临床药理学--第25章 消化系统疾病的临床用药

奥美拉唑（商品名：洛赛克）
药理作用与机制对基础、夜间和五肽胃泌素和试餐等刺激的胃酸分泌有极明显抑制作用，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。
临床应用及评价本品抑酸能力强，对消化性溃疡和反流性食管炎病人，可迅速缓解疼痛症状。溃疡愈合率高于H2受体拮抗药。可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人。本品与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联合应用，可杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病。
禁忌证：药物过敏、妊娠妇女、严重心脑血管疾病。
不良反应轻度或暂时性腹泻。
药动学及影响因素口服迅速，约70%-80%吸收，对药酶P450无作用用。
临床应用及评价
适应证：消化性溃疡病，急性胃粘膜损伤与出血，应激性溃疡，反流性食管炎。
禁忌证：习惯性便秘或肾功能不全者，不宜长服。
（5）促动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等；
（6）其他：舒必利、阿立必利等。
第2节肝胆疾病的临床用药
肝病的治疗应包括治病因子的去除，肝结构、功能的改善和修复，各种病理生理状态的纠正和改善，缓解临床症状等。但肝病的治疗目前尚无更多特效药物可明显地减轻肝的损伤、坏死或促近肝细胞的再生，多数药物仅起到辅助和对症的作用，尚缺乏临床药理学基础。
药物相互作用：本品对肝药酶CYP3A4和CYP2C6有底物竞争抑制作用，对CYP1A1和CYP1A2有诱导作用。
4.根除幽门螺杆菌药物幽门螺杆菌（Hp）在消化性溃疡发病中具有十分重要的地位，杀灭幽门螺杆菌（Hp）是控制和根治幽门螺杆菌阳性溃疡病的主要手段。对于Hp阴性的溃疡病及未明确诊断有Hp感染前，不宜用杀Hp药物。根除Hp的治疗方案大体可分为质子泵抑制剂（PPI）为基础的方案和铋剂为基础的方案两大类，具体方案如下：
禁忌证：孕期及哺乳期妇女忌用，儿童慎用。慢性萎缩性胃炎不宜用。不良反应：比较安全，不良反应发生率低。
3.质子泵抑制剂（PPI）胃酸的分泌是由胃粘膜壁细胞的一种特殊酶（H+-K+-AKP酶）所介导，此酶又称质子泵或酸泵。质子泵抑制剂的药理作用是吸收进入血液后，浓集于壁细胞的微管和微囊，在酸性环境中活化为亚磺酰胺代谢物与质子泵特异性的结合，使质子泵不可逆地失活，从而具有明显的抑制胃酸分泌的作用。
二、治疗肝炎辅助用药
（一）保护肝细胞药马洛替酯适用于慢性肝炎、肝硬化代偿期和晚期血吸虫肝硬化等慢性肝病伴有低蛋白血症患者。孕妇、哺乳妇女、小儿不宜使用。
水飞蓟宾适用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、早期肝硬化、肝中毒等病的治疗。
联苯双酯本品仅具有降酶作用，不能改善慢性肝炎的病理改变，也不具有抑制病毒复制的作用。适用于急、慢性肝炎时，ALT增高患者。
常用药物：
（1）抗胆碱能药：溴酸东莨菪碱系节后抗胆碱能药，它主要抑制中枢神经系统产生镇静、催眠，最适用于预防短时旅行引起的严重晕动病。（2）抗组
★重点
（教案续页）
基本内容
辅助手段和时间分配
胺药：苯海拉明、异丙嗪等，常用于晕动病呕吐，也可用于手术引起的恶心、呕吐，尚用于妊娠呕吐。
