从中医视角谈情志病的治疗(全文)
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从中医视角谈情志病的治疗(全文)
一、前言
1.对于情志病,中医和西医殊途同归
这是什么疾病?“头晕、头痛、胸闷、胸闷、心慌、气短、腹胀、胃痛、恶心、呃逆、背痛、腿软、失眠、早醒、尿频、尿急......”症状如漫天星星之多,每一条主诉都形象详尽,每一丝痛苦都呼之欲出,四处求医,好像均无良策。
着双心医学的发展,在心血管领域,人们不能仅关注疾病本身,而忽视心理疾病悄然潜入的脚步。
2.关于病因和病机,中医有成熟的理论
《黄帝内经》提出:任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。这段话完整的描述了人类的意识(即情志)产生的过程,也就是我们的心理活动。中医讲求整体观与辨证论治,身心同治,认为有诸内必形诸于外,形神合一,五脏六腑的精气旺与衰直接影响到精神情志的外在表现。
3.西方医学对于精神心理疾病病因还不确切
主要认为它是跟生物、遗传因素、心理社会压力,应激因素,还跟社会环境有关。但是在治疗上,西医多依据心理量表,常用黛力新、环酮类、5-HT再摄取抑制剂、度洛西丁、文拉法辛等,不仅副作用明显,且未能针对个体甄别清楚其病因,治标不治本。
虽然我们国家近年来有许多前辈呼吁和倡导,但是医疗人员对心理疾病认识仍然不足,患者对此也有病耻感,不能认可,因此在广大基层医务工作者中,对心理疾病的诊治依然模糊。
4.中医诊治情志病优势明显
中医在诊治情志病方面历史悠久,通过望闻问切,融理、法、方、药为一体,且确立了脉证并重的诊断法则与辨证论治的纲领,对于提高临床遣方用药和望闻问切的目的性、准确性,提高临床医生诊治疾病的水平具有深远的意义。并且,情志病患者也更容易接受中医药的治疗。因此,我们此次将从中医的视角来谈情志病的治疗。
二、对情志病的认识—历史渊源
(1)先秦—两汉时期
《内经》对情志与脏腑的关系、情志致病规律以及对情志病证的诊疗都做了简要的论述,提出“心主神明学说”,确立了中医学的“五志说”。
《伤寒论》中开创了情志医学的辨证论治的先河,如记载了“奔豚气”、“脏躁”、“梅核气”等情志病证的理法方药。
《金匾要略》中,以“常默默,欲卧不能卧,欲行不能行”辨百合病;以“喜悲伤欲哭”辨妇人脏燥等。
(2)晋—五代十国时期
《诸病源候论》对情志疾病进行了较为全面的记载和详细分类,对不寐、百合病等情志病的病因病候均有具体描述。
孙思邈提出“怡情摄生”,强调情志调摄在保健防病中的意义。
(3)宋、金、元时期
《三因极—病证方论》中,将情志致病因素概括为七情,创立“七气汤”、“大七气汤”、“小定志丸”、“菖蒲益智丸”等方剂。
刘完素创立了“火热论”,并提出了“五志过极皆为热甚”的著名点。
朱丹溪提出了“六郁”之说,此六郁者即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁和食郁,定的行气开郁的方剂越鞠丸。
《济生方》中创立了治疗思虑过度,劳伤心脾所致健忘、怔忡名方——归脾汤。
《太平惠民和剂局方》中也收载了不少治疗情志疾病的方剂,其中逍遥散一方尤为著名。
(4)明清时期
张景岳阐释了《内经》“移精变气”和“祝由”的理论,也提出因病而郁、因郁而病,“郁由心生”等论点,认为“凡气血一有不调而致病者,皆得之于郁”。
叶天士在《临证指南医案》中记载的情志病证医案就多达122例,并对其病证作了详尽的分类记载及分析。
三、对情志病病因病机的认识
1.以五脏论,五脏气机逆乱
肝在志为怒:“大怒则形气厥,而血菀于上,使人薄厥”;“怒则气上,甚则呕血及飧泄”。大怒或暴怒时,肝气上逆,常常表现为面红目赤,甚至怒发冲冠; 血随气逆,则呕吐、呕血、泄泻。
心在志为喜:“喜乐者,神惮散而不藏”;“喜则气缓”。大喜或狂喜时,心气涣散,常常表现为心神不定,不能集中精神,甚至如“范进中举”般发狂。
脾在志为思:“思则气结”;“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。长期过度集中精神,思考某事物而心无旁骛“心有所存”时,特别是百思不得其解,愿望不能得到满足时,气机凝滞不畅。
肺在志为悲:“悲则气消”;“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣”。过度悲伤时,常常表现为哽咽,抽泣,哭泣不止,精神不振,周身软弱无力,语声低微等气虚气消的症状。
肾在志为恐:“恐则气下”。肾气虚,闭藏固摄纳气功能失常。恐惧时,常表现为心慌、面色苍白,手脚冰冷,两腿发软,甚至二便失禁。
2.从六经论
心为神之大主
六经与少阴经的关系
根源在少阴经。其他各经的情志异常,都是因为本经自病影响到了少阴经。而这种影响又分为两种情况:一是病邪并未波及少阴,患者仅因躯体不适心中烦乱;二是病邪传入少阴,两经同病。
(1)太阳、少阴同病。太阳少阴互为表里两经,太阳经的病变往往波及少阴,甚至内陷少阴。麻黄汤、桂枝汤的条文中都没有情志异常的描述,所以单纯的太阳伤寒或是太阳中风不会出现情志异常。临床常见的太阳情志病,或是蓄水、或是蓄血皆与少阴经有关,此外还有一类经典的太少两感,如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤,这类人往往形寒肢冷,精神萎靡,也是一种情志病。
(2)阳明、少阴同病。阳明为两阳合明,阳明之热最易伤少阴之阴。《伤寒杂病论》中阳明腑实证,三承气汤基本都有神志改变。
(3)少阳、少阴同病。少阳少阴同主枢机,少阳病也可以影响少阴,比如《金匮要略》三物黄芩汤证,方中黄芩走少阳,地黄走少阴,清少阳热,除少阴烦。
(4)太阴、少阴同病。少阴有烦有悲,而肺其志为悲忧,故常常两经同时发病。如百合地黄汤、防己地黄汤等。
(5)厥阴、少阴同病。三阳经是传变关系,三阴经是递进关系,病到厥阴往往兼有少阴的症状。如乌梅丸条文中便有“烦”,其方中也有桂枝、附子等入少阴经的药。
四、临床表现
1.惊狂惊悸与奔豚:心慌,自觉心脏跳动明显,惊慌不安。奔豚,以小猪的奔跑冲突状态,形容患者自觉有气从少腹上冲心胸的病证,本证时发时止。
2.谵语:以神志不清、语言逻辑紊乱,语声高亢有力为特征的一种临床表现。