压力性损伤风险评估及措施记录表
儿童压力性损伤风险评估表
科室
病床号
姓名
年龄
住院号
项目
评分标准
日期 日期 日期 日期 日期
评估时 机
R-入院；Z-转入、PO-手术后、B-病情变化、Q-其他
1分：完全受限（不能独立改变体位）
移动度 2分：重度受限（偶尔改变体位不能翻身） 3分：轻度受限（能够轻微改变体位，但变动程度不大）
感知器 3分：轻度受限（对口令有反应但表达有限）
4分：无受限（对口令有反应能表达疼痛和不适及含年龄过小不能表 达患儿） 1分：持续滑动（经挛、挛缩、痒或躁动不安导致持续的扭动和摩 擦） 2分：经常下滑（需大力帮助移动或重新摆体位，在床上或椅子上经 常滑落） 摩摔和 剪切力 3分：偶尔下滑（躯体移动乏力，需一些帮助，在床上或椅子上可偶 尔滑落）
4分：无下滑（能独立在床上或椅子上移动并总是保持好良好的位置 及年龄小不能滑动患儿）
1分：持续潮湿（一直处于潮湿，每日移动或翻身时就可发现患者皮
肤是湿的）
潮湿程 度
2分：经常潮湿（皮肤经常但不总是处于潮湿）
3分：偶尔潮湿（皮肤偶尔处于潮湿状态）
4分：极少潮湿（皮肤通常是干的，只需正常更换尿布即可）
1分：重度营养摄入不足（禁食和/或清流摄入或蛋白＜25mg/L或静脉 输液>5d）
营养
2分：营养摄入不足（流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得 成长所需营养物质或蛋白＜25mg/L）
3分：营养摄入适当（管饲或TPN能获得的成长所需营养物质）
4分：营养摄入良好（日常饮食可获得成长所需营养物质，不需补充 其他食物）
1分：轻度缺乏（低血压：氧饱和度＜95%，血红蛋白＜100mg/L，正 常患儿无法耐受体位变换）
Braden压力性损伤评分表详解
➢ ⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根 据病情进行评估。
➢ ⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。 ➢ ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ➢ ⑷病情变化时要随时评估。
测评频度
➢ 首次评估重点： 卧床、坐轮椅、大小便失禁、 营养不良、病危、病重、意识不 清、特级、 一级护理患者在入院2h内完成评估。
28
病例分析（二）
患者，孙某某，男 ,82岁,于20XX年X月 X日因呼吸困难、端坐 呼吸、不能平卧、神志 淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入 院时 骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃， 因尿失禁給于 留置导尿，因患者使用呼吸机辅 助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予 留置鼻饲管。
31 31
Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗，计3分。 ✓ 活动力：患者每日输液时间大于7小时，计3分。 ✓ 移动力: 患者高坐位，计2分。 ✓ 营养: 患者食欲欠佳，计3分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
➢ 无明显问题： 能够独立在床上或椅子上移动， 移动时能独立支撑体重，在 床上或椅子上能 维持好的体位。 （3分）
评估方法
➢ 一问：饮食、排泄、活动、病症。 ➢ 二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。 ➢ 三查：温度觉、潮湿度、移动力。 ➢ 四论：对照Braden评分表逐项评分并分析
讨论患者的主要问题。 ➢ 五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。
Braden评分表是1987年以来美国保健政策 研究机构（AHCPR）推荐的预 测压力性损 伤危险的有效工具。
一项研究结果显示：720例患者压力性损伤 发生41例（5.7%），与文献 报道的1%～ 56%相似，以18分作为压力性损伤发生的 临界值，敏感性为 97.6%。
