已患压力性损伤评估及措施表
儿童压力性损伤风险评估表
科室
病床号
姓名
年龄
住院号
项目
评分标准
日期 日期 日期 日期 日期
评估时 机
R-入院；Z-转入、PO-手术后、B-病情变化、Q-其他
1分：完全受限（不能独立改变体位）
移动度 2分：重度受限（偶尔改变体位不能翻身） 3分：轻度受限（能够轻微改变体位，但变动程度不大）
感知器 3分：轻度受限（对口令有反应但表达有限）
4分：无受限（对口令有反应能表达疼痛和不适及含年龄过小不能表 达患儿） 1分：持续滑动（经挛、挛缩、痒或躁动不安导致持续的扭动和摩 擦） 2分：经常下滑（需大力帮助移动或重新摆体位，在床上或椅子上经 常滑落） 摩摔和 剪切力 3分：偶尔下滑（躯体移动乏力，需一些帮助，在床上或椅子上可偶 尔滑落）
4分：无下滑（能独立在床上或椅子上移动并总是保持好良好的位置 及年龄小不能滑动患儿）
1分：持续潮湿（一直处于潮湿，每日移动或翻身时就可发现患者皮
肤是湿的）
潮湿程 度
2分：经常潮湿（皮肤经常但不总是处于潮湿）
3分：偶尔潮湿（皮肤偶尔处于潮湿状态）
4分：极少潮湿（皮肤通常是干的，只需正常更换尿布即可）
1分：重度营养摄入不足（禁食和/或清流摄入或蛋白＜25mg/L或静脉 输液>5d）
营养
2分：营养摄入不足（流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得 成长所需营养物质或蛋白＜25mg/L）
3分：营养摄入适当（管饲或TPN能获得的成长所需营养物质）
4分：营养摄入良好（日常饮食可获得成长所需营养物质，不需补充 其他食物）
1分：轻度缺乏（低血压：氧饱和度＜95%，血红蛋白＜100mg/L，正 常患儿无法耐受体位变换）
压力性损伤预防护理及质量评价
6定时变换体位，活动受限、营养情况差、消瘦者，每2hl次；受压皮肤在解除压力30min后，压红不退者，缩短翻身时间。躁动者、淤血红润期用透明贴膜予以局部保护皮肤，同时增加翻身次数，防止局部皮肤持续受压
7感觉障碍者用热水袋或冰袋时加强观察，防止烫伤或冻伤
8炎症侵润期用透明贴或溃疡贴覆盖；有水泡者用无菌注射器抽出水泡内液体；溃疡期予以定时换药
9协助病人恢复舒适卧位，必要时给予气垫床
10健康教育，指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱静脉营养；教会患者及家属预防压力性损伤的措施，指导功能障碍患者功能锻炼
11拉开隔帘或移开屏风，整理用物，记录
压力性损伤预防护理及质量评价
项目
操作规程
分值
评分标准
操
作
前
准
备
20
分
1护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽 子
2评估患者：全身状况、活动能力、营养情况、压力性损伤易发因素。己发压力性损伤者评估局部皮肤情况、压力性损伤发生的原因、部位和轻重程度
3用物准备：皮肤保护剂，透明贴（溃疡贴)，气圈，毛巾，面盆，温热水
4环境准备：拉上隔帘或屏风遮挡。环境整洁，减少人 员走动
5
8
5
2
未洗手扣3分，其他一项未做到扣1分
未评估扣8分；评估少一项扣 1分
用物缺一项扣1
程
序
60
分
1携用物至床旁，核对、解释，取得合作
2用屏风遮挡，协助病人侧卧
3使用温水清洁皮肤，使皮肤清洁干燥
4用适量皮肤保护剂，均匀涂于皮肤压红处，按摩3〜 5min
3关心爱护病人，护患沟通好，保护病人自尊
Braden压力性损伤评分表详解
➢ ⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根 据病情进行评估。
➢ ⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。 ➢ ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ➢ ⑷病情变化时要随时评估。
测评频度
➢ 首次评估重点： 卧床、坐轮椅、大小便失禁、 营养不良、病危、病重、意识不 清、特级、 一级护理患者在入院2h内完成评估。
28
病例分析（二）
患者，孙某某，男 ,82岁,于20XX年X月 X日因呼吸困难、端坐 呼吸、不能平卧、神志 淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入 院时 骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃， 因尿失禁給于 留置导尿，因患者使用呼吸机辅 助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予 留置鼻饲管。
