雷诺综合征

雷诺综合征雷诺综合征(Raynaud’s syndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。

此征由指动脉的发作性痉挛所引起，多见于青年女性，好发于双手和手指，但也可涉及双足和足趾。

1862年Maurice Raynaud首先报道了25例由指动脉痉挛引起的发作性手指缺血性疾病，即所谓雷诺病。

1901年Hutchinson观察到雷诺病可由多种疾病如动脉硬化、心力衰竭和硬皮病等引起，因而认为由Ranyaud提出的征象并非一种独立的疾病，从而提出了Raynaud现象。

1932年Allen 和Brown明确提出由其他疾病引起的发作性指动脉痉挛称为雷诺现象，而将良性、特发性和不伴有任何有关疾病的发作性指动脉痉挛称为雷诺病。

1957年Gifford和Hines报道了一组有雷诺症状的病例在发病前就患有可致本病的有关疾病。

至20世纪70年代诸医学中心已可在多数有雷诺症状的病人发现有关疾病，且大多数有自家免疫性疾病。

新近多数权威学者认为区分为雷诺病和雷诺现象并不合理，随着时间的推移和诊断方法的改进认为大多数病人的有关疾病迟早会被诊断出来。

因而认为以雷诺综合征命名更为合理。

在临床上要解决的问题是：①雷诺综合征诊断是否成立；②仔细检查和随访有无伴发有关疾病；③如何施行治疗。

在雷诺综合征(以下简称RS)中，约70%的病人迟早可发现原发性疾病。

中医中并没有“雷诺综合征”的病名。

但关于其临床表现，文献中有类似的记载。

如远在汉代张仲景的《伤寒杂病论》中即有“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

若其人内有久寒者，加吴茱萸、生姜汤主之。

”本病应属中医痹证的脉痹、寒痹、四肢逆冷、手足厥寒范畴。

特发性雷诺综合征的起病年龄多在20～30岁，病因迄今未明。

Lewis和Piekering随机调查了122人，发现25%男性和30%女性有雷诺综合征发作史。

Taylor和Palmear在1项254名震动机械操作工人的问卷调查中，发现非震动机械操作工人雷诺综合征发病率达5.3%。

Olsen和Nielson调查了丹麦哥本哈根一组21～50岁的健康妇女，雷诺综合征发病率高达22%。

Heslop报道，从事一般性工作的人，男女性发病率分别为17.6%和8.3%，其中只有约一半病人就医。

在瑞典Leppart及其同事对3000名妇女进行随机调查，发现15.6%患有雷诺综合征。

综合上述和其他作者的报道，雷诺综合征在女性发病率为11.8%(n=4320)，男性为6.7%(n=1443)，其中大部分生活在寒冷、潮湿的气候中，如丹麦、英国和美国俄勒冈州。

Holling认为寒冷和潮湿将增加雷诺综合征的发作次数和严重程度，具体机制不明。

雷诺综合征女性多于男性，男女比例约为1:10，欧美地区发病率高于我国。

目前关于雷诺综合征的具体发病机制不明，一般认为可能与下列因素有关。

1.寒冷刺激相当部分的雷诺综合征病人生活在气候较为寒冷的北欧、北美、英国、中国北方等地，典型的雷诺综合征发作往往是在受到寒冷刺激后，发作的频度和程度也与气候的寒冷程度相关。

2.精神因素雷诺综合征的病人中以交感神经兴奋型者居多，有一部分病人在精神高度紧张的情况下也会诱发，可能是因病人血管运动神经中枢处于紊乱状态，使得末梢动脉平滑肌张力增高，对刺激敏感度增加所致。

3.内分泌因素雷诺综合征多见于女性，病人症状在经期加重，孕期减轻，因此考虑可能与性激素的分泌水平有关。

4.职业因素在长期从事振动性作业(如汽钻、电锯)的工人中间，雷诺综合征的发病率可高达50%，研究表明振动频率在125Hz时，对手指末梢动脉的冲击张力相当大，病理上可出现内膜下层纤维化的表现。