已患压力性损伤评估及措施表
勤检查，定时翻身或转换支撑点
√
给予减压器具（如枕头、水垫、足垫等），给予充气垫床
√
加强营养，采取适当的营养支持措施
√
减压敷料：局部粘透明或泡沫敷料
/
脊髓损伤患者可使用肌肉电刺激
√
床头抬高不超过30度，不超过30分钟（病情、治疗需要除外）
√
其他：
皮肤情况告知患者/家属签名
责任护士签字
护士长/责任组长签字
压力性损伤/造口护理质量委员会会诊情况
会诊意见：
签名：日期：
患者结果
□出院□转科□死亡
签名：日期：
备注：1.压力性损伤范围：长×宽×深（cm）；2.分期：A.1期；B.2期；C.3期；D.4期；E.深部组织损伤期；F.不可分期；H.黏膜压力性损伤；I.医疗器械相关性压力性损伤3.动态/转归：痊愈、好转、未愈、加重、新增4.评估频次：根据换药情况记录。
邻水县中医医院
已患压力性损伤评估与护理措施表
科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：
入院日期：填表日期：诊断：
部位
范围
分期
评估日期动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/转归
评估日期
动态/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ归
护
理
措
施
健康指导：预防压力性损伤健康教育、床头卡插入风险标识，鼓励患者活动
√
保持床单衣服清洁、平整；患者皮肤清洁和舒适
压力性损伤(PI)风险评估及防护记录表
压力性损伤(PI)风险评估及防护记录表
严重受限（2分）轻度受限（3分）不受限（4分）
完全不能移动。
营养重度营养摄入不足（1分）营养摄入不足（2分）营养摄入适当（3分）营养摄良好（4分）
严重营养不良，需要特殊的饮食和治疗。
摩擦力和剪切力有此问题（1分）潜在问题（2分）无明显问题（3分）无剪切力和摩擦力问题（4分）
需要特别注意，可能会导致皮肤损伤。
总评分
根据以上评分，综合得出压力性损伤的风险评估总分。
护士签名
护士需签名确认评估结果的准确性。
分值必须采取的防护措施
根据评分结果，采取相应的防护措施，包括健康教育、翻身、减压敷料、气垫床等。
使用说明
使用此表需要注意以下事项：1、随时重新评估病情变化；
2、按照Braden PI风险评估量表进行客观评分；
3、评分≤18
分的患者使用此表；4、转科时需重新评估记录。
行动能力方面，患者严重受限或没有行走能力，白天偶尔能在帮助或无需帮助的情况下至少走出室外一次，大部分时间都在床上或椅子上度过，每2小时才能行走一次。
营养方面，患者的营养摄入情况为重度营养不足，通常不能吃完一餐饭，每天只能摄入所给食物量的一半以上，偶尔能摄入规定食物量，很少摄入肉或乳制品。
摩擦和剪切力方面，患者移动时需要中到大量的帮助，皮肤在一定程度上会碰到床单，经常需要大力帮助床单、椅子、约束带或其他设施。
需要注意的是，文章中有些段落存在明显的问题或格式错误，已经被删除。
手术室术中压力损伤评估表
手术室压力性损伤评估表
科别床号—姓名性别年龄身高体重住院号
麻醉方式：手术体位诊断手术日期：年月日
手术名称手术者
1、既往病史：口糖尿病口多发性硬化症口脑血管意口截瘫其它
2、有可能发生压疮的部位：①舐尾椎骨处②坐骨处③股骨粗隆处④跟骨处⑤足踝处⑥胛骨处⑦枕骨处⑧胸骨处
⑨耳廓⑩其他部位
3、受压点皮肤类型口健康口菲薄口干燥口水肿口潮湿口变色
带入压疮：无口有口部位分级大小
4、其它危险因素：口高龄；□发热；口低体温；口体质肥胖；口体质偏瘦；□恶病质；口循环灌注不良；口氧合不足；
口使用血管活性药物口低蛋白血症g/1；口中度水肿；□重度水肿
5、采取措施：
①口在麻醉准备间或麻醉前鼓励变换体位；口其它
②减少摩擦力和剪切力：口移动患者时正确使用移动技巧；口摩擦点处使用保护敷料；口其它
③骨突部位压疮用具使用：口棉垫；口海棉垫；口睹喔垫；口使用减压敷料口胴窝处垫软枕；□应用足跟垫使足跟抬离床面
④皮肤护理：□每班定期检查可观察到的皮肤情况口保持床单元及手术敷料平口保持床单元及手术敷料干燥；口体温保护；
⑤术前访视已告知患者或家属并签字：口是口否麻醉前告知患者本人口是口否
责任护士签名:。
手术患者压力性损伤风险评估表(正式版)
