通 4.较差 5.甚差
3、生理缺陷
1.无 2.视觉障碍 3.听觉障碍 4.其他
4、曾患特殊疾病
1.无 2.脑炎 3.心脏病 4.小儿麻痹 5.气喘 6.过敏病 7.肺结核 8.其他
21、入学前受教育
1.普高 2.职高 3.中师保送 4.其他
22、高考成绩
语数外综合1综合2其他
23、曾获得荣誉
父：
1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上
母：
10、父母职业
称谓工作机构职称电话
父：
母：
11、家长或监护人
12、父母关系
1.同住 2.普通 4.清贫 5.贫困
14、家庭气氛
1.和谐 2.普通 3.欠和谐
15、父母管教方式
家庭概况
5、父母姓名及年龄
父：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
母：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
6、监护人
1.父母 2.父 3.母 4.祖父母 5.其他
7、同胞数及排行
共人，本人是： 1.独生 2.老大 3.中间 4.老小

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康档案表格

学生心理健康档案表
姓名性别出生年代
个人籍贯
民族
政治相貌简介
年，班级
性格
喜好专长
联系电话
血型生理缺点
悲观心理
身体既往病史
状况
身体发育状况
家庭地址宗教崇奉
家庭人口家庭联系
独生儿女是否
父亲职业文化程度
家庭母亲
职业
文化程度
状况
家庭其余成员状况
家长的教育方式
亲子关系
是不是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表学年度
一二三
四五六
成绩等级学习态度学习兴趣
学习学习动机生活状况
学习意志力
考试心理担当班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理偏向）
人际与父亲母亲关系
关系
状况与老师关系
与同学关系
成功经历失败经历
疑惑与烦忧
心理干涉（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
状况等进行认识。

）
关注程度评估（以心理干涉的程度取：一般关注，要点关注，追踪
关注。

）
备注： 1。

学生要客观照实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理指导人员不得查察本资料。

学生心理档案不一样于一般人事档案，不得作为学生品德评定依照，更不得作为学
生平生档案放入人事档案资料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干涉”与“关注程度评估”由心理指导老师填写。

一生一档学生心理健康记录表

一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。

心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。

备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。

以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。

学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。

小学生心理健康档案表

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
新天学校学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
继父母（或）养父母情况
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态Βιβλιοθήκη 3、情绪健康8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全

小学生心理健康档案表 (1)

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址及电话住址电话4.入学时间班主任姓名初一初二初三5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（） 3.普通（） 4.较差（） 5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（） 3.听觉障碍（） 4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指导老师评语欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

学生心里健康档案表

结束时间
学校
担任职务
是否开心
朋友数量
兴趣爱好
最亲近人
重大事件
时间
事件过程及影响
□和睦 □很好 □普通 □不和 □分居 □离婚 □其它：________________
家庭氛围
□和谐 □一般 □沉闷 □压抑 □其它：________________
学生心理健康情况
人格完整
智力情况
情绪情况
意志健全
适应能力
人际关系
自我评价
同学评价
健康情况
健康状态
不良爱好
心理障碍
心理疾病
学习经历
开始时间
学生心理健康档案表
学生基本日期
家庭住址
兴趣爱好
健康情况
□很好 □普通 □较差 □很差：________________
以往病史
□无 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹 □手足口其它:___________
家庭成员信息
关系
姓名
年龄
民族
兴趣
文化程度
联系方式
父母间关系

心理咨询室学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
个人简介
民族
性格
籍贯
年级班
QQ
爱好特长
血型
生理缺陷
消极心理
身体状况
既往病史
身体发育状况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
文化程度
家庭状况
母亲
家庭其他成员情况是否
单亲或离异家庭
职业
文化程度
是否独生子女
学生心理健康状况一览表
家庭氛围
学年度
一
二
三
四
五
六
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动力
学习生活状况
学习意志力考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况
与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历
失败经历Байду номын сангаас
困惑与烦恼
心理干预
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印,非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料。4.学生心理档案一般要在学生离校后封存。5.“心理干预” 和“关注程度评估”由心理辅导教师填写。

学生心理健康档案

学生心理健康档案——基本情况调查表1. 学生基本情况姓名（）性别：男女出生年月（）籍贯（）民族（）家庭住址（）爱好特长（）2、身体状况血型（）健康状况（一般良好很好）身体发育状况（一般良好很好）生理缺陷（）个人病史（）。

