抗菌药物概论-ZhejiangUniversity
药理学 抗菌药物概论
第三节 细菌耐药性
细菌耐药性(bacterial resistance)又称抗 药性, 是细菌对抗生素不敏感的现象.
（一）耐药性的种类
• 固有耐药（intrinsic resistance ） 天然耐药性
• 获得性耐药（acquired resistance） 细菌与抗生素接触后，通过改变自身的
• 多肽类抗生素(多粘菌素E)，含有多个阳离子 极性基团和一个脂肪酸直链肽，其阳离子能 与胞浆膜中的磷脂结合，使膜功能受损.
• 抗真菌药制霉菌素，两性霉素B选择性与真菌 胞浆膜中的麦角固醇结合，形成孔道，使膜 通透性增加，细菌内的蛋白质、氨基酸、核 苷酸等外漏，造成细胞死亡.
（三）抑制蛋白质的合成
代谢途径，使其不被抗生素杀灭。
细菌固有耐药性特点： • 由细菌染色体基因决定 • 代代相传 • 不会改变
细菌获得性耐药特点： • 不再接触抗生素可消失 • 可由质粒将耐药基因转移给染色体而代代
相传，成为固有耐药。
（二）耐药的机制
1.产生灭活抗菌药物的酶 2.抗菌药物作用靶位改变 3.降低细菌外膜通透性 4.影响主动流出系统
接合
第四节 抗菌药物合理应用原则
目的:
• 延缓或减少细菌耐药性的产生 • 提高疗效 • 减轻或减少不良反应 • 减少浪费
一.尽早确定病原体
• 经验判断 • 药敏实验
二.按适应证选药
• 根据病原体 • 根据病发部位
病原体: 金葡菌(不产酶)
致病: 疖痈，呼吸道感染、败血症、 脑膜炎、心内膜炎等
❖治疗病原微生物感染 ❖抑制和/或杀灭病原微生物 ❖对人体细胞没有损害(或损害较轻)
化学治疗 (chemotherapy)
对所有病原体(包括微生物、寄生虫，甚 至肿瘤细胞)所致疾病的化学药物治疗.
药理学公开课教案：第三十七章 抗菌药物概论
第三十七章抗菌药物概论化学治疗药主要用于体内抗微生物,寄生虫及癌细胞等所致疾病的药物(简称化疗) P270图37-1 应用化疗药必须注意机体病原体与药物三者之间的辩证关系,必须全面掌握它们之间的辩证关系,合理用药,让药物发挥应有的治疗作用,避免不良反应及抗药性产生.第一节常用术语抗菌谱:指一种化疗药的抗菌范围.抗菌活性:指药物抑制或杀灭微生物的能力,可通过体内外抗菌试验来反映.最低抑菌浓度:能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度.最低杀菌浓度:能够杀灭培养基内细菌的最低浓度.抑菌药:指仅有抑制微生物生长繁殖而无杀灭作用的药物(四环素)杀菌药:指不仅能抑制细菌生长繁殖,且表杀灭作用的药物(青霉素,链霉素)化疗指数=LD50/ED50 或=LD5/ED95用来衡量化疗药的价值,指数越大表明疗效越大,毒性越少,但化疗指数高并不是绝对安全的,如几无毒性的青霉素仍有引起过敏性休克的可能.第二节抗菌药作用机制主要通过干扰病原体的生化代谢过程,影响结构和功能而发挥抗菌作用.1.抗叶酸代谢通过抑制二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶,妨碍叶酸代谢,最终影响核酸合成,而抑制细菌的生长,繁殖.2.阻碍细菌细胞壁合成细菌细胞壁的功能①保持细菌形态(青霉素,先锋霉素) ②维持渗透压③保护细菌不受机械损伤细胞壁缺损水分不断进入菌体肿胀破裂.3.影响胞浆膜通透性胞浆膜的功能①维持渗透屏障,防止氨基酸外漏.(多粘菌素,二性霉素) ②转运营养物质.③排泄废物细胞膜受损胞内盐离子,核苷酸,氨基酸外漏,导致死亡.4.抑制蛋白质合成抑制菌体蛋白质合成的某个或某几个环节,从而发挥抑/杀菌作用. (氨茎甙类,四环素类)5.抑制核酸代谢 DNA和RNA是合成菌体蛋白的基础,影响核酸的合成,导致蛋白质合成停止而发抗药作用.DNA具有贮存,复制和传递信息的主要物质基础.是合成蛋白质的模板(将信息复制给mRNA)RNA具有指导和控制蛋白质合成的功能.MRNA;具有模板作用.lRNA:特异性搬运工具.rRNA;装配机(由二个不同的rRNA亚基与蛋白质分子共同构成核蛋白体,30s指沉降系极为30的rRNA).第三节细菌的耐药性一些化疗药,经过反复应用,效果越来越差,甚至完全失效,这种现象称为耐药性或抗药性.详见P272.根据青霉素作用机制可解释其作用特点:1.对繁殖期细菌作用强,因此时需要合成大量的细胞壁,故结青霉素敏感,对静止期细菌,细胞壁已经形成则不受影响.2.对革兰氏阳性菌作用强,对革兰氏阴性菌作用弱,革兰氏阴性菌细胞壁结构与阳性菌不同,前者外面有一层外膜,使青霉素不易透入,且胞壁粘肽含量少,对青霉素不敏感.3.哺乳动物和真菌无细胞壁,所以对人毒性小,对真菌无效.。
《抗菌药物概论》
抗生素（antibiotics）
是某些微生物产生的具有抑制或 杀灭其它微生物作用的代谢产物。
