神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】

神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】脑外科疑难病例讨论时间：2019年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。

**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。

下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。

**护师：患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。

患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。

Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。

头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。

诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；2、右额颞顶急性硬膜下血肿3、右颞叶脑挫裂伤;4、右颞叶脑内血肿；5、右颞骨骨折；6、右颞顶部头皮血肿；7、面部皮肤裂伤；8、多处软组织挫伤。

完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。

医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。

Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。

于5月28日因”肺部感染；脑疝”在局麻下行“气管切开术”。

现患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射均迟钝。

气管切开在位畅，保留胃管在位畅，保留尿管在位畅。

Barthel指数评分：0分;Braden评分：9分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：20分;导管滑脱危险因素评分：7分;GCS评分5分。

头部内伤中医护理方案一、常见症候要点(一)昏迷期: 1.气机壅闭:伤后短暂昏厥,面色苍白,双目紧闭,汗出肢冷,舌红苔薄白,脉缓而弱。

2.瘀阻清窍:牙关禁闭,项强呕吐,或出现中间清醒期后再度昏迷,或四肢痿软,或二便失禁,舌质紫黯,脉实徐缓。

3.元气外脱:神志昏聩,瞳孔散大,气短息微,面色苍白,目合口开,身冷汗出,撒手遗尿,舌淡,脉虚数或细微。

(二)苏醒期: 1.痰瘀内阻:头痛头晕,头面青紫,夜寐不宁,恶心呕吐,胸闷心烦,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。

2.肝气犯胃:由昏愦转清醒,头痛头晕,恶心呕吐,近事遗忘,怔忡难寐,或耳目失聪,失语难言,肢体疲软失用。

(三)恢复期: 1.瘀阻脑络:伤后头痛,痛处固定,痛如锥刺,或伴有头部青紫,肿胀瘀斑,心烦不寐,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。

2.心脾两虚:伤后眩晕,神疲倦怠,怔忡惊悸,心神不安,面色萎黄,唇甲无华,舌淡,脉细弱。

3.气虚血瘀:伤后遗留单瘫、偏瘫,并半身不遂并四肢麻木,面色萎黄,舌淡,脉细弱。

4.心肾两虚:头晕目眩,夜寐不安,心悸不宁,遗精或滑精,牙齿浮动,头发变白或脱落,脉细滑。

二、中医特色治疗护理(一)一般护理1.（1）保持安静，整洁，温湿度适宜的环境。

开窍醒脑、活血化察、健牌宁心、补肾养心。

（2）保持呼吸道通畅，注意神志、瞳孔、呼吸。

血压、脉搏变化。

（3）及时处理脑水肿，对疑有颅内血肿者，尽快进行手术治疗。

（4）做好五官护理:每日口腔护理2次，防止口腔溃疡:脑脊液漏者，拾高床头15-30°，患侧卧位或平卧位。

及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，防止液体逆流。

严禁外耳道或鼻腔冲洗:严禁挖耳、抠鼻:严禁用力擤涕或屏气;避免打喷嚏或连续咳嗽。

2.每日进行唤醒训练，刺激患者意识的恢复。

3.给予耳穴压豆：取心、神门、皮质下、内分泌、枕等穴:艾条灸、穴位按摩取穴:神门、足三里、三阴交、百会等:中药浴足取穴:足三里、三阴交、涌泉等穴。

4. 做好患者家属情志疏导，消除患者家属焦虑情绪，使其增强治疗信心，积极配合治疗护理。

生活上给予关心照顾。

(二)饮食指导根据患者的营养状况，合理指导饮食，动态观察患者胃纳情况和舌苔变化，科学安排饮食计划。

1.发病早期应遵医嘱禁饮食;遵医嘱先鼻饲流质饮食或肠内营养液:神志转清，可经口进食时应仔细观察患者的吞咽动作及有无呛咳。

2.食疗: (1) 人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。

人参粉3g,粳米100g,冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。

(2)桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。

桂圆干15g, 去心莲子15g,粳米50g, 红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。

.每日1次，做早餐食用. (3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。

天麻25g川穹10g茯苓10g.鲜鲫鱼1尾(1.5kB)，酱油、姜、葱生粉各适量。

将鲜鱼去鳞、内脏，把川享、获苓切成片放入来甜水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放菱、想用武火蒸约30分钟，将调味料加水，生粉勾交，浇在天麻鱼头上。