31 31
Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗，计3分。 ✓ 活动力：患者每日输液时间大于7小时，计3分。 ✓ 移动力: 患者高坐位，计2分。 ✓ 营养: 患者食欲欠佳，计3分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
➢ 无明显问题： 能够独立在床上或椅子上移动， 移动时能独立支撑体重，在 床上或椅子上能 维持好的体位。 （3分）
评估方法
➢ 一问：饮食、排泄、活动、病症。 ➢ 二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。 ➢ 三查：温度觉、潮湿度、移动力。 ➢ 四论：对照Braden评分表逐项评分并分析
讨论患者的主要问题。 ➢ 五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。
Braden评分表是1987年以来美国保健政策 研究机构（AHCPR）推荐的预 测压力性损 伤危险的有效工具。
一项研究结果显示：720例患者压力性损伤 发生41例（5.7%），与文献 报道的1%～ 56%相似，以18分作为压力性损伤发生的 临界值，敏感性为 97.6%。
2021年医院手术患者和重症患者压力性损伤风险评估及护理记录单
用具
使用减压用具预防压力性损伤。
使用气垫床、水床等。
使用减压敷料，减压垫，凝胶垫等。
侧卧位时两腿之间放软枕等体位摆放装置。
使用体位摆放装置后，给与相应的减压装置。
营养
支持
进行营养筛查
合适的热量、蛋白质、矿物质的摄入
指导肥胖患者控制体重
指导糖尿病患者合理进食
责任护士签字
审核者签字
备注：总分（10〜14）分为低度危险，应每周评估1次；（15〜19）分为高度危险，应每周评估2次；≥20分为极高度危险，至少每日评估1次。好转或出院时再评估1次。
烦躁不安 1分
受限的 3分
轮椅 5分
组织营养状况
恶病质 8分
单器官功能衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 5分
吸烟 1分
多器官功能衰竭 8分
外周血管病 5分
贫血 2分
神经系统缺陷
糖尿病 4〜6分
截瘫 4〜6分
手术时间>2h 5分
运动/感觉异常 4〜6分
骨/脊椎手术 5分
手术时间>6h 8分
药物
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为 4分
体
位
变
换
观察患者病情，皮肤耐受程度，活动能力和支撑用具，定时翻身。
确保患者足跟不与床面接触。
建立翻身卡，记录患者每次翻身时间，体位和皮肤情况等。
指导患者每日进行主动或被动全范围关节运动练习。
移动患者时，正确使用移动技巧
翻身后使用体位摆放装置，置于患者身体与床面空隙之间。
卧床患者取半卧位时，床头抬高<30°（特殊情况除外）
14〜49 1分 50〜64 2分
≥81 5分
营养
状况
压力性损伤(PI)风险评估及防护记录表
压力性损伤(PI)风险评估及防护记录表
严重受限（2分）轻度受限（3分）不受限（4分）
完全不能移动。
营养重度营养摄入不足（1分）营养摄入不足（2分）营养摄入适当（3分）营养摄良好（4分）
严重营养不良，需要特殊的饮食和治疗。
摩擦力和剪切力有此问题（1分）潜在问题（2分）无明显问题（3分）无剪切力和摩擦力问题（4分）
需要特别注意，可能会导致皮肤损伤。
总评分
根据以上评分，综合得出压力性损伤的风险评估总分。
护士签名
护士需签名确认评估结果的准确性。
分值必须采取的防护措施
根据评分结果，采取相应的防护措施，包括健康教育、翻身、减压敷料、气垫床等。
使用说明
使用此表需要注意以下事项：1、随时重新评估病情变化；
2、按照Braden PI风险评估量表进行客观评分；
3、评分≤18
分的患者使用此表；4、转科时需重新评估记录。
行动能力方面，患者严重受限或没有行走能力，白天偶尔能在帮助或无需帮助的情况下至少走出室外一次，大部分时间都在床上或椅子上度过，每2小时才能行走一次。
营养方面，患者的营养摄入情况为重度营养不足，通常不能吃完一餐饭，每天只能摄入所给食物量的一半以上，偶尔能摄入规定食物量，很少摄入肉或乳制品。
摩擦和剪切力方面，患者移动时需要中到大量的帮助，皮肤在一定程度上会碰到床单，经常需要大力帮助床单、椅子、约束带或其他设施。
需要注意的是，文章中有些段落存在明显的问题或格式错误，已经被删除。
手术患者压力性损伤风险评估表
3
正常
1
术前活动
轻度受限
2
能力
严重受限
3
完全受限
4
正常
1
受压点皮
干燥