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一、常用术语
抗菌谱(antibacterial spectrum)
抗菌药物的抗菌作用范围。
窄谱(narrow spectrum)：抗菌谱窄，如异烟肼
化疗药物(chemotherapeutic Drugs)：防治病原 体引起的感染性疾病、寄生虫病和恶性肿瘤 的药物。
包括： 抗微生物药(antimiczobial drug)
抗寄生虫药(antiparasitic drug)
抗癌药(anticancer drug)
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抗菌药物（Antimicrobial agents）
1. 抑制细胞壁的合成
2. 影响胞浆膜通透性
3．影响胞浆内生命物质的合成
—— 影响叶酸代谢
—— 抑制核酸合成
—— 抑制蛋白质合成
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——抑制细菌细胞壁的合成 ——
N-乙酰胺类
环丝氨酸
消旋酶 合成酶 万古霉素
粘肽杆合菌成肽酶
↓
N-乙酰胞壁酸 ↓ 直链十肽 ↓
粘肽
五肽复合物 脂载体 二糖复合物
胞浆内
胞浆膜 细胞膜外
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——影响胞浆膜通透性——
氨基苷类抗菌药 → 通过离子吸附作用 多肽类抗菌药 → 与G- 菌胞浆膜磷脂结合 多烯类抗真菌药 → 与真菌胞浆膜固醇类物质结合 咪唑类抗真菌药 → 抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成
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—— 影响叶酸代谢 ——
人卫版药理三十六章 抗菌药物概论
例外：青霉素类
5.抗生素后效应（post antibiotic effect ， PAE）
细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下 降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持 续抑制的效应。 给药方案设计及合理用药。
和患者情况，综合考虑应用。
（二）抗菌药物预防应用的基本原则
1. 内科及儿科 2. 外科手术预防给药
（二）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则
肝肾功能损害者 老年人 新生儿和小儿
四、抗菌药物合理应用
1.合理应用原则： ①尽早确定病原菌 ②按适应证选药 ③适当的剂量与疗程 ④防止抗菌药的滥用 ⑤严格控制预防用药 ⑥合理地联合用药
接合（conjugation）：
指在细菌间通过性菌毛或结合桥进 行基因传递的方式。
幽门螺旋杆菌
转导（transduction）：
由噬菌体完成，通过噬菌体将一个细 菌的基因导入另一细菌使之获得相应遗传 信息的方式。
由于噬菌体的蛋白外壳上掺有细菌DNA，如这些遗 传物质含有药物耐受基因，则新感染的细菌将获得耐 药。药物耐受基因将此特点传递给后代。MRSA中PBP2a 基因的获得。
如细菌对磺胺药的耐药。
牵制机制；
β-内酰胺酶与青霉素、头孢类结合， 使其留在包浆外间隙，不能进入靶点。
形成细菌生物被膜。
4.耐药基因的转移方式
垂直转移：天然耐药细菌，存在细菌细 胞质里，通过繁殖传到下一代。
水平转移：医院感染的主要方式。可不同属 之间传播。
4.耐药基因的转移方式
突变、接合、转化、转导、易位
1.抑制细菌细胞壁的合成 2.改变胞浆膜的通透性 3.抑制蛋白质的合成 4.影响核酸和叶酸代谢
01抗菌药概论
磷壁酸
外膜 脂多糖(LPS) 对溶菌酶抗性 对青霉素抗性
多数含有
无 无 弱 敏感
无
有 有 强 不敏感
The glycan backbone
Peptidoglycan cross-bridges Tetrapeptide side chain
五肽侧链 L-丙、D-谷、L-赖、D-丙、D-丙 五肽交联桥 五个甘氨酸 聚糖骨架 G：N-乙酰葡萄胺 M：N-乙酰胞壁酸
青霉素结合蛋白
磷脂
青霉素结合蛋白
革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌一些特性的比较
项 目 强度 肽聚糖层数 肽聚糖含量 革兰氏染色反应 细胞壁组成 革兰氏阳性细菌 较坚韧 可多达50层 占细胞壁干重50%-80% 呈结晶紫的颜色（紫色） 厚，一般单层 革兰氏阴性细菌 较疏松 1-2层 占细胞壁干重5%-20% 呈复染液的颜色（红色） 薄，多层
药物
吸收、分布、代谢、排泄 药动学
机体
宿主、药物和病原体三者之间的相互作用 宿主
