神经外科患者围手术期癫痫的防治 9.14
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神经外科患者围手术期 癫痫的防治
郑广顺 厦门市第二医院
诱发癫痫发作的高危因素包括
※癫痫史、术前有癫痫史的患者 ※颅脑外伤 ※脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤） ※脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、
脑动脉畸形
※颅内感染如脑脓肿、寄生虫等； ※手术持续时间>4h、脑水肿或颅内压增高、术后出
血或感染
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
颅脑外伤
共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表 现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血 肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用 预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量， 应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发 作（7d内）的风险（A-1）
颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程
颅脑疾病术 即刻癫痫发作≤24h；早期癫痫发作≤2周 后癫痫发作 晚期癫痫发作＞2周
术前无癫 痫患者术 后应用 术前有癫 痫患者术 后应用 术后癫痫 持续状态 处理 术后无癫痫发作：根据是否有癫痫发作高危因素， 预防性用药一般不超过术后1周。 术后有癫痫发作：根据发作类型选择合适的药物 术后抗癫痫药物的用法及调整参照《颅脑疾病手术 后抗癫痫药物应用的专家共识（试行） 》《神外 重症管理专家共识》 术后2年无发作可根据情况逐渐减停药物 根据《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识 （试行）》《神外重症管理专家共识》 建议持续状态发作1h内进行持续视频脑电监测
术后癫痫发作的风险 增加脑氧耗 脑出血 脑水肿 脑缺血 意外伤害 认知和神经功能伤害 工作受限 羞耻感
术后预防应用AEDs风险 不能100%控制癫痫 过敏反应 肝功能受损 骨髓抑制 认知功能损害 免疫抑制 药物相互作用如化疗药 停药减药出现发作
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
新型AEDs
加巴喷丁 拉莫三嗪 左乙拉西坦 奥卡西平 托吡酯 氨己烯酸 唑尼沙胺
（Gabapentin－GBP) （Lamotrigine－LTG) （Levetiracetam－LEV) （Oxcarbazepine－OXC) （Topiramate－TPM) （Vigabatrin－VGB) （Zonisamide-ZNS）
2013神经外科重症管理 专家共识
开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控
制时，再考虑联合用药。
注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药 浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比 妥、左乙拉西坦）。
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量
丙戊酸钠
成人 5~10mg/(kg.d)
围手术期癫痫的治疗
围手术期癫痫的预防
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
幕上脑肿瘤术后
不建议常规预防性应用抗癫痫药物
以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物：
颞叶病灶 神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 手术时间长（皮质暴露时间>4小时） 恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿 或皮质脑梗死
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量 增加剂量 维持剂量 最大剂量 有效浓度 服药次 数 (次 / 日) 2～3 2 3~4
卡马西平
成人 儿童 100~200mg/d <5岁 5mg/(kg.d) 6~12岁 100mg/d 逐渐增加 5~7天增加1 次 每2周增加1次 400~1200mg/d 10~20mg/(kg. d) 400~800mg 1600mg/d 400mg 1000mg 4~12mg/L
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
其它颅脑手术
A. 颅骨缺损成形术后
B. 脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶
或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
肌阵挛
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
强直
VPA
LEV、
2013神经外科重症管理 专家共识
部分性发作（包括继发性全身性发作）：首选
卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药 奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.
根据发作类型的选药原则
发作类 型 一线药物 二线药物 可以考虑 的药物 可能加重 发作的药 物
强直阵挛 VPA、
PHT 失神 VPA、 ESM VPA
LEV、 TPM
TPM 、 LTG CZP、 LTG
PB
CBZ、 OXC、PB、 GBP CBZ、 OXC、 PHT、 GBP PB、 CBZ、
失神发作：首选乙琥胺和丙戊酸。
非典型失神发作与失张力发作：首选药物是丙戊 酸，次选为拉莫三嗪。
2013神经外科重症管理 专家共识
肌阵挛发作：首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三 嗪、氯硝西泮。 全身性强直-阵挛发作：首选丙戊酸和苯妥英， 新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三 嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。
多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物， 并且撤掉一种药物之后，至少间隔 1 月，如仍无 作，再撤掉第二种药物
如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药， 并将药物剂量恢复到发作前的剂量
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
增加剂量
维持剂量
最大剂 量
1800mg/ d
有效浓度
服药次数 （次/日）
逐渐增加
600~1200mg/ d
50~100mg 2~3 /L
儿童
15mg/(kg.d)
20~30mg/(kg. 15~30mg/kg/ 天 d)
2~3
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
※
不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、 卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性 发作（7d后）的风险（A-1）
※
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
颅脑外伤手术后
以下情况建议预防性应用抗癫痫药物： A. 格拉斯哥昏迷评分 <10： B. 广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折； C. 颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血 肿）;
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
幕上脑血管病
A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶） B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤
C.自发性脑内血肿
D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑
水肿或皮质脑梗死
选择药物
肌阵挛发作
部分性发作 (包括继发性全身发作)
AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择 开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药 注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
AEDs应用遵循《临床诊疗指南 癫痫病分册》
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
癫痫持续状态的治疗应该以脑电图作为疗
效标准，尤其是非惊厥持续状态。
具有高危因素的重症围手术期患者应积极
预防性个体化应用AEDs，是否对术后晚
D. 开放性颅脑损伤;
E. 外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
来自百度文库