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 手术日期： 手术名称：
项目
分值
评分--在相应的框内打“√”
项目说明
年龄(岁)
1<Y<45
1
项目说明
46≤Y≤59
2
注：*BMI(体质指数)=体重(Kg)÷身高~2(m)如：体重70Kg,身高1.75m;则BMI=70÷(1.75×1.75)=22.86
60≤Y≤74
3
*活动能力：正常：完全能独立,可自由活动;轻度受限：需要使用设备或者器械或他人的帮助：严重受限：必须需要他人的帮助下使用设备和器械下活动;完全受限：绝对卧床
Y≥75或Y<1
4
*联合体位：同一个手术过程中,采用两种或两种手术体位以上
体质指数(BMI)
18.5--23.9(正常)
1
*手术时间：指患者入手术间到出手术间的时间
<18.5(消瘦)或>27.9
3
*区域阻滞麻醉：包括椎管阻滞麻醉和神经阻滞麻醉
术前活动能力
正常
1
轻度受限
2
严重受限
3
完全受限
4
受压点皮肤情况
正常
1
干燥
2
潮湿/水肿/菲薄/硬结
3
破损/红斑
4
术前血红蛋白(Hb)
正常范围/90-120g/L
1
60-90g/L(中度贫血)
2
30-60g/L(重度贫血)
3
术前白蛋白(ALB)
35g/L-50g/L
1
<35g/L
2
手术体位
仰卧位
1
截石位
2
手术室压力性损伤风险评估表
科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：
年龄：
术前诊断： 手术名称：
评估项目
术前评分细则
分值
1分
2分
3分
4分
得分
1、年龄
<50岁
50-64岁
65-79岁
≥80岁
2、体质指数
18.5-23.9
17.5-18.5
24.0-27.9
16.0-17.5
28.0-40.0
BMI<16或>40
5、体位观察及护理
安全稳固口肢体功能位口肢体无金属接触口无管道、电极线及异物压迫口
术后受压皮肤情况
完好口潮红口水泡口破损口
部位、面积：
根据压力性损伤风险评估表评分得：
3、受力点皮肤
完好
红斑和(或)潮湿
瘀斑和(或)水泡
破损
4循环麻醉
5、预计手术时间
<3h
3-4h
>4h且<5h
>5h
6、手术体位
仰卧或侧卧位
局麻俯卧位
斜坡卧位
全麻俯卧位
7、特殊因素
1、全麻俯卧位手术时，患者面部皮肤菲薄、浮肿、消瘦，加3分
2、控制性降压、低温麻醉，加3分
提式床单移动患者口使用过床板口床单、衣服干燥、平整、无皱褶口
2、压力减缓用具的使用
减压敷料粘贴部位：枕部口耳廓口足部口骶尾部口髂部口肘部口前额口凝胶垫口体位垫口其他口
3、保温措施
盖被口液体加温口冲洗液加温口加温毯口调节合适室温口
4、皮肤护理
1、防止消毒液浸润消毒区域以外的皮肤口加垫布巾口
2、保护眼角膜口
3、其他情况如：休克、水肿、严重创伤、恶病质、糖尿病，酌情加1-4分
住院患者压力性损伤评估及措施单(Braden)精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）
XXXX中医院
住院患者压力性损伤评估及措施单（Braden）
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：中医诊断：西医诊断：
备注：
此表的参考依据为Braden压力性损伤评估量表
1.适用人群：所有住院患者
2.评估时机：患者入院24小时内进行评估，评分≤12分需填写难免压疮申请表，每3日评估一次，评分结果13-16分，每周评估一次，此后根据病情病变随时再次评估；ICU患者每3日评估一次；病情变化时随时评估。
3.风险程度：根据评分结果，确定患者发生压力性损伤的风险等级，18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压力性损伤的措施。
15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极危。
4.评分≤18分的患者，需与患者或家属签订《压力性损伤风险告知书》，根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防范措施，观察、记录皮肤受压情况。