抗菌药
耐药性
抗菌作用
病原体
第一节
抗菌药物的发展史和常用术语
现代抗菌药物发展简史
Leabharlann 1929年：Fleming发现青霉素
1935年：Domagk发现染料百浪多息的抗菌作用 1940年：Florey和Chain成功分离提纯青霉素 1950s: 发现链霉素、氯霉素、多黏菌素、金霉素、土霉 素、红霉素、卡那霉素、利福霉素 1960s: Beecham 提纯 6-PAP ，半合成青霉素开始发展， 头孢菌素萌芽 1970s：头孢菌素发展，新型半合成青霉素出现 1980s：三代头孢菌素、单环类、β-内酰胺酶抑制剂、氟 喹诺酮类抗菌药崛起 1990s~今：针对耐药菌开发新品种
抗菌药物概论(糖肽类、恶唑烷酮类、四环素类、替加环素、多黏菌素、磷霉素)
抗菌药物临床应用基础篇“看药”之道3——抗菌药物概论（糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、替加环素、多黏菌素、磷霉素、呋喃妥因、硝基咪唑类）常见用药疑问MRSA肺部感染，利奈唑胺更有优势吗？选药要考虑哪些方面呢？目录CONTENTSPART 03 多黏菌素PART 02 四环素及甘氨酰环素类PART 01 糖肽类、噁唑烷酮类PART 04 磷霉素、呋喃妥因PART 05 硝基咪唑类作用机理及包含的品种（去甲）万古霉素替考拉宁磷霉素利奈唑胺多黏菌素四环素类替加环素呋喃妥因硝基咪唑类抗菌药物的耐药机制✓肠球菌对万古霉素耐药✓核糖体保护蛋白-四环素类交叉耐药机制靶位结构的改变✓主动外排泵-四环素类交叉耐药、替加环素耐药渗透屏障作用✓嗜麦芽窄食单胞菌、粘液性铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药生物被膜形成耐药机制汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱MSSA （14237株）与MRSA （7327株）对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素T M P -S M Z 克林霉素红霉素青霉素苯唑西林•未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株•MSSA 用苯唑西林、头孢唑啉杀菌作用更强%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱(2280株)和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(8521株)对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星克林霉素T M P -S M Z 红霉素青霉素苯唑西林•万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率低•凝固酶阴性葡萄球菌要注意排除污染%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨苄西林氯霉素左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素利福平红霉素•屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌%株)和屎肠球菌(9885株)对抗菌药的耐药率（%）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类万古霉素颜青等，临床药物治疗学-感染性疾病汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类共性：MRSA 、MRCNS 、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染。
抗菌药物
细菌感染性 疾病诊断
抗菌药物
浙江省中医院 Zhejiang Provincial hospital of TCM
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浙江省中医院 Zhejiang Provincial hospital of TCM
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传染病、感染性疾病对人类的摧残超过世界大战对 人类造成的灾难 1900年结核病大流行，210万人死亡，相当于当时全 球成年人口的一半，结核病成为“谈痨色变”的“白 色瘟疫” 肺炎（病死率＞90%），被称为“人类死亡的船长”
13