（3）酚塞嗪类药物：氯丙嗪等，对各种原因的呕吐都有止吐作用，但对晕动病患者无效。
（五）止吐药
止吐药应用原则是：①首先明确引起呕吐的病因，尽可能去除病因或针对病因治疗；②纠正可能存在的代谢和水电解质紊乱；③在没有其他治疗方法时的前提下，权衡利弊和不良反应才可考虑用止吐药；④妊娠呕吐一般不宜用止吐药；可给予改变食谱、补液和维生素B6等；⑤对晕动病放射病或抗癌化疗药物的呕吐，预防性用止吐药效果好；⑥手术前一般不预防性应用止吐药。
临床应用及评价对消化性溃疡效果肯定，大剂量（1.6-2.4g/d）对胃泌素瘤所致的顽固性溃疡也有效。本品对上消化道出血，特别是急性胃粘膜出血和应激性溃疡，有效率在60%以上。
适应证：（1）胃和十二指肠溃疡。（2）急性胃粘膜出血和应激性溃疡。（3）急性上消化道出血。（4）胃泌素瘤。（5）反流性食管炎。
第二节肝胆疾病的临床用药0.5学时讲述、板书
教研室审阅意见：
（教研室主任签名）
年月日
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基本内容
辅助手段和时间分配
第1节胃肠疾病的临床用药
一、消化性溃疡的临床用药
消化性溃疡是主要发生在胃或十二指肠的常见慢性疾病，具有自然缓解和反复发作的特点。在治疗上特别是强调联合用药，根除幽门螺杆菌，使绝大部分消化性溃疡可望得到根治，从而使消化性溃疡的治疗进入了新的纪元。
（1）PPI为基础的方案：①奥美拉唑或兰索拉唑；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程7-14d。
（2）铋剂为基础的方案：①胶体次枸橼酸铋；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程14d。
胶体次枸橼酸铋（CBS）商品名：德诺，得乐
药理作用与机制本品主要成分为三甲二枸橼酸铋盐，能够与粘液结合形成糖蛋白铋复合物，形成保护屏障，抵御胃酸和蛋白酶的消化作用，有利于溃疡的愈合。CBS能够抑制胃蛋白酶的活力，改善胃粘膜局部的微循环。最近发现CBS具有抑制Hp的作用，与抗菌药物联合应用有协同作用。
（4）膨胀性泻药：半合成纤维素等。
临床应用及注意事项
（1）便秘的治疗：主要用于功能性便秘。妊娠期及月经期妇女一般禁用剧烈泻药；慢性便秘患者不宜用作用剧烈的泻药。
（2）排出肠腔内毒物：对于药物或食物中毒，宜服盐类泻药。
（3）与驱虫药合用驱除肠道寄生虫：宜服盐类泻药以促进驱虫药和虫体排出。
（4）注意事项：泻药不宜长期使用。对于诊断未明的腹痛、极度衰弱脱水状态、机械性肠梗阻、妊娠末期、伤寒、腹膜炎等应禁用泻药。
洛哌丁胺（易蒙停）适用于急性腹泻及各种病因引起的慢性腹泻。
2.减轻胃肠粘膜刺激的止泻药物
思密达具特殊的层纹状分子结构，对病毒、细菌和细菌毒素具极强吸附力，具有显著的止泻作用。
（四）胃肠解痉药胃肠解痉药为M受体拮抗药，在临床应用时应注意在青光眼、麻痹性肠梗阻、前列腺肥大和严重心功能不全时禁用。常用的如654-2、阿托品等。
当代消化性溃疡治疗原则是：①抑制攻击因子；②增强已减弱的防御因子；③恢复胃和十二指肠正常形态和功能。
治疗目标是：促进溃疡愈合和维持缓解。
抗酸分泌治疗
1.抗酸药
（1）常用抗酸剂组成成分：抗酸药治疗消化性溃疡已有几个世纪的历史，
可作为缓解症状的药物，但不能使病变愈合，由于新的抑制胃酸药不断涌现，可能将被淘汰。现国际上通用是难吸收的抗酸药组成复方制剂，一般由下列成分组成：氢氧化铝、氢氧化镁和三硅酸镁。
