糖尿病慢性并发症

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• ACE I类
为首选药物 1）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭
• 钙离子拮抗剂
对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点
• 利尿剂
噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱
• ß 受体阻滞剂
<4.4
<130 <3.4 <160 <4.1
<100 <2.6 <130 <3.4
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糖尿病神经病变
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糖尿病神经病变--患 病 率
诊断标准不同
(电生理异常 年龄 > 40 病程 > 20 年 男 ：女 = 1.1 ：1
6% ~ 60%
80%) 50% ~ 85% 72%
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DN的发病机理(一)
• 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互作用的结果
• 遗传因素：
– 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有 33－83％发生DN – 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－ 17％ – 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可 能有关联
妊娠前
早孕三个月内
每三个月
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糖尿病视网膜病变眼科随诊
视网膜状况 眼底正常或几个血管瘤
轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 PDR *考虑激光治疗
随诊时间 每年一次
每9个月 每6个月 每4个月* 每2－4个月* 每2－3个月*
• 发生率增高在女性尤为明显； • 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； • 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变 为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达 5倍。
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周围血管病变
• 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿 病病人的10－15倍； • 有动脉中层钙化的占41.5％；
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糖尿病慢性并发症
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糖尿病慢性并发症
• 糖尿病肾病
• 糖尿病视网膜病变
• 糖尿病大血管并发症
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DN的发病机理(二)
• 代谢紊乱
– 高血糖
– 脂代谢紊乱
– 高血压
• 肾脏血液动力学改变
世 健 会 GFR↑↑ 肾体积增大(B超) 中 第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM 国 GFR>130ml/min 糖 尿 DM 2－5年 GFR ↑ 肾增大，基底膜增 病 第二期 肾组织有改变 临床无症状 ↑20－40％ 厚，系膜区扩大 教 (尿白蛋白正常) 育 项 目 第三期 隐匿期(早期) DN DM5－10年 微量白蛋白 1/5患高血压 社 (微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变↑ 区 或30－300mg/24h) 医 尿蛋白0.15-0.5g/24h 生 培 GFR> or =正常 训
抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应
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成年糖尿病高脂血症治疗目标
种类 基 本 目 标 mg/dl 总胆固醇 LDL-C non-HDL-C <200 理 想 目 标
mmol/L mg/dl mmol/L <5.2 <170
– 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂 降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI；
• 治疗高血脂
• 腹膜透析与血液透性 • 肾移植
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预
后
• 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的 危险因素；
• 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型 DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次 是冠心病； • 2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型 DM 出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌 肿、尿毒症等； • 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发
中年2型糖尿病人 大血管病变危险因素及强度
冠心病 高血糖 HbA1c TC HDL-C TG 高血压 糖尿病病程 ＋ ＋ 2＋ 3＋ 3＋ + + 脑卒中 2+ 2+ + 2+ 2+ 2+ + + 截肢
3+ 3+ + + + + 3+ 3+
动脉中层钙化 3+
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糖尿病大血管病变的发病机理
• 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 • 高血糖---非酶糖基化终末产物的形成 • 脂质代谢异常 • 过氧化损伤 • 羰基应激学说
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Hale Waihona Puke 糖尿病血管并发症的治疗(一)• 积极预防改变生活方式：
进行饮食治疗
增加体力运动
避免饮酒、吸烟
– 血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3
来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。
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治
• 控制血压水平：
疗(二)
– 血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗, – 控制在<135/85mmHg
为20－200ug/分或30－300mg/日，或3次平均值为 30－ 300mg/日可诊断；
• 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰
泌尿系统感染、其他肾病。
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早期诊断指标(二)
• 血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/d) 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(umol/d) u 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05
11~20
21~30
31~40
41~50
51~60
61~
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生发展的重要措施。
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糖尿病视网膜病变
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• 糖网病(DR)－新失明病人主要原因
• 致病因素：病情、病程、发病年龄 • 病程5年内：眼底病变不常见 • 病程10年：50％眼底病变
• 病程20年：80－90％眼底病变
表现：视盘新生血管(NVD)
视网膜新生血管(NVE) 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离
增殖前期糖网(PPDR)
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定义：非增殖期和增殖期糖网病 之间的中间期 表现：棉絮样渗出点(软性渗出) 毛细血管闭塞 视网膜微血管异常 静脉串珠状和动脉异常
治
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疗(一)
• 控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L, 餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%; • 限制蛋白摄入：
– 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日
– 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白 0.8g/kg/日
糖尿病肾病
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糖尿病肾病（DN）-概述
• DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重
要表现，是DM致残、致死的重要原因； • 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血 管病；
• 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、 而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移 植的1/3；在我国也占相当大的比例。
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糖尿病视网膜病变的治疗
• 药物治疗-降糖、降压 • 视网膜光凝 • 玻璃体手术
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糖尿病大血管病变
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流行病学
• 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; • 冠心病、脑血管及周围血管病病变， 危险性大大增加; • 发生早、发展快、范围广;
• 是糖尿病人致死和致残的主要原因。
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冠心病
• 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2 －3倍；