常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年5%速度递增 有的新药还没上市就出现了耐药（交叉耐药） 全球每年新发肺结核800万，死亡250万 导致ICU患者死亡的首位病因是感染 由于对外开放，肺部感染首当其冲 全球每年新发肺炎脓毒症1800万，死亡720万 全球每小时有1500人死于感染 肿瘤、心脑血管病、糖尿病患者最终导致其死亡的往往不 是原发病而是因并发肺部感染引起的呼吸衰竭。
抗菌药物
浙江省中医院 Zhejiang Provincial hospital of TCM
1
你 认 为 合 理 吗 ？
出 现 这 些 情 况 时 ， 你 会 怎 么 办 ？
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细菌-感染-抗菌药物
历史和现状
病原微生物 分类
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结核杆菌：人型、牛型 麻风杆菌： 非结核分枝杆菌（NTM）
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念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型 曲菌类 曲霉菌属… 双相型真菌 提示真菌感染的线索： 组织胞浆属 有真菌生长习性形成的临床表现 毛霉目 毛霉菌属… 通常存在广谱抗生素应用、免疫功 能低下等诱因
抗菌药物概论-浙江大学
集体备课附件2－Lecture notes样版小儿消化系统总论浙江大学医学院附属儿童医院消化科江米足1.小儿消化系统解剖生理特点⑴口腔：足月新生儿出生时已具有较好的吸吮与吞咽功能，但唾液腺不够发达，3-4个月时唾液分泌开始增加。
⑵食管：长度在新生儿为8-10cm，1岁时为12cm,5岁时为16cm,学龄儿童为20-25cm，成人为25-30cm。
新生儿和婴儿食管下括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流。
⑶胃：婴儿胃略呈水平位，酶活性低下，消化功能差。
胃排空时间随食物种类不同而异，水排空时间1.5-2h,母乳2-3h, 牛奶3-4h。
早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。
⑷肠：小肠的主要功能包括运动、消化、吸收及免疫保护。
大肠的主要功能是贮存食物残渣，进一步吸收水份及形成粪便。
⑸肝：年龄愈小，肝脏相对愈大。
正常新生儿至1周岁，右肋缘下可触及肝脏1-3cm，3岁以内可触及1-2cm，4岁以后不易触及，婴儿期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化、吸收功能较差。
⑹胰腺：出生后3-4个月胰腺发育较快，胰液分泌量也随之增多，且随年龄增长而增加。
⑺肠道细菌：在母体内，肠道是无菌的，生后数小时细菌即侵入肠道。
肠道菌群易受食物成份影响。
单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势，人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。
婴儿肠道菌群易受外界影响而致菌群失调。
⑻婴儿粪便：①母乳喂养儿粪便：黄色或金黄色，均匀膏状，不臭，2-4次/天。
②人工喂养儿粪便：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，易便秘。
③混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但较软、黄。
2.小儿消化系统疾病常见症状吞咽困难反流厌食呕吐腹泻便秘腹痛消化道出血腹胀和腹部肿块。
《药理学》第33章 抗菌药概论
二、耐药性产生的机制
（一）产生灭活酶
耐药菌可产生多种灭活酶，使药物失去抗菌活 性。灭活酶主要有2种：① 水解酶，如β-内酰胺酶， 可水解青霉素类和头孢菌素类药物的β-内酰胺环； ② 钝化酶，又称合成酶，如乙酰转移酶，可改变 氨基糖苷类抗菌药的结构，使其抗菌活性丧失。
（二）降低细菌胞浆膜的通透性
细菌可通过多种方式阻止抗菌药物透过胞浆膜进入菌 体内，如铜绿假单胞菌可改变细胞壁、细胞膜非特异性功 能，使广谱青霉素类、头孢菌素类产生耐药性。
PHARMACOLOGY
药理学
第三十三章 抗菌药概论
学习目标
掌握：抗菌药的常用术语。 熟悉：抗菌药的作用机制；细菌耐药性的概念。 了解：药物、机体和病原体之间的相互关系；细菌耐药 性产生的机制。
目录
CONTENTS
1
常用术语
2
抗菌药的作用机制
3
细菌的耐药性