此外，在冷冻食品行业的从业人员中，雷诺综合征的发病率也明显增高。

有相当一部分特发性雷诺综合征病人，在随访中会表现出原发疾病(表1)，这些疾病所引起的肢体远端缺血性改变主要是由动脉硬化或者慢性动脉炎症，局部血栓形成导致末梢动脉闭塞所致，而并非简单的动脉痉挛。

雷诺综合征发作时典型的三联征为手指苍白、青紫和潮红。

手指苍白主要是由于小动脉强烈痉挛导致毛细血管灌流缓慢，因而皮肤血管内血流减少或缺乏所致；几分钟后由于缺氧和代谢产物积聚使毛细血管可能还包括小静脉稍微扩张，有少量血流入毛细血管，迅速脱氧后引起青紫；肢端血管痉挛解除，大量血液进入扩张的毛细血管，即出现反应性充血，皮色转为潮红；当血流量恢复后，毛细血管灌流正常，发作即停止，皮色恢复正常。

研究雷诺综合征发作时血管收缩的发病机制已经有一个世纪。

雷诺认为雷诺综合征是神经功能异常所引起，但这种理论被Lewis所否定，Lewis在临床上反复用局麻药封闭雷诺综合征患者的自主和体壁神经，但并不能有效地阻止雷诺综合征的发作，他认为雷诺综合征发作是由于局部血管功能缺陷，在寒冷等刺激下血管壁高反应所引发。

当动脉的收缩力大于经动脉管腔的扩张力，动脉内的血流即终止。

Lewis的研究表明，雷诺综合征发作时，指动脉的血流完全中断，导致指动脉血流中断的压力0.667kPa(5mmHg)左右，临床观察表明，引起雷诺综合征发作有2种病理生理机制即动脉闭塞和动脉痉挛。

闭塞性雷诺综合征患者由于近端动脉闭塞，指动脉腔内扩张力下降，寒冷和情绪刺激所产生的正常血管收缩反应，可使指动脉血流终止，雷诺综合征发作。

许多紊乱均可导致小动脉闭塞，其中最常见的原因是动脉粥样硬化和自身免疫结缔组织疾病所伴发的动脉炎。

正常人动脉收缩期桡-指动脉压力变化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指动脉绝对压力低于4.00kPa(30mmHg)或两指动脉压力差＞2.00kPa(15mmHg)，提示存在显著的弓或指动脉闭塞。

容积描记法研究表明：动脉闭塞性病变与动脉寒冷敏感性之间存在着定量的关系，弓和指动脉闭塞导致指动脉腔内压力显著下降的患者，容易发生雷诺综合征。

动脉痉挛引发的雷诺综合征病理生理机制仍未完全明了，痉挛性雷诺综合征患者没有显著的弓和指动脉闭塞，在室温下指动脉压力正常。

动脉造影研究表明，在正常情况下，雷诺综合征患者指动脉无明显的病变，但在寒冷刺激下，指动脉的血流可完全中断。

Krahenbahl 等研究痉挛性雷诺综合征患者在寒冷刺激下指动脉的血流动力学发现，当温度降至28℃之前，患者指动脉压力降低很少，当温度降至28℃时，痉挛突然发生，指动脉血流中断。

临床和实验研究表明，痉挛性雷诺综合征患者肾上腺素能神经活力增强。

正常人手指寒冷刺激时动静脉分流明显减少，而毛细血管的血流量没有明显的改变，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管的流量均明显降低，用交感神经阻滞剂后，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管流量均显著增加。

这些研究表明，肾上腺素能神经活力增强可能是痉挛性雷诺综合征病理生理的主要因素。

血管平滑肌细胞α-肾上腺能受体的改变可能与反复的寒冷刺激有关，这也可能与痉挛性雷诺综合征患者的病理生理机制有关。

Keenan和Porter的研究表明，痉挛性雷诺综合征患者循环血小板中，α2-肾上腺能受体水平明显高于闭塞性雷诺综合征患者和正常人，用痉挛性雷诺综合征患者的血清培育正常人的血小板，正常人血小板上的α2-肾上腺能受体水平明显下降，而对照组则没有这种改变，这些研究表明，受体的调控是通过增加细胞受体的合成来进行的，尽管血小板膜上的受体和血管平滑肌上的受体水平在人类仍然需要进一步定量研究，但实验和临床研究则支持二者的直接联系，认为受体水平的改变是众多因素中最根本的导致血管痉挛的异常。

