肺非结核分支杆菌的影像诊断--夏平

1、NTM的分类、来源及传播途径、 易感人群
• NTM也具有分支杆菌菌属的共性：即细长略弯 曲，无鞭毛，无芽孢，无荚膜，不产生外毒素 或内毒素，有分支生长的趋势，其主要组织特 点是细胞壁含有大量脂质，这与其染色性、抵 抗力、致病性等密切相关，一般不易着色，若 经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色 剂盐酸酒精的脱色，故又名抗酸杆菌（acid－ fast bacilli）。
5、鉴别诊断
• 肺结核：肺NTM病程较结核进展缓
慢，更加惰性。表现也更为多样性，有 结节、片样实变、空洞、支气管扩张、 “树芽征”等，多种病变经常合并出 现，要考虑到肺NTM的诊断。
• 弥漫性泛细支气管炎：是一种几乎
仅亚洲人患病的进行性肺病炎症性病 变，病因不明，特征性病理改变是副鼻 窦和呼吸性细支气管的慢性炎症。HRCT 表现为小的小叶中心结节和树芽征，有 时与NTM肺病较难鉴别，但弥漫性泛细 支气管炎很少合并空洞。
• 树芽征：树芽征是指病变累及细支气管 以下的小气道，由于小气道的扩张和管 腔内炎性物质的填充，在肺部薄层CT或 HRCT上变现为直径2-4mm的小叶中心软 组织密度结节影和与之相连的分支线状 影，状如树芽而得名 。
• 见于多种疾病，如肺结核、弥漫性泛细 支气管炎、免疫学疾病、结缔组织疾病 等。不同疾病形成本征的病理基础也不 尽相同，在影像诊断中需仔细观察合并 征象，综合分析进行诊断和鉴别诊断。
• 结核性支气管扩张特点：近端支气管管 壁不规则，扭曲变形，移位牵拉聚拢， 近端支气管扩张，远端支气管却正常。 （中华影像医学呼吸系统卷）
鸟－胞内分支杆菌复合群感染的58岁女性，右肺中下叶 的各种支气管扩张及小结节影，树芽征（箭）
右肺中叶支气管扩张（箭），树 芽征（箭头）
• 在无AIDS或有足够免疫力的患者， NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾 病，如支气管扩张，尘肺、肺结核 愈合后的患者等，而AIDS和免疫损 害宿主NTM通常为播散性，可以不 伴有其它易感情况。
• 肺NTM感染主要由鸟胞内分枝杆 菌（MAIC）和Kansasii分支杆菌 致病。
• NTM广泛存在于自然界，大部分是腐物 寄生菌，主要见于水、土壤和气溶胶。 人可从环境中感染NTM而患病，水和土 壤是重要的传播途径，肺或（和）胃肠 道是主要感染脏器。与结核分支杆菌比 较，NTM毒力和致病性均较低，通常属 于机会致病菌，引起人体疾病常为继发 的。
• 但本病的干酪坏死较结核少，有类上皮 细胞聚积呈增殖型肉芽肿倾向，肺部肉 芽肿性病变累及大气道和细支气管，导 致气道狭窄，并破坏气道肌层，形成继 发性支气管扩张。
• 临床表现：差异很大，部分无症状体检 发现，部分患者在原有肺部疾病，如尘 肺、陈旧性肺结核、慢性支气管炎、慢 性阻塞性肺疾病、支气管扩张等基础上 发病。症状与体征基本与肺结核相同， 有咳嗽、咳痰、咯血、低热、乏力、盗 汗等
• NTM引起肺病感染后可以导致支扩已经有许多 资料证实。二者之间因果所属目前不能肯定， 说NTM系支扩的病因尚为时过早，很可能二者 系互为因果。NTM是否系支扩病人的主要定植 菌或致病菌，因而使支扩迁延难愈；相反，由 于支扩这一易感因素使得NTM易于定植而继发 感染从而加重支扩程度及范围；这些均有待于 以后更多的资料去进一步研究证实。
• 1950年Runyon根据产色、生长速度和细 胞化学反应等主要特征将NTM分为4群： Runyon I群（光产色菌）；Runyon II群 （暗产色菌）；Runyon III（不产色 菌）；Runyon IV群（快生长菌）。
• 对人和动物致病性以及生物学特征的相似性提 出了NTM复合菌群分类，包括鸟－胞内分支杆 菌复合群（M.avium－M.intra－cellulare complex，MAIC或MAC）,为常见的条件下致 病菌；戈登分支杆菌复合群（M.Gordonae Complex）；堪萨斯分支杆菌复合群 （M.kanasii Complex）；地分支杆菌复合群 （M.terrae complex）；偶然分支杆菌复合群 （M. fortuitum Complex）。
• 囊性肺纤维化：是一种以外分泌腺功
能异常、粘液栓形成为特征的常染色体 隐性遗传性多系统疾病。常见的CT表现 为支气管壁增厚、支气管周围间质增厚、 支气管扩张、细支气管扩张、指套状高 密度粘液栓影合并肺不张和肺实变。本 病的诊断主要通过汗液氯化物实验异常 而确定。
支气管扩张，管壁增厚，管腔内粘液填塞
• Albelda等发现与肺结核病比较，肺NTM 病中的空洞比较小（平均直径2.5cm）、 壁比较薄（壁厚≤1mm），而肺结核者 较大（空洞平均直径6cm）。Moore等的 CT研究则认为肺NTM病的空洞壁较厚。 疾病的不同阶段影像表现不同可能是导 致上述各项研究结果有差别的原因，故 空洞壁厚度不足以对两者作出鉴别
低倍镜示境界清楚的肉芽肿（箭）围绕着感染的支气管 （B），箭头示朗罕氏巨细胞
• 支气管扩张：为其特征性表现，通常发 生于右肺中叶及左肺上叶舌段。之后的 陆续报道支气管扩张分布更广泛，涉及 各肺叶。