预防性应用AEDs 入院至去骨瓣术前： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! → “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h 去骨瓣术后： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! →“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h使用2天。 术后第1天恢复胃肠道营养后改丙 戊酸钠口服液鼻饲：15ml q12h （按公斤体重计算剂量）。术后共 使用7天。
期癫痫相关尚待研究。
围手术期注重对患者的用药教育，手术后
对患者进行详细用药指导及随访。
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
围手术期癫痫的治疗
围手术期癫痫的预防
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
传统 AEDs
苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 丙戊酸钠 扑米酮 乙琥胺 氯硝西泮
（Phenobarbitone－PB) （Phenytoin－PHT) （Carbamazepine－CBZ) （Sodium valproate－VPA) （Primidone－PRM) （Ethosuximide－ESM) （Clonazepam－CZP)
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
减药停药原则
停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至 1 年 以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次 发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊 恐、不安、出汗等），停药过程应该更缓慢
共识推荐： 颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者 （典型表现为长时间的意识丧失， CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/ 和凹陷性骨折）可应用预防性AED治 疗，开始为静脉途径负荷量，应在 伤后尽早用药以减少伤后早期痫性 发作（7d内）的风险（A-1） 不推荐外伤7d后常规预防性应用苯 妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少 创伤后晚期痫性发作（7d后）的风 险（A-1）
中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组
脑血管病
※在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作 的患者不做AEDs预防性治疗（A-1） ※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或 大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2） ※对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定 并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后 1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐
癫痫发作类型
全身性强直-阵挛发作 失神发作 非典型失神发作 和失张力发作 首选：丙戊酸、苯妥英 左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用 首选：丙戊酸、乙琥胺 首选：丙戊酸 次选：拉莫三嗪 首选：丙戊酸 次选：拉莫三嗪、氯硝西泮 首选：卡马西平、苯妥英钠 次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
要点小结
颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫 痫发作和AEDs应用可能产生的危害也客观存在
根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药
方案。重症患者按照《重症共识》制定用药方案。
郑广顺 厦门市第二医院
诱发癫痫发作的高危因素包括
※癫痫史、术前有癫痫史的患者 ※颅脑外伤 ※脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤） ※脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、
脑动脉畸形
※颅内感染如脑脓肿、寄生虫等； ※手术持续时间>4h、脑水肿或颅内压增高、术后出
血或感染
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
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颅脑外伤
共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表 现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血 肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用 预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量， 应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发 作（7d内）的风险（A-1）
颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程
颅脑疾病术 即刻癫痫发作≤24h；早期癫痫发作≤2周 后癫痫发作 晚期癫痫发作＞2周
术前无癫 痫患者术 后应用 术前有癫 痫患者术 后应用 术后癫痫 持续状态 处理 术后无癫痫发作：根据是否有癫痫发作高危因素， 预防性用药一般不超过术后1周。 术后有癫痫发作：根据发作类型选择合适的药物 术后抗癫痫药物的用法及调整参照《颅脑疾病手术 后抗癫痫药物应用的专家共识（试行） 》《神外 重症管理专家共识》 术后2年无发作可根据情况逐渐减停药物 根据《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识 （试行）》《神外重症管理专家共识》 建议持续状态发作1h内进行持续视频脑电监测
术后癫痫发作的风险 增加脑氧耗 脑出血 脑水肿 脑缺血 意外伤害 认知和神经功能伤害 工作受限 羞耻感
术后预防应用AEDs风险 不能100%控制癫痫 过敏反应 肝功能受损 骨髓抑制 认知功能损害 免疫抑制 药物相互作用如化疗药 停药减药出现发作
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
新型AEDs
加巴喷丁 拉莫三嗪 左乙拉西坦 奥卡西平 托吡酯 氨己烯酸 唑尼沙胺
（Gabapentin－GBP) （Lamotrigine－LTG) （Levetiracetam－LEV) （Oxcarbazepine－OXC) （Topiramate－TPM) （Vigabatrin－VGB) （Zonisamide-ZNS）
2013神经外科重症管理 专家共识
开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控
制时，再考虑联合用药。
注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药 浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比 妥、左乙拉西坦）。
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量
丙戊酸钠
成人 5~10mg/(kg.d)
围手术期癫痫的治疗
围手术期癫痫的预防
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
幕上脑肿瘤术后
不建议常规预防性应用抗癫痫药物
以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物：
颞叶病灶 神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 手术时间长（皮质暴露时间>4小时） 恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿 或皮质脑梗死
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量 增加剂量 维持剂量 最大剂量 有效浓度 服药次 数 (次 / 日) 2～3 2 3~4
卡马西平
成人 儿童 100~200mg/d <5岁 5mg/(kg.d) 6~12岁 100mg/d 逐渐增加 5~7天增加1 次 每2周增加1次 400~1200mg/d 10~20mg/(kg. d) 400~800mg 1600mg/d 400mg 1000mg 4~12mg/L
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
其它颅脑手术
A. 颅骨缺损成形术后
B. 脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶
或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
肌阵挛
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
强直
VPA
LEV、
2013神经外科重症管理 专家共识
部分性发作（包括继发性全身性发作）：首选
卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药 奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.