2
肤情况
潮湿/水肿/菲薄/硬结
3
破损/红斑
4
正常范围/90-120g/L
1
术前血红
蛋白
60-90g/L(中度贫血)
2
(Hb)
30-60g/L(重度贫血)
3
术前白蛋
35g/L-50g/L
白(ALB)
<35g/L
2
仰卧位
1
手术体位
截石位 联合体位
2 3
侧卧位/俯卧位
4
t≤2h
1
手术时间
2h<t≤4h 4h<ti≤6h
2 3
t：>6h
4
麻醉分级 (AS A)
ⅢI级以下 III级
ⅢI级以上
1 2 3
局部浸润性麻醉
麻醉方式
区域阻滞麻醉
全身麻醉
3
BL≤400ml
l
出血量
400ml<BL≤600ml
2
600ml<BL<800ml
3
BL≥800ml
4
术中体温
36℃≤T≤38℃ T<36℃或T≥38℃
1 2
垂直压力
2
术中压力
垂直压力+剪切力
3
垂直压力+剪切力+摩擦
4
注： *BMI(体质指数) =体重(Kg) +身高~2 (m)如：体重70Kg，身高 1.75m；则 BMI=70-(1.75×1.75) =22.86 *活动能力： 正常：完全能独立，可自 由活动； 轻度受限：需要使用设备 或者器械或他人的帮助； 严重受限：必须需要他人 的帮助下使用设备和器械 下活动； 完全受限：绝对卧床 *联合体位：同一个手术过 程中，采用两种或两种手 术体位以上 *手术时间：指患者入手术 间到出手术间的时间 *麻醉分级：麻醉前根据病 人体质状况和并存疾病的 严重程度分类，由低到高 分为I-Ⅴ级。Ⅲ级以下(Ⅰ 级、Ⅱ级)患者病情较轻， 日常活动不受限；ⅢII级患 者有明显系统性疾病，日 常活动受限；ⅢI级以上(Ⅳ 级、V级)患者有严重的系 统性疾病，日常活动严重 受限甚至危及生命。可参 考手术风险评估表信息上 获取。 *区域阻滞麻醉：包括椎管 阻滞麻醉和神经阻滞麻醉
医院已患压力性损伤评估与护理措施表
转
未
愈
加
重
新增
痊愈
好
转
未
愈
加
重
新增
骶尾椎骨处 □
坐骨处 □
股骨粗隆处（□左□右
跟骨处（□左□右）
足踝处（□左□右
肩胛骨处（□左□右）
枕骨处 □
其他部位：
护
理
措
施
正确使用预防压疮的护理工具：翻身枕、气垫床、新型敷料等。
□
□
□
保持床单位平整与干燥/无渣屑。
□
□
□
保持皮肤清洁与干燥。
□
□
□
护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□
□
□
加强全身营养。
□
□
□
严格执行交班制度，必要时每天做好评估及记录。
□
□
□
定时翻身，避免局部持续受压。
□
□
□
其他：
□
□
□
责任护士签名
护士长签名
大科护士长会诊情况会诊意见：
签名：日期：
伤口护理管理小组会诊意见：
签名：日期：
病人转归
□出院 □转科 □死亡
护士签名：
日期：
备注：再评估日期至少每周一次，出院时应再评估一次；在病人出院/转归/死亡时，归入病历保存。
医院已患压力性损伤评估与护理措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
入院时间：压疮来源：口院外带入口转科带入（科室）口科内发生危险因素评估：口无口有评估时间：发现（发生）时间：发现人：报告时间：
压 疮 情 况
再 评 估 日 期
部 位
面积
分 级
长*宽(cm2)
医院皮肤压力性损伤上报表
周边皮肤情况
（红斑、坏死、水肿、浸渍、红疹）
压疮分期
Ⅰ、Ⅱ、
Ⅲ、Ⅳ
科室已采取护理措施：（）
1、每班检查皮肤情况2、鼓励患者适当活动3、给予定时翻身，减少组织压力
4、使用气垫床5、创面换药6、在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕
7、促进局部血液循环8、改善机体营养状况9、健康教育指导
口昏迷口使用激素治疗口疼痛患者口肥胖者口肝肾功能障碍者口身体瘦弱、营养不良
口发热患者口恶病质口水肿患者口老年人口手术时间大于3小时以上口瘫痪
口石膏固定患者口大小便失禁口老年痴呆口使用镇静剂口疾病限制无法翻身或被迫体位口其他：
压
力
性
损Hale Waihona Puke 伤情况部位
大小
（长×宽cm）
创面情况
（水疱、黑色、黄色、红色、粉色等）
10、保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑
11、其他：
上报护理部：口是口否报告日期20年月日
会诊申请：口是口否护士长签字：日期20年月日
院(医务科、护理部)处理意见：
签字：日期20年月日
注：1、凡院外带入或院内发生压力性损伤者，科室填写此表后，每月5日前上交护理部。
2、此表一式两份，一份科室保存，一份护理部保存。