• NTM肺病在高分辨率CT(HRCT)上表现有 各种的支气管扩张征象。具有病史长、 症状轻、症状与胸片和/或肺CT表现不对 称、临床用常规抗结核药物疗效差、耐 药率高、痰细菌学复发率高的特点。其 病史少则数月，多则数年甚至10年以上。
4、诊断
• 我国中华医学会结核病学分会制定了NTM肺病的诊断 标准，在有临床症状及影像学表现异常者中，有下列 之一项者可确定为NTM肺病：（1）痰TNM培养3次均 为同一致病菌；（2）痰TNM培养2次均为同一致病 菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性；（3）支气管灌 洗液NTM培养1次阳性，阳性度++以上；（4）支气管 灌洗液NTM培养1次阳性，抗酸杆菌涂片阳性＋＋以 上；（5）支气管肺组织活检物NTM培养阳性；（6） 肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗 液NTM培养阳性。但如果艾滋病患者或支气管灌洗液 培养阳性，即使胸部影像表现正常也可认为存在NTM 肺病。
• 小斑片影：以炎性渗出为主密度较淡， 表现为小于2cm的不规则形影，边缘模 糊，与结节影夹杂共存为常见表现 。
• 大片实变与不张：表现以肺段、肺叶分 布的实变影，肺不张者可伴有实变区相 应支气管狭窄、阻塞，实变区肺体积缩 小。
• 空洞：在肺结核病和肺NTM 病中均可看到，曾有多种研 究比较两者在影像上的特 点，其结果互有出入。
• NTM的易感者主要是慢性呼吸道疾病 （COPD、肺结核残余空洞、矽肺、支气 管扩张、囊性肺纤维化等）和免疫抑制 特别是AIDS患者。在健康肺组织上形成 的原发感染，常是堪萨斯分支杆菌。
2、病理与临床表现
• 尽管NTM与结核杆菌生态学和生理学明 显不同，但在人体内的病理变化与一般 结核病变相同。即是以淋巴细胞、巨噬 细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反 应；以类上皮细胞、郎罕巨细胞性肉芽 肿形成为主的增殖性反应；以及浸润细 胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维 增生为主的硬化型反应等3种病理组织变 化，与结核病很难鉴别。
3、CT表现
• 肺NTM病CT表现多样，与肺结核类似， 国内外文献报道主要有结节、斑片斑块 实变影、空洞、支气管扩张、“树芽 征”、磨玻璃影等，肺部多种形态病变 通常合并出现，累及各肺叶，并且多合 并胸膜增厚粘连。
• 结节是肺NTM病常见表现，为多发散在 分布，大小不等，多数结节小于10mm， 部分结节中可出现小空洞。
• Koh等认为CT发现细支气管炎超过5个肺 叶，合并支气管扩张、小叶实变、空 洞，应考虑肺NTM病。
• Koh WJ, Lee KS Kwon OJ, et al.Bilateral bronchiectasis and bronchiolitis at thin-section CT: diagnostic implications in nontuberculous mycobacterial pulmonary infection. Radiology,2005,235:282－288.
肺非结核分支杆菌的 影像诊断
徐州中心医院影像科 夏平
背景
• 非结核分支杆菌亦称非典型分支杆 菌，指结核杆菌以外（不包括麻风 杆菌）的分支杆菌，由其感染所致 疾病叫非结核分支杆菌病（NTM）。
• NTM主要引起肺部病变，还可侵犯 淋巴结、皮肤软组织和骨骼系统， 对严重细胞免疫抑制者还可引起血 源性播散。
• Jeong等报道一组NTM病例，薄层CT扫 描树芽征（77％），静脉曲张型支气管 扩张（91％）。相关的病理组织学表现 为细支气管扩张、细支气管壁增厚、伴 有不伴有肉芽肿的细支气管炎及其周围 炎症。
NTM患者，树芽征（箭头），支 气管扩张（箭）
广泛的细支气管炎，树芽征，支 气管扩张
Байду номын сангаас
支气管扩张，支气管壁增厚，树芽征
42岁女性肺非NTM患者，后前位胸片示右肺上叶境界不清的线条、 结节状高密度影，其内可见空洞影 CT示右肺上叶外带的小叶中 心结节（箭）及薄壁空洞、支气管壁的增厚（箭头）。
。
右肺上叶薄壁空洞及引流支气 管，树芽征
54岁男性NTM患者，左肺上叶边界清晰的空洞， 相邻层面可见散在的结节
鸟－胞内分支杆菌复合群感染的52岁女性，右肺下叶部 分实变，不规则空洞影， 小结节影（箭），树芽征（箭 头）
6、治疗及其前后变化
• 目前尚无特异高效的抗NTM药物，故 NTM肺病的化疗仍使用抗结核药物。因 多数肺NTM并对抗结核药物耐药，所以 NTM病治疗困难，预后不佳。
小结：
• NTM肺病正在增加，在疑为肺结核甚至 痰分支杆菌阳性的病例中，经长期抗结 核治疗无效或有反复发作，而影像学表 现呈多种病变形态共存，并累及多个肺 叶时，应考虑本病的可能。并尽早做 NTM培养，以求确诊。
• 目前，国际一致认为结核病与NTM比较，肺结 核发病率逐年下降，肺NTM发病逐年上升。由 于艾滋病(AIDS)在全球范围流行，结核和NTM 与AIDS有共染性，并相互促进病理发展，据报 道AIDS患者中NTM合并感染多达30％。由于 该病与结核相比无临床特异性，常被误诊为肺 结核而贻误治疗。其影像学变现多种多样，本 次旨在探讨它的影像学特点。