根据发作类型的选药原则
发作类 型 一线药物 二线药物 可以考虑 的药物 可能加重 发作的药 物
强直阵挛 VPA、
PHT 失神 VPA、 ESM VPA
LEV、 TPM
TPM 、 LTG CZP、 LTG
PB
CBZ、 OXC、PB、 GBP CBZ、 OXC、 PHT、 GBP PB、 CBZ、
失神发作：首选乙琥胺和丙戊酸。
非典型失神发作与失张力发作：首选药物是丙戊 酸，次选为拉莫三嗪。
2013神经外科重症管理 专家共识
肌阵挛发作：首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三 嗪、氯硝西泮。 全身性强直-阵挛发作：首选丙戊酸和苯妥英， 新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三 嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。
多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物， 并且撤掉一种药物之后，至少间隔 1 月，如仍无 作，再撤掉第二种药物
如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药， 并将药物剂量恢复到发作前的剂量
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
增加剂量
维持剂量
最大剂 量
1800mg/ d
有效浓度
服药次数 （次/日）
逐渐增加
600~1200mg/ d
50~100mg 2~3 /L
儿童
15mg/(kg.d)
20~30mg/(kg. 15~30mg/kg/ 天 d)
2~3
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
※
不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、 卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性 发作（7d后）的风险（A-1）
※
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
颅脑外伤手术后
以下情况建议预防性应用抗癫痫药物： A. 格拉斯哥昏迷评分 <10： B. 广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折； C. 颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血 肿）;
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
幕上脑血管病
A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶） B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤
C.自发性脑内血肿
D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑
水肿或皮质脑梗死
选择药物
肌阵挛发作
部分性发作 (包括继发性全身发作)
AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择 开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药 注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
AEDs应用遵循《临床诊疗指南 癫痫病分册》
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
癫痫持续状态的治疗应该以脑电图作为疗
效标准，尤其是非惊厥持续状态。
具有高危因素的重症围手术期患者应积极
预防性个体化应用AEDs，是否对术后晚
D. 开放性颅脑损伤;
E. 外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
来自百度文库
预防性应用AEDs 入院至去骨瓣术前： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! → “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h 去骨瓣术后： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! →“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h使用2天。 术后第1天恢复胃肠道营养后改丙 戊酸钠口服液鼻饲：15ml q12h （按公斤体重计算剂量）。术后共 使用7天。
期癫痫相关尚待研究。
围手术期注重对患者的用药教育，手术后
对患者进行详细用药指导及随访。
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
围手术期癫痫的治疗
围手术期癫痫的预防
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
传统 AEDs
苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 丙戊酸钠 扑米酮 乙琥胺 氯硝西泮
（Phenobarbitone－PB) （Phenytoin－PHT) （Carbamazepine－CBZ) （Sodium valproate－VPA) （Primidone－PRM) （Ethosuximide－ESM) （Clonazepam－CZP)
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
减药停药原则
停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至 1 年 以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次 发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊 恐、不安、出汗等），停药过程应该更缓慢
共识推荐： 颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者 （典型表现为长时间的意识丧失， CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/ 和凹陷性骨折）可应用预防性AED治 疗，开始为静脉途径负荷量，应在 伤后尽早用药以减少伤后早期痫性 发作（7d内）的风险（A-1） 不推荐外伤7d后常规预防性应用苯 妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少 创伤后晚期痫性发作（7d后）的风 险（A-1）
中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组
脑血管病
※在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作 的患者不做AEDs预防性治疗（A-1） ※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或 大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2） ※对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定 并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后 1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐
癫痫发作类型
全身性强直-阵挛发作 失神发作 非典型失神发作 和失张力发作 首选：丙戊酸、苯妥英 左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用 首选：丙戊酸、乙琥胺 首选：丙戊酸 次选：拉莫三嗪 首选：丙戊酸 次选：拉莫三嗪、氯硝西泮 首选：卡马西平、苯妥英钠 次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等
•The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
要点小结
颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫 痫发作和AEDs应用可能产生的危害也客观存在
根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药
方案。重症患者按照《重症共识》制定用药方案。