许多别的因素也被认为参与痉挛性雷诺综合征病理生理过程，如血液黏滞性的改变、异常的血清蛋白、血清中5-羟色胺水平的增高和血管切应力的改变等。

最近还有研究认为，血管作用相关肽，诸如钙相关肽、内皮素等也参与痉挛性雷诺综合征的发病，但在大部分患者不是主要因素。

1.症状起病缓慢，一般在受寒冷后．尤其在手指接触低温后发作，冬季多发。

发作时手指肤色变白，继而紫绀。

常先从指尖开始，以后波及整个手指，甚至手掌。

伴有局部冷、麻、针针刺样疼痛或其他异常感觉，而腕部脉搏正常。

发作持续数分钟后自行缓解，皮肤转为潮红而伴有烧灼、刺痛感，然后转为正常色泽。

局部加温、揉撩、挥动上肢等常可使发作终止。

受累手指往往两手对称，小指和无名指常最先受累。

以后波及其他手指，拇指多不受累，下肢受累者少见。

发作间歇期，除手足有寒冷感外无其他症状。

个别病情严重的患者，发作呈持续状态，间歇期几乎消失。

2.典型发作可分为3期(1)苍白：这是早期表现，发生突然，系肢端细小动脉痉挛，导致组织毛细血管血流灌注缓慢、皮肤血管内血流量减少所致。

当血流量严重减少或毛细血管内血流停滞时，就会出现“死指”现象。

其特征是常对称地发生在两手指动脉。

严重时可累及掌动脉，若手足同时发病，而手部病情总是较足部为重。

偶有鼻尖、颊部及耳郭发病者。

罕见的是舌动脉也发生痉挛现象。

发病一般是自指端开始，而后向指根部或手掌发展，但很少超过腕骨区。

皮肤苍白先从一个手指开始，其顺序多是第4、第5、第3、第2手指，因大拇指血液循环较丰富，所以只在病情较重时才能引起皮肤颜色改变。

发作时手部有冷感，局部温度降低，或有麻木、针刺、笨重以及僵硬等，若发作持久，感觉功能可能减退；若运动神经功能受到影响，还可引起运动障碍或有多汗现象等。

(2)青紫：几分钟后，细小动脉痉挛即行解除，而细小静脉仍处于痉挛状态，阻碍血液流动，此时乳头下静脉丛和毛细血管出现缺氧性麻痹，血流缓慢或淤滞，致使血中氧含量减少，还原血红蛋白量增加，于是出现皮肤苍白后的青紫现象。

此时自觉症状一般较轻。

(3)潮红：当患者处于温暖环境中，寒冷刺激解除和血管痉挛消失后，细动脉、毛细血管和细静脉反应性扩张，大量血液随之流入，于是皮肤变成潮红。

此时局部温度增高，或有轻度烧灼样胀痛及搏击性疼痛。

当血液灌流正常后，发作即行停止，皮肤颜色恢复正常。

上述典型发作表现多见于Raynaud病。

Raynaud现象与Raynaud病的早期临床表现相似，但常较不典型。

有的可不呈上述规律性的连续变化，如先青紫而无苍白或有苍白而无青紫，或不出现潮红而由苍白和(或)青紫而恢复正常，这种情况较少或是见于晚期病例。

轻型病例每次发作持续仅数分钟，经局部温暖后恢复正常。

两次发作间皮肤无异常表现。

严重病例发作持续时间较长或频繁发作，即使在夏天或阴雨气候中亦能引起发作，并必须经全身温暖和消除寒战感后方能恢复正常。

这种患者普遍都怕冷，并常有中枢神经失调现象，如易于兴奋或情绪激动、多疑。

3.体征(1)激发试验：①冷水试验：将手指浸入4℃左右冷水中1min，可诱发典型发作。

②握拳试验：两手握拳1min后。

在弯曲状态下松开手指，也可出现发作。