中医内科学课件第六章3.消渴

并发症的治疗
1．白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精 血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾， 益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加 减； 2．疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方 用五味消毒饮； 3．肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章 节论治。
并发症的治疗
4. 脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注， 经脉阻滞所致。 • 治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散 寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附 子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。 • 急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮， 四秒勇安汤。 • 还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。
阴阳两虚
3．治法: 滋阴温阳益肾 4．方药: 金匮肾气丸． 六味地黄丸：
阴阳两虚
5．临床应用 (1)兼五更泄泻者，合四神丸 (补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻) (2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子； (3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。
阴阳两虚
临床辨识： 该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症 最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受 损。
1．辨证依据 (1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多， 消谷善饥，身体渐瘦 (2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥 (3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少 (4)脉象：脉滑数或弦细或细数
津伤躁热
2. 辩证分析： 燥热内生，肺胃津伤——烦渴多饮，口干舌燥，消谷 善饥 肺失治节，肾关不固——尿频量多 水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养——身体 渐瘦，尿甜 津伤肠躁——大便秘结 躁热偏盛——舌红、苔黄、脉滑数 津伤为主——舌质红而干、苔少、脉弦细或细数
病机转化（消渴变证或称并发证）：
气阴两虚，瘀血内阻 — 心痛、中风、四肢麻木
阴损及阳、阴阳两虚 — 水肿 瘀阻络脉，热毒内生或疮毒外袭 — 疮疡、痈疽 正气亏虚，感染痨虫 — 肺痨 肝肾阴亏，耳目失养— 视朦、耳聋
虚风内动—眩晕
阴液极亏，
虚阳上浮或阴竭阳亡 — 神昏或昏 迷、死亡。
• 禀赋不足 • • 饮食不节 • • 情志失调 • • 劳倦过度
糖尿病肾病 — 水肿 糖尿病眼病 — 视朦雀目 微血管 糖尿病皮肤病变 — 溃疡 糖尿病神经病变 — 四肢麻木
•
二、治疗原则
养阴生津，清热润燥为本病治疗大 法。 活血化瘀，清热解毒，滋阴温阳， 健脾益气等治法。 体育疗法
饮食疗法
三、分证论治 •上消 •中消 •下消 •消渴变证
分证论治
一、津伤躁热
瘀血阻滞
研究进展： 研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血 瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达 90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加 重胰岛素抵抗。 可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理， 故常需要加用一些活血化瘀药： 丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。
瘀血阻滞
• 临床报道：
二、病证鉴别
1．口渴症 指口渴饮水的一个临床表现。可 见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。 不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。 2．瘿病 多食、易饥、消瘦，类似消渴 病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心 慌为特点，无尿甜等可资鉴别．
辨证论治
一、辨证要点
• 1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、
气阴两虚
临床辨识： 气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰 岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较 多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占 糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到 控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两 虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。
气阴两虚
临床和实验研究证实，益气养阴法能改 善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高 血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反 应。 （中国医药学报，04.8）
消
渴
一、定义
• 消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的
以多饮多尿、多食、形体消瘦，或尿有甜 味为主要临床表现的病证。
二、源流
1、消渴病名最早见于《内经》，《素问.奇病论》：“此 人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满， 故其气上溢，转为消渴。” 2、《金匮要略》立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸 方剂。
瘀血阻滞
3．治法 4．方药 血府逐瘀汤
桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地—— 活血化瘀，祛瘀生新 枳壳、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行气宽胸 牛膝——入血分，引血下行
瘀血阻滞