压力性损伤(优质参考)
压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。
3．压力性损伤分期评估：◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。
◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。
◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。
常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
4．压力性损伤附加定义评估：◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
5．压力性损伤风险评估量表:（1）Norton风险评估量表：24-25分有危险； 19－23分中等危险 14－18分较高危险； 9－13分非常危险（2）Braden风险评估量表：15-18分轻度危险； 13－14分中度危险 10－12分高度危险； 9分以下极度危险（3）Waterlow风险评估量表：≥10分有危险；≥15分高度危险≥20分非常危险【护理措施】1．避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
压疮braden评分
Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。
压力性损伤护理查检表精选全文完整版
护理项目
规范与质控
预防措施
人
压疮评估
压疮高危人群入院6h完成评估
每日严格交接班，观察受压部位有无损伤
危险因素
压力、剪切力潮湿局部皮温升高运动障碍体位受限
手术时间高龄吸烟使用医疗器具合并心脑血管疾病
好发部位
骨隆突处的皮肤和皮下组织氧气面罩、鼻导管、插管部位
血氧探头手术桡动脉止血器
环境
持续改进病区护理工作检查与实施记录
每班
上午
下午
交接
集中
适时
每月
每季
抽查检查
实操考核
培训理论
效果评价
问题反馈
痕迹管理
过程分析
改进成效
周查房培训/考核质控优质护理月分析季讨论技能考核其他
存在问题及改进建议：
Ⅲ和Ⅳ期
经患者或家属同意后，彻底清创，去除坏死组织，降低感染机会
使用填充敷料、泡沫敷料和水胶体敷料。
焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法①生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤；②纱布拭干；③在焦痂上用刀片划痕，使用水凝胶或水胶体敷料；④根据渗液情况间隔换药；⑤不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂
伤口有黄色腐肉、渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料，1~3天间隔换药
大水疱（直径大于5mm)在无菌操作下加以处理：伤口消毒后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，最新推荐黏贴透气性敷料或水胶体
敷料后，消毒敷料外层，用注射器抽出疱内液体，水疱吸收后才将敷料撕除。如渗液较多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料
真皮层破损处理方法：用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，用无菌纱布拭干，创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料、泡沫敷料。根据伤口的渗液情况每1~3天换药一次。
压力性损伤风险评估及措施记录表
1.结果：□出院 □转科 □死亡
2. □发生 □ 未发生
3. 护士签名/日期：
科室：
姓名：
住院号：
床号：
年龄:
诊断：
项目
评估感觉潮湿 Nhomakorabea活动力
移动力
营养 摩擦力和剪切力
日期 时间
1完全受限 2非常受限 3轻度受限 4未受损害
1持续潮湿 2潮湿 3有时潮湿 4很少潮湿