适应症：主要应用于幽门螺杆菌（Hp）阳性的十二指肠和胃溃疡病，也可用于有明显症状的Hp阳性的慢性胃炎。
禁忌证：严重肾功能不全，孕期和哺乳期妇女忌用。
不良反应：少数可见便秘。
板书介绍,20分钟
★重点☆难点
★重点
穿插讲述HP与PU关系，诺贝尔奖
★重点
（教案续页）
基本内容
辅助手段和时间分配
药物相互作用：服用德诺前后半小时应禁食，不得服用其他饮料和药物。
不良反应及防治甲氧氯普胺较大剂量时可出现椎体外系统症状，出现明显不良反应，立即停药。西沙必利偶而可至室性心律不齐和QT间期延长,有心律不齐或器质性心脏病患者应加注意。
（二）泻药泻药是促进排便功能或使排便顺利的药物。按其作用机制通常可分为
（1）刺激性泻药：酚酞等。
（2）容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠等。
（3）润滑性泻药：多库脂钠等。
穿插介绍PU的病因和发病机制
★重点
★重点
☆难点
★重点
（教案续页）
基本内容
辅助手段和时间分配
药理作用与机制显著抑制胃酸分泌，能明显抑制基础和夜间胃酸分泌，也能抑制由组胺、五肽胃泌素、胰岛素和试餐等所刺激的泌酸作用。对实验性胃粘膜出血也有止血作用。西咪替丁还具有轻度抑制胃蛋白酶分泌，保护胃粘膜细胞和增加胃粘膜血流量的作用。
2.H2受体拮抗剂
胃粘膜细胞表面有3种受体，分别为：组织胺2型受体（H2受体），乙酰胆碱受体和胃泌素受体。H2受体拮抗药能选择性阻离内源性或外源性组胺与其受体的结合，有效地抑制胃酸的分泌。目前已上市的共有5种，但临床疗效并无明显差异。
西咪替丁（甲氰咪胍，商品名：泰胃美）
板书介绍★重点☆难点，15分钟
齐墩果酸对四氯化碳引起的急、慢性肝损伤有明显保护作用，阻止纤
维化形成，促进肝细胞再生。（二）去肝脂药肌醇能促进肝内脂肪的代谢，可用于脂肪肝的防治。还能降低血脂，用于动脉硬化及高脂血症。
（三）其它胱氨酸、辅酶A等。
三、防治肝性脑病的药物
目前国内常用的治疗肝性脑病的药物有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺和γ氨基丁酸等，现认为疗效不确切或无效，应予淘汰。
板书介绍,15分钟
（教案续页）
基本内容
辅助手段和时间分配
（三）止泻药目前临床一般所指的止泻药是非特异性（不包括细菌性）止泻药，可分为两大类：
1.抑制肠蠕动的止泻药此类药物中的阿片类因易产生成瘾性，临床较少选
用。抗胆碱类中老的药物因不良反应较多，常用于解痉，很少用于止泻。故主要介绍苯基哌啶类止泻药。
地芬诺酯适用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎。
不良反应本品安全，不良反应主要为便秘。
二、胃肠功能紊乱的临床用药
调整胃肠功能紊乱的药物可按以下分类：
1.促进胃肠道推进的药物：促动力药、泻药；
2.抑制胃肠道推进的药物：止泻药、解痉药；
板书介绍★重点,10分钟
★重点
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基本内容
辅助手段和时间分配
3.止吐药：作用于中枢和消化道的止吐药。
（一）促动力药
一、病毒性肝炎的治疗用药
（一）抗肝炎病毒药
干扰素可分为α、β、γ三型，其中α型对病毒性肝炎疗效最好，主要用于慢性乙型肝炎，治疗期间可发生流感样发热、全身不适。
板书介绍
简述，5分钟
（教案续页）
基本内容
辅助手段和时间分配
核苷类似物
阿糖腺苷主要用于有HBV活动性复制的慢性乙型肝炎的治疗。