抗菌药是指抑制或杀灭细菌，用于防治细菌感染性疾病的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药 物。在应用抗菌药时，需注意药物、机体和病原体之间的相互关系，既要充分发挥药物的抗菌作用， 又要充分调动机体的抗病力，还应尽量减少药物对机体的不良反应，有效控制病原体的耐药性（图 33-1）。
5．化疗指数（chemotherapeutic index，CI） 一般用半数致死量（LD50）与半数有效量（ED50） 的比值来表示，是衡量化疗药物临床应用价值和安全性的重要参数。通常CI越大，表明药物的安全性越大。
6．抗菌后效应（post antibiotic effect，PAE） 指细菌与抗菌药物短暂接触后，在抗菌药浓度低于 MIC或被消除的情况下，细菌生长仍受到抑制的效应。后效应长的药物，给药间隔时间可延长，而疗效不减。
第28章抗菌药物概论1.
24
4、防止抗菌药的不合理应用 （1）病毒感染；
（2）病因或发热原因不明；
（3）局部应用；
（4）抗菌药剂量过大或过小以及疗程过短或过长； （5）常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物。 5、患者的其他因素与抗菌药物应用 （1）肾功能减退 ；
（2）肝功能减退
（3）其它
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思考题
1. 什么是antibact抗菌谱、化疗指数、 耐药性？
（1）联合用药的适应症： ① ② 病原菌未明的严重感染： 单一抗菌药物不能控制的严重感染或混合感染：
如胸腹部严重创伤并发的感染；胃肠穿孔后腹膜 炎；感染性心内膜炎或败血症等。
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③ 长期用药易产生耐药的细菌感染：如结核、慢
性尿路感染、慢性骨髓炎等；
④ 降低药物毒性：如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗 深部真菌感染，前者用量可减少，而减少毒性反应； ⑤ ⑥ 细菌感染所制的脑膜炎和骨髓炎。 临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联 用或四药联用。
SMZco. SMZco.SMZco.
8
6. 最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration，MBC）：能杀灭培养基内细菌生长的 药物最低浓度
杀菌药（ bactericide）：能抑制和杀灭细菌的药物
9
7. 化疗指数（chemotherapeutic index）：一般用 动物实验的 LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示。是衡量 化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。
LD50 ED50
? Safety
8. 抗菌后效应（post-antibiotic effect, PAE）：
10
第二节 抗菌药物作用机制
1. 抑制细胞壁粘肽的合成：
抗菌药物概论-浙江大学教学信息化平台
创伤创伤定义：创伤（trauma）是指机械能量作用于人体组织所造成的损伤，一般发生体表和（或）内脏结构连续性破坏和功能障碍，如血管破裂、骨折、脊髓损伤引起的截瘫等。
创伤分类：（1）按伤口是否开放分类以体表结构的完整性是否受到破坏，可将创伤分为开放性和闭合性两大类。
开放性创伤（open injury）的伤口或创面易受到污染。
而闭合性创伤（closed injury）无伤口和外界相通，损伤局部污染少见。
但闭合性腹部伤时，肠破裂可能发生严重的腹腔污染。
（2）按致伤部位、组织器官分类如分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。
诊治中可进一步按组织器官区分，如心脏挫伤、软组织损伤、肠破裂等。
（3）按致伤原因分类如刀剑等冷兵器所致的刃器伤（bayonet injury）；枪弹、弹片等投射物所致的火器伤；冲击波所致的冲击伤；锐器所致切割伤、刺伤；钝性暴力作用组织发生挤压伤（crush injury）机动车辆撞击所致的交通事故伤等。
（4）按伤情轻重分类依据对组织器官损伤程度及其对全身的影响划分轻、中、重。
轻度伤无内脏伤，仅体表轻微擦伤和挫伤或小的开放性软组织伤。
重度伤多为重要脏器和部位的严重损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，伤员有生命危险。
创伤病理生理创伤后机体发生局部和全身反应。
损伤局部表现为炎症反应和细胞增殖，全身反应包括神经内分泌、细胞因子和炎症介质、代谢和器官功能变化。