1限制卧床 2坐位（轮椅） 3偶尔行走 4经常行走
1完全不能 2严重受限 3轻度受限 4未受限
1非常差 2可能缺乏 3充足 4丰富
1有 2有潜在危险 3无问题
分值
措施
责任护 护士长/ 士签名 组长签名
备注：1.难免压力性损伤申报条件：评分≤12分，必备条件+其他条件1项或1项以上。①必备条件：需要严格限制翻身：I.肝功能衰竭；Ⅱ.心力衰竭；Ⅲ.呼吸衰竭； Ⅳ.生命体征不稳定危及生命； ②其他条件：A.≥65岁； B.连续卧床时间大于3天，且需要他人协助翻身； C.血清蛋白＜30g/L； D.极度消瘦； E.高度水肿； F.依从性差。 2.干预措施：A.健康指导：预防压力性损伤健康教育、床头卡插入警示标识； B.使用丝质面料降低患者剪切力和摩擦力； C.微环境控制：勿将热装置（如热水瓶、 加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压力性损伤上； D.脊髓损伤患者可使用肌肉电刺激； E.保持床单衣服清洁、平整；患者皮肤清洁和舒适； F.勤检查， 定时翻身或转换支撑点； G.床头抬高不超过30度，不超过30分钟（病情、治疗需要除外）； H.给予减压器具（如枕头、水垫、足垫等）； I.给予充气床垫； J. 加强营养，采取适当的营养支持措施； K.减压敷料：局部粘透明敷料或泡沫敷料； L.鼓励患者活动。
压力性损伤风险评估与防范记录表(儿童)
10
4.与年龄相符的正常移动能力。
0
5.设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
15
6.明显的贫血>38°)
1
8.不良的外周循环灌注情况(肢端冰冷/毛细血管再充 盈时间> 2s/皮肤发冷有瘀斑)
1
9.营养不良(无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经 静脉输注营养液补充营养)
压力性损伤可能发生的部位(在相应内容后打√)
枕后□ 耳郭□ 肩胛□ 肘部□ 坐骨结节□ 髋部□ 骶尾部□ 内外膝□ 内外踝□ 足跟□ 其他:
结果:未发生□ 发生□ (日期:
分期:
大小:
)
转科情况:无□ 有□ (转出科室:
转入科室:
）
※备注: 1.Glamorgan评分(范围0～67分)： 无危险，<10分；低危险，≥10分；高危险，≥15分；非常危险，≥20 分。 2.初评:凡新入院转科患儿均须在入科后8h内完成评估。 3.再评:低危险者(≥10分)，好转或出院时再评估一次；病情变化时随时评估；高危险(≥15分)，每周评 估2次:非常高危(≥20分)，每天评估一次。
1
10.低血浆白蛋白(<3.5g/dl)
1
11.体重低于10%分位数
1
12.失禁(与年龄不相符的)
1
总分
护士签名
预防措施:(填写相应内容的序号；凡<10分者，预防措施项目不填)
1.护理用具:①气垫床。②海绵垫。③软枕头。④糜子垫。 ⑤水袋。⑥压力性损伤贴。⑦透明薄膜。
2.局部皮肤:①清洁干燥。②润肤霜。③交接班 3.定时翻身:①1次/h。②1次/2h。③1次/2h～4h。④根据病 情 4.避免剪切力和摩擦力:①床单元清洁、平整。②避免拖、拉 、拽。 5.加强营养：①增加热量摄入。②增加蛋白摄入。 ③补充维生素及微量元素。
压力性损伤风险预警评估单
机构名称
压力性损伤风险预警评估单
姓名:患者姓名 性别:性别名称 年龄:年龄 科室:当前科别 床号:床位号 住院号:住
院号
1/1评估内容分值
评估日期
1分2分3分4分对压迫的感知能力
完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤潮湿度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生
身体活动程度卧床不起局限椅上偶可步行经常步行改变体位能力完全受限严重受限轻度受限
不受限营养状态差(禁食
或补液≥5天或少量流食)
不足(鼻
饲或TPN)
适当良好
总评分:
说明:Braden 评分15-18分为低危:13-14为中危;10-12分为高危:≤9分为极高危
预防措施告知病人及家属可能出现压疮的危险性，
讲解注意事项
定时翻身更换体位、减轻皮肤受压、避免
摩擦
保持皮肤及床单位清洁干燥
指导及协助病人移位时，避免牵拉及摩擦