临床辨识： 淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常 并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证 型之中，需结合前述各方，视证型轻重而 化裁合用。
气阴两虚
2. 辩证分析： 阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足——三多,神疲乏 力； 脾气虚，津不能化——口干不欲饮（以气虚为 主）； 脾气虚弱，生化不足——面色不华，纳差腹胀， 大便溏薄； 气阴两虚，因为不固——自汗盗汗；
气阴两虚
3. 治法：益气养阴 4. 方药：生脉散合六味地黄丸 生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津 六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本 5.临床应用： 消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归 津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气 之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术 散加减。
四、阴阳两虚
1．辨证依据 (1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏 寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯； (2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎 或月经不调； (3)舌象：舌淡苔白而干 (4)脉象：脉沉细无力
阴阳两虚
2.辩证分析： 命门火衰，固摄失权——多尿，混如脂膏， 甚则饮一溲一； 阳虚内寒——畏寒，四肢欠温，面容黧黑； 肾阳虚衰 卫气失固——自汗 脾失温煦——五更泄泻 水失温化——水肿尿少； 真阴衰竭，外窍失养——耳轮干枯。
3.《外台秘要》引《古今录验》说：“每发即小便至甜”， “焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。 4、《诸病源候论.消渴候》曰： “ 其病变多发痈疽
5《丹溪心法· 消渴》治疗以“养肺、降火、生血为主”。 形成养阴为主治疗理论。
• 6．王肯堂《证治准绳· 消瘅》在前
人论述的基础上，对三消的临床分 类作了规范：“渴而多饮为上消 (经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓 消中)；渴而便数有膏为下消(经谓 肾消)。”
精亏液竭
积热内蕴
郁久化火 肾精亏损
阴津ห้องสมุดไป่ตู้肺 亏损 胃 燥热 偏胜 肾
消渴
燥热所伤 津液直趋下行 多尿；尿甜
肺 肺不布津 脏腑失润 口渴多饮 上 消
燥热所伤 灼伤津液
口渴多饮
中
胃
胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌肤失养 形体消瘦
肾阴亏损
肾 虚火内生
上炎心肺 烦渴多饮 中灼脾胃 多食善饥 固摄失权 多尿 精微下注 尿甜
消渴方：天花粉、黄连 、生地黄、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地、麦冬、川牛膝 (2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄 (3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬
津伤躁热
临床辨识： 临床统计证实，该型主要见于糖尿病早 期，病程<5年，年龄常<50岁，合并症最 少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高 显著。
津伤躁热
3．治法 清热生津 4．方药 白虎加人参汤合玉液汤 石膏——甘寒，清肺胃之烦热 知母——苦寒，泄肺胃之燥热 燥热为重 人参、甘草、梗米——益气生津护胃 黄芪、葛根——补气升津 知母、山药、花粉——养阴生津 五味子——封固肾关 鸡内金——养护胃气
津伤为甚
津伤躁热
5．临床应用 (1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消）
下 消
病机特点
气阴两虚，阴阳俱衰：
病理 阴虚为本 日
脾肾阳虚，水肿，泄泻
正气不足，瘀血内生：
演变 燥热为标 久
因虚成瘀，因瘀致虚
脏腑虚损，变证百出：
肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、
内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥
诊断
一、诊断依据
1、主症：三多一少。
2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、 疮疡就诊发现。 3、无症状，体检发现。 4、多有家族史。
肾。 • 2、辨标本： 阴虚为本，燥热为标。 • 3、辨本症与并发症 。本症为主,并发 症 为次。 • 4、有少数患者相反,本症不明显,而因 眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、 眩晕、中风）、水肿、肢体麻木等症为 线索,确诊为消渴。
糖尿病并发症
•
心血管 — 胸痹、眩晕 大血管 脑血管 — 中风 糖尿病足病 — 坏疽
阴精亏虚
3. 治法：滋补肝肾，益精养血 4. 方药：六味地黄丸 三补三泄，补而不留邪，邪而不伤正，消 渴病之阴精亏损可长期服用； 5．临床应用 阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠 盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮； 尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩 泉固肾；
三、气阴两虚
1．辩证依据 (1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏 力 (2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多 梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝 酸软，肢体麻木，或自汗盗汗 (3)舌象：舌红或淡红，苔白 (4)脉象：脉沉细无力。
三、范围
• 西医的糖尿病与本病基本一致。 • 而尿崩症因具有多尿，烦渴的
临床特点，与消渴病有某些相 似之处，可参考本节辨证论治。
病因病机
禀赋不足
病因示意图
情志失调
津液亏损
消渴
劳欲过度
饮食失节
二、病机
• 总病机：阴虚燥热 • 病位：肺、胃、肾 • 演变：阴损及阳,阴阳俱虚
病久入络,血脉瘀滞 • 血瘀是消渴病的重要病机之一,消渴病多种 并发症的发生与血瘀密切相关。
并发症的治疗
4. 肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精 血亏耗，肢体经脉失养 机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性 下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性 等。 在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经 络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵 仙、穿山甲、白芥子等。