创伤后机体局部和全身反应与创伤严重程度有关，本质上是机体动员自身能力，尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性的自限性过程，然而较重创伤引起的急剧反应常可能损害机体自身，如目前认为创伤后过度炎症反应是导致多器官功能障碍综合征的重要原因，因此需要在治疗时加以调整。
1. 局部反应组织损伤后，破损小血管通过神经轴突反射立即收缩，血小板在受损血管局部黏附、聚集，凝血系统活化生成的纤维蛋白与血小板、其他血细胞组成栓子阻塞伤口止血。
随后收缩的小血管扩张，毛细血管壁通透性增加，血浆蛋白渗出至组织间隙。
抗菌药物概论-浙江大学
小儿胃食管反流浙江大学医学院附属儿童医院消化科江米足胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流。
GER分为生理性和病理性两种。
小儿GER大多数为生理性，生后1～4个月为最好发年龄，到12～18个月时大多会自行好转。
当反流频繁发作或持续发生时，即考虑为病理性GER。
病理性反流引起一系列食管内外症状和（或）并发症时，称为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。
【病因和发病机制】1 抗反流屏障功能低下①食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力低下。
②LES周围组织抗反流作用减弱，如腹腔段食管短或缺少，His角（食管和胃贲门形成的夹角）较大（正常为30°～50°），膈肌食管裂孔钳夹作用减弱，膈食管韧带和食管下端黏膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变，以及胃内压、腹内压增高等。
③短暂性LES松弛（TLESR），是指非吞咽情况下LES发生自发性松驰（LES压力迅速降至胃内压水平），松驰前后无任何吞咽动作，可持续8 ~ 10S，长于吞咽诱发的LES松驰。
目前认为，大约90%左右的GER是由于TLESR引起的。
因此，TLESR是引起反流的重要原因。
2 食管廓清能力降低。
3 食管黏膜的屏障功能破坏4 胃、十二指肠功能失常①胃排空能力低下，使胃内容物和压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可激发LES开放；胃容量增加导致胃扩张，胃酸分泌增加，并使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。
②十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。
【临床表现】一般情况下，除非反流的内容物到达口腔，否则反流是难以被注意的。
反流可引起食管症状和食管外症状，不具特异性，且随年龄而不同。
1 食管症状（1）反流：反流的临床表现随年龄而不同。
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早产
一、定义
早产（preterm labor）：是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。
二、病因
按原因分为自发性早产、未足月胎膜早破早产和治疗性早产
三、预测
预测早产的常用方法：
阴道B型超声检查
四、临床表现及诊断
早产的主要临床表现是子宫收缩，即妊娠满28周后至37周前出现较规则宫缩，宫缩间隔时间5～6分钟，持续时间达30秒以上，阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张，部分患者伴有少量阴道流血或阴道流液。
我国将妊娠满28周至不足37周，出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟内≥8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退≥80％）、宫颈进行性扩张1cm以上者，诊断为早产临产。
五、治疗
治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周。
1、卧床休息
2、药物治疗
（1）抑制宫缩：ß受体激动剂、硫酸镁、钙拮抗剂等。
（2）控制感染
（3）促胎肺成熟：适合于妊娠34周前、胎肺未成熟者。
3、终止早产的指征
4、早产分期娩处理
防止早产儿颅内出血
胎膜早破
一、定义
胎膜早破（premature rupture of memberane）：胎膜破裂发生在临产前称为胎膜早破。
如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破，而发生在妊娠不满37周者，称未足月胎膜早破。
二、病因
1、生殖道病原微生物上行性感染
2、羊膜腔压力增高
3、胎膜受力不均
4、营养因素
5、其他
三、临床表现