皮肤
使用①气垫床 ②翻身枕③保护膜④减压
贴 ⑤其他
指导病人及家属合理膳食，增强营养
预防结果入院后无新发生压疮
皮肤局部出现:①I 期;②Ⅱ期;③Ⅲ期:④IV 期;⑤深部组织损伤;⑥不可分期
皮肤有①湿疹;②皮炎;③抓伤;④擦伤;⑤
其他
入院前已发生压疮:I 期 Ⅱ期 Ⅲ期 IV 期 深部组织损伤 不可分期
对于院前发生压力性损伤者仍需评估并落实预防措施，避免其他部位受损
家属签名
护士签名。
手术室极高危压力性损伤病人记录单
手术室极高危压力性损伤病人记录单科室床号姓名性别年龄住院号手术间号拟手术名称:术中需带减压贴(种类及数量):一、术前情况: (压力性损伤评估分值《附后>总分____ )基本情况:营养状况:正常消瘦肥胖合并症：吸烟史:有无糖尿病:有无其他生化:白蛋白：术前血红蛋白：术后血红蛋白：空腹血糖：现存压力性损伤情况: 无有，有压力性损伤请注明部位：二、向患者进行高危压力性损伤的术前宣教。
告知术中压力性损伤发生的高危因素，术后压力性损伤发生的可能性。
告知手术室术前皮肤干预措施，有可能自己购买的体位垫。
告知患者术前可适运动。
指导患者术后进行有效翻身以减轻术中受压皮肤的压力，促进皮肤恢复。
三手术相关信息(写明术中可查换体位，如左右倾等)体位：预计手术时间：皮肤受压点：四、可采取术中皮肤保护措施(压力性损伤小组成员及巡回护士共同确认) : 尾骶部减压贴双足跟垫硅胶垫或软垫3M升温仪水毯去除衣物床单平整干燥术中减压其他：五、巡回护士术前术中对患者皮肤的观察和保护措施特殊位置避压(眼部、生殖器、乳房)整理导联线及管道，避电极片、针筒、针头等硬质物受压肢体正常功能位，约東带松紧适宜避消毒液浸清损伤，尤其注意眼部耳道、耳南、会阴部避免床单位厚褶边受压部位间隙减压，及时变换可调体位垫提醒术者手术器械造成的压迫伤避免器械台面压伤，尤其注意术中调整体位时关注冲洗液外流漫溃皮肤情况搬运动作轻柔、避免拖拉拽，整理病人衣物及管道其他：六、术毕巡回护士记录(写明各受压部位的皮肤情况)实际手术时间：术后送往科室：术毕皮肤情况(如有压红标明有无压之褪色)：术毕30分钟：术毕2-4小时：次日晨： (皮肤未恢复者交予压力性损伤小组继续随访)八、压力性损伤小组随访结果,井签名(术后随访次日晨开始到皮肤完整,皮肤异常随访6天)九，是否上报院级压力性损伤小组:术前随访者签名/日期巡回者签名/日期。
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科室：
姓名：
住院号：
床号：
年龄:诊断：Fra bibliotek项目评
估
感觉
潮湿
活动力
移动力
营养 摩擦力和剪切力
日期 时间
1完全受限 2非常受限 3轻度受限 4未受损害
1持续潮湿 2潮湿 3有时潮湿 4很少潮湿
1限制卧床 2坐位（轮椅） 3偶尔行走 4经常行走
1完全不能 2严重受限 3轻度受限 4未受限
1非常差 2可能缺乏 3充足 4丰富
1有 2有潜在危险 3无问题
分值
措施
责任护 护士长/ 士签名 组长签名
备注：1.难免压力性损伤申报条件：评分≤12分，必备条件+其他条件1项或1项以上。①必备条件：需要严格限制翻身：I.肝功能衰竭；Ⅱ.心力衰竭；Ⅲ.呼吸衰竭； Ⅳ.生命体征不稳定危及生命； ②其他条件：A.≥65岁； B.连续卧床时间大于3天，且需要他人协助翻身； C.血清蛋白＜30g/L； D.极度消瘦； E.高度水肿； F.依从性差。 2.干预措施：A.健康指导：预防压力性损伤健康教育、床头卡插入警示标识； B.使用丝质面料降低患者剪切力和摩擦力； C.微环境控制：勿将热装置（如热水瓶、 加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压力性损伤上； D.脊髓损伤患者可使用肌肉电刺激； E.保持床单衣服清洁、平整；患者皮肤清洁和舒适； F.勤检查， 定时翻身或转换支撑点； G.床头抬高不超过30度，不超过30分钟（病情、治疗需要除外）； H.给予减压器具（如枕头、水垫、足垫等）； I.给予充气床垫； J. 加强营养，采取适当的营养支持措施； K.减压敷料：局部粘透明敷料或泡沫敷料； L.鼓励患者活动。
患者/家属签字及日期
1.结果：□出院 □转科 □死亡
2. □发生 □ 未发生
3. 护士签名/日期：