急性脑出血个体化分型脱水治1

急性脑出血个体化分型脱水治疗杨光福(河北大学附属医院，河北保定071000)摘要：本文依据急性脑出血部位及出血量的不同，提出个体化分型脱水治疗的新思路，倡导“6432方案”“432方案”“32方案”用于急性脑出血脱水治疗，仅供临床参考选用。

关键词：急性脑出血；个体化；分型；脱水急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。

脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。

常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。

根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。

甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。

脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。

考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。

临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。

由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。

血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。

伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。

对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。

对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。

依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。

有时抢救重症患者．则应紧急手术、在发病6h内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率而获得较好的疗效。

脑出血量计算公式：血肿量=长×宽×层面数×π/6。

颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。

在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。

因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大[4]。

有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[5]1 脑叶出血发病率为9.5%～60%，脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。

1.1 若脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.2 若脑叶出血量为31～50 ml者，可选择钻颅穿刺治疗。

不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.3 若脑叶出血量为21～30 ml，不必手术，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.4 若脑叶出血量为11～20 ml，内科保守治疗效果好。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水. 全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。

1.5 若脑叶出血量5～10 ml，内科保守治疗。

脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。

脑叶出血量<5 ml，不必脱水。

2 壳核出血又称外囊出血，发生率为56.3%，占非外伤性脑出血的50%～75%。

壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：I型：血肿扩展至外囊。

Ⅱ型：血肿扩展至内囊前肢。

Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：血肿扩展至内囊前后肢．破入脑室；Ⅴ型：血肿扩展至内囊、丘脑。

其中I～Ⅱ型患者多采钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。

若破人脑室者，有的可加用脑室引流管引流。

脱水治疗原则：2.1 若上述各型壳核出血量＞50 ml，，昏迷伴有脑疝征，速给大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。

无改善者，内外科治疗预后均差。

2.2 若上述各型壳核出血量31～50 ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

2.3 若上述各型壳核出血量21～30 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）2.4 若上述各型壳核出血量11～20 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）2.5 若上述各型壳核出血量5～10ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；脱水治疗采用32方案（半量）。

壳核出血量<5 ml，不必脱水。

3 丘脑出血发生率为20.4%，占全部非外伤性脑出血的20%～35%。

据CT表现血肿范围及是否破入脑室分为3型，每型分为两个亚型。

3.1 I型：血肿局限于丘脑。

未破入脑室为Ia亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

破入脑室为Ib亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

3.2 Ⅱ型：血肿扩展至内囊。

未破入脑室为Ⅱa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅱb亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

3.3 Ⅲ型：血肿扩展至下丘脑或中脑。

未破入脑室为Ⅲa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅲb亚型：血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

3.4 丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。

丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

3.5 丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室有阻塞者可行插管作脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。

采用432方案（全、半量）。

3.6 丘脑出血量10～20ml，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）。

3.7 丘脑出血量3～10ml，可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。

4 小脑出血其发病率为10%，占脑出血的2%～4%，多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。

由于病灶靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。

为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。

出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

4.1 若破入脑室且严重积血者，需脑室引流减压以防脑疝形成。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

4.2 除非临床症状轻，出血量5～10 ml者可考虑暂时内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。

采用432方案（半量）。

4.3 临床症状轻，出血量<5 ml者，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。

5 桥脑出血一般不宜手术。

5.1 若血肿＞10 ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

5.2 随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的病例，以血肿5～10 ml为宜。

有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

5.3 出血量<5 ml者，一般多采取内科疗法。

有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

6 脑室出血原发性脑室出血约占脑出血的1%～2%，继发于基底节区出血破入脑室者为31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者为67%～67.3%，两者混合型破入脑室者为77.4%～81.3%。

6.1若脑室出血量大，疑有血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，行侧脑室导管引流。

6.2 若脑室出血量大，无血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

6.3 若脑室出血量小，无脑室梗阻表现者，内科保守治疗疗效较好；有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗宜采用432方案（半量）。

7急性脑出血用不用甘露醇7.1脑出血急性期是否应使用甘露醇？药典及药物说明书标明：活动性脑出血禁用甘露醇。

所谓活动性脑出血是指出血持续不止，这种情况多见于白血病、血小板缺乏、血友病、或颅脑外伤等，如原发病控制不满意，或不伴脑水肿或颅内压增高，一般不需甘露醇脱水。