患者突感较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂或胎粪，无腹痛等其他产兆。
四、诊断
1、临床表现
2、检查
阴道窥器检查可见液体自宫颈流出或后穹隆较多积液
3、辅助检查
（1）阴道液pH值测定
（2）阴道涂片检查
（3）胰岛素样生长因子结合蛋白－1（IGFBP-1）检测
（4）羊膜腔感染检测
（5）羊膜镜检查
（6）B型超声检查
4、绒毛膜羊膜炎的诊断
五、对母儿的影响
1、对母体的影响
（1）感染
（2）胎盘早剥
2、对胎儿影响
（1）早产
（2）感染
（3）脐带脱垂或受压
（4）胎肺发育不良
六、治疗
1、足月胎膜早破治疗
破膜后12小时，给予抗生素预防感染；破膜后24小时仍未临产且无头盆不称，给予引产。
2、未足月胎膜早破治疗
（1）期待治疗：适合于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
包括：一般处理、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟及必要时纠正羊水过少。
（2）终止妊娠：适合于胎肺成熟或发现明显临床感染征象者。
过期妊娠
一、定义
过期妊娠（postterm pregnancy）：凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠。
二、病理变化
1、胎盘
（1）胎盘功能正常
（2）胎盘功能减退
2、羊水
羊水量明显减少，羊水污染率明显增高。
3、胎儿
（1）正常生长与巨大儿
（2）胎儿过熟综合症
（3）胎儿生长受限
四、对母儿影响
1、对围产儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息及胎粪吸入综合症发生率增高。
2、对母体的影响：手术产率增加。
五、诊断
1、核实孕周
（1）以末次月经计算
（2）根据排卵日计算
（3）B型超声检查确定孕周
2、判断胎儿宫内安危状况
（1）胎动计数
（2）胎儿电子监护仪检测
（3）胎儿生物物理评分
（4）B型超声检查
（5）羊膜镜检查
六、处理
1、促宫颈成熟
促宫颈成熟的方法有PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊
2、引产
无胎儿窘迫、无明显头盆不称者，若宫颈已成熟即可引产术，常用静脉滴注缩宫素。
3、产程处理
注意羊水性状，及早发现胎儿窘迫并及时处理，做好新生儿抢救准备。
4、剖宫产术
具有下列情况者，应考虑剖宫产终止妊娠。
（1）胎盘功能不良
（2）巨大儿
（3）合并胎位异常
（4）胎儿窘迫短时间内不能经阴道结束分娩
（5）引产失败或产程进展缓慢
（6）同时存在其他妊娠合并症及并发症
多胎妊娠
一、定义
多胎妊娠（multiple pregnancy）：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。
二、双胎妊娠的类型及特点
1、双卵双胎（dizygotic twin）
2、单卵双胎（monozygotic twin）。
（1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎
（2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎
（3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎
（4）联体双胎
三、诊断
1、病史及临床表现
2、产科检查
3、B型超声检查
4、绒毛膜性诊断
四、双胎并发症
1、孕产妇的并发症
（1）贫血
（2）妊娠期高血压疾病
（3）妊娠期肝内胆汁淤积症
（4）羊水过多
（5）胎膜早破
（6）宫缩乏力
（7）胎盘早剥
（8）产后出血
（9）流产
2、围产儿并发症
（1）早产
（2）脐带异常胎儿
（3）胎头交锁及胎头碰撞
（4）胎儿畸形
3、单绒毛膜双胎特有并发症
（1）双胎输血综合征
（2）选择性胎儿生长受限
（3）一胎无心畸形
(4) 单绒毛膜单羊膜囊双胎
五、处理
1、妊娠期处理及监护
（1）补充足够营养
（2）防治早产
（3）及时防治妊娠期并发症
（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化
2、终止妊娠的指征
（1）合并急性羊水过多，出现呼吸困难，甚至心衰者。
（2）母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫。
（3）胎儿畸形
（4）胎盘功能减退者
（5）预产期已到但未临产
3、分娩期处理
（1）产妇应有良好的体力
（2）严密观察胎心变化.
（3）注意宫缩及产程进展
（4）第二产程注意第二胎的胎位
(5) 防治产后出血。