(三)肢体失用1.评估患者肢体活动受限的范围及生活自理能力。

2.卧床时将患肢保持中立位或治疗所需体位，防止坠床、跌倒等意外事件发生。

3.促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

4.遵医嘱给予中频脉冲电治疗、中药熏洗、穴位按摩等治疗刺激足三里、手三里、曲池、风池、太溪等穴。

(四)腹胀、便秘1.观察患者排便及腹胀情况。

2.耳穴压豆取穴: 大肠、直肠下端、脾穴，穴位按摩及艾灸取穴:足三里、天枢、上巨虚穴，中药外敷取穴神阙穴:同时配以腹部按摩，刺激肠蠕动。

3.多饮水及多食通便食物。

4.遵医嘱给子通便药物。

（五)体位指导 1.头部保持中立位以保证脑供血,四肢及各关节保持功能位。

2.无禁忌症患者床头抬高15-30°。

3.定时更换体位以预防压疮及坠积性肺炎。

郭莹莹护士：重症患者气道护理1：保持室内清洁，空气清新，室温维持在20-22°C,相对湿度为60-70％，减少探视，定时通风，每日紫外线空气消毒两次。

2：密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇到呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及时处理。

3：注意伤口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫绀等异常现象发生。

4：鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗q8h，拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。

5：及时吸痰，气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清理气道内的痰，吸痰时遵守操作规程，注意无菌操作，吸痰时高浓吸氧2-3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，快数、准确、轻柔吸痰，一次吸痰时间不超过15s，每次间隔3-5min，压力33.2-53.2kpa。

6：套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物吸入，并可改善空气湿度。

7：套管内的清洁与消毒，套管下垫无菌纱布，每日更换1次。

8：套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出，注意观察颈部皮肤有无勒痕或擦伤。

9：鼓励病人进食高维生素、高蛋白饮食，保证足够水分摄入。

10：每日更换吸痰盒及吸痰负压装置。

11：加强口腔护理。

12：充分湿化(1)间接湿化法：生理盐水100ml,每日吸痰前后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml,湿化液每日更换。

(2)持续湿化法：以输液方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内，滴速控制在4-6滴/分钟，每天不少于200ml。

13：关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。

14：拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气，缺氧症状3日以上，方可拔管。

15：密切观察拔管后并发症，如出现皮下气肿、气胸、出血等、及时报告医生。

16：对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。

**专科护士：针对该患者要选择合适的湿化液湿化气道，按需吸痰，常用湿化液为0.9%NS125ml+灭菌注射用水125ml，建议使用气囊压力表检测气囊压力。

**护士：引流管护理，如何预防管道滑脱引流管的护理:妥善固定,防止移位和脱落，保持引流管通畅，引流管切勿扭曲、压迫、阻塞，如有阻塞应用适量无菌等渗盐水缓慢冲洗，观察并记录引流液的量色状，如有异常及时与医生联系处理，及时更换引流管及引流瓶并应注意无菌操作，掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法。

防止各类导管脱落的防范措施: 一、导管脱落常见原因：1导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。

2病人不理解，无法忍受不适。

3病人意识不清、躁动、无约束措施。

4翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。

5病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。

二、防范措施：1向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。

各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，协助采取必要的措施。

2意识障碍、躁动不安病人适当的约束肢体。

3引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动病人时注意将固定带、绳或别针松开。

4气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适，移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出。

对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。

5一旦导管不慎脱出，立即汇报医生做进一步处理。

6在日常生活及活动中小心保护，防止意外拉出导管。

7颅内压监测导丝及脑室引流管的相关护理：ICP监护仪主要由ICP探头、连接探头、显示仪、及其光纤组成。

其中光纤受压或过度扭曲后最容易影响数值，因此在术后应妥善固定光纤，避免光纤扭曲、受压甚至脱出。

颅脑外伤患者术后均常规留置有引流管，术后引流不畅或过度都会导致数值有所变化，因此，在日常护理中应保持引流管高于双外耳道平面10-15cm处，并妥善固定，准确记录引流液的量色状，每日引流量高于医嘱规定时，应予以夹管，病人病情稳定即可将床头抬高15-30度，此外日常护理时应注意观察引流管口有无脑脊液漏、渗液渗血，保持引流口的严密性，同时引流管放置时间不宜超过7天，每日进行引流管口的消毒，翻身拍背、换药、外出检查时应注意保护各路各种管道，避免扭曲受压或者脱出，进而影响icp数值。

赵苏云护士长：引流管要充分评估，妥善固定，予以家属健康宣教取得配合，防止意外拔管，尤其是高危管道（胃管、脑室引流管等）吴文倩护师：长期卧床患者如何预防深静脉血栓？深静脉血栓是一种血液非正常凝结在深静脉内的疾病，属于下肢静脉回流障碍。