3、家庭生活环境家长姓名工作单位及职务文化程度联系电话父母家庭的组织结构大家庭小家庭单亲家庭离异家庭再婚家庭家庭的居住环境（较差一般良好很好）家庭的经济状况（较差一般良好很好）、家庭气氛（）、家长的教育方式与态度（民主宽松严厉放任）亲子关系（较差一般良好很好）、姓名个人简介籍贯年，班级Email(QQ) 血型身体状况既往病史身体发育状况家庭住址家庭人口父亲家庭状况母亲家庭其他成员情况家庭经济年收入家长的教育方式是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学生心理健康状况一览表学年度成绩等级学习态度学习兴趣学习生活状况学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态（心理倾向）精神状态（心理倾向）人际关系状况成功经历困惑与烦恼心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。

）心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。

）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。

备注：学生要客观如实填写个人资料。

备注：1。

学生要客观如实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，得复印。

非专职心理辅导人员不得查看本资料。

学生心理档案不同于一般人事档案，得复印。

非专职心理辅导人员不得查看本资料。

学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

“定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

学生心理健康档案样表

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

学生心理档案表格

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较
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一般
不太
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不
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4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件简单描述
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2பைடு நூலகம்
3
4
5
6
注:在每个的成长过程中,都会有一些事件影响着我们,将你的记忆最深刻的事件描述一下.
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
注:将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚,可以是几件,不要保守,您的坦诚将会获得我们真诚的帮助,同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题,提供一手资料与源头素材.
安宜高级中学(鲁垛校区)
学生心理档案
1、基本情况（年月）
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

学生心理档案表填写

学生心理档案表填写一、个人信息姓名：性别：年级：班级：学号：出生日期：籍贯：二、家庭背景家庭成员及其职业：家庭经济状况：家庭人际关系：家庭教育方式：三、学习情况学习成绩：学习动力：学习方法：学习压力：学习习惯：四、情绪状况情绪表达方式：情绪变化频率：情绪稳定性：情绪调节能力：情绪问题：五、人际关系与同学关系：与老师关系：与家人关系：与朋友关系：与他人沟通能力：六、自我认知自尊自信程度：自我评价方式：自我期许：自我意识：自我控制能力：七、兴趣爱好特长及爱好：参与课外活动情况：兴趣领域：兴趣发展方向：八、心理问题心理困扰：心理压力来源：心理健康状况：心理干预需求：九、发展建议个人发展方向：个人潜力：个人优点：个人不足：个人发展计划：十、其他信息其他需要了解的问题：在填写学生心理档案表时，要求学生提供详细的个人信息、家庭背景、学习情况、情绪状况、人际关系、自我认知、兴趣爱好、心理问题等方面的信息，旨在全面了解学生的心理状况和发展需求，以提供针对性的心理辅导和支持。

个人信息部分包括姓名、性别、年级、班级、学号、出生日期、籍贯等基本信息，以便对学生进行准确的归类和个案管理。

家庭背景部分主要了解学生的家庭成员及其职业、家庭经济状况、家庭人际关系、家庭教育方式等，以帮助了解学生成长环境和家庭对其心理发展的影响。

学习情况部分包括学习成绩、学习动力、学习方法、学习压力、学习习惯等，以评估学生的学习状态和学习能力，为后续的学业辅导提供参考。

情绪状况部分主要了解学生的情绪表达方式、情绪变化频率、情绪稳定性、情绪调节能力等，以发现学生的情绪问题并提供相应的情绪管理策略。

人际关系部分主要了解学生与同学、老师、家人、朋友以及他人的关系，以评估学生的人际交往能力和社交适应能力，并提供相应的人际关系指导和帮助。

自我认知部分主要了解学生的自尊自信程度、自我评价方式、自我期许、自我意识、自我控制能力等，以帮助学生建立积极的自我认知和自我管理能力。

学生心理档案自填表

担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
√
√
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、经历过的重大生活事件
6、困惑与烦恼
学生心理档案自填表（此表由学生本人填写）
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
汉
籍贯
健康状况
健康
家庭住址
家人联系电话
自己的兴趣与特长
绘画
2、家庭情况（在符合自己情况的栏目内填写）
称谓
姓名
年龄
单位
职业
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱较Βιβλιοθήκη 喜爱无所谓不
喜爱
父
√
母
√
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习