皮肤压力性损伤上报表
科室：床号：住院号：入院日期：年月日
患者姓名：性别：年龄：岁入院诊断：
压力性损伤来源：
1、口院外压力性损伤：（家中口、敬老院口、其他）
2、口科外压力性损伤：由科发生
3、口院内压力性损伤（发生日期：年月日）责任护士：
压力性损伤护理评估记录口是口否Braden得分：
压力性损伤高危因素：
手术患者压力性损伤危险因素评估表
危险因素
指标
分值
评价
年龄
14-49
0
<14或50-69
1
≥70
2
体质指数（体重≥kg/身高m）
中等BMI 18.5-22.9
0
超重BMI 23-24.9
1
肥胖BMI >25
2
偏瘦BMI 16-18.5
3
极瘦BMI<16
4
*受压点皮肤类型
健康
0
菲薄2/干燥2/潮湿2/变色3/裂开4
1
全麻
2
失血量
<400m1
0
400m1≤x<800m1
1
800m1
2
备注: 1.分值越高，危险系数越高。总分≥12危险;总分≥16高度危险;总分≥20极度危险。2.带“由”标志的項目，其分数可以增加。3.“受压点皮肤类型”项目中，多个受压点中取累计分值最高者，耳廊受压点皮肤以“非薄" 2分起计。“变色"指受压引起的皮肤改变。4.多发性硬化症是中枢神经系统和免疫有关的发炎及去髓鞘疾病;脑血管意外主要分为出血性(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两类。
活动能力
经常行走
0
偶尔行走/局限于椅
1
卧床不起
2
手术体位
仰卧位
1
斜坡卧位/膀胱截石位
2
俯卧位
3
侧卧位
4
前冲俯卧位
8
*神经感觉障碍
糖尿病1多发性硬化症⑴/脑血管意外⑴/截瘫2
手术预计时间
<2h
1
2h≤x<4h
3
4h≤x<6h
5
压力性损伤(优质参考)
压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。
3．压力性损伤分期评估：◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。
◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。
◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。
常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
4．压力性损伤附加定义评估：◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
5．压力性损伤风险评估量表:（1）Norton风险评估量表：24-25分有危险； 19－23分中等危险 14－18分较高危险； 9－13分非常危险（2）Braden风险评估量表：15-18分轻度危险； 13－14分中度危险 10－12分高度危险； 9分以下极度危险（3）Waterlow风险评估量表：≥10分有危险；≥15分高度危险≥20分非常危险【护理措施】1．避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
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勤检查，定时翻身或转换支撑点
√
给予减压器具（如枕头、水垫、足垫等），给予充气垫床
√
加强营养，采取适当的营养支持措施
√
减压敷料：局部粘透明或泡沫敷料
/
脊髓损伤患者可使用肌肉电刺激
√
床头抬高不超过30度，不超过30分钟（病情、治疗需要除外）
√
其他：
皮肤情况告知患者/家属签名
责任护士签字
护士长/责任组长签字
压力性损伤/造口护理质量委员会会诊情况
会诊意见：
签名：日期：
患者结果
□出院□转科□死亡
签名：日期：
备注：1.压力性损伤范围：长×宽×深（cm）；2.分期：A.1期；B.2期；C.3期；D.4期；E.深部组织损伤期；F.不可分期；H.黏膜压力性损伤；I.医疗器械相关性压力性损伤3.动态/转归：痊愈、好转、未愈、加重、新增4.评估频次：根据换药情况记录。
邻水县中医医院
已患压力性损伤评估与护理措施表
科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：
入院日期：填表日期：诊断：
部位
范围
分期
评估日期动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ归
护
理
措
施
健康指导：预防压力性损伤健康教育、床头卡插入风险标识，鼓励患者活动
√
保持床单衣服清洁、平整；患者皮肤清洁和舒适