心房颤动导管消融治疗进展
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
2019年度上海市科技进步奖公示
2019年度上海市科技进步奖公示1.项目名称：心房颤动发病机制及导管消融关键技术2.项目简介：房颤是临床上最常见的心律失常，流行病学资料显示我国房颤总体患病率为0.77%。
房颤人群的心血管病死亡率增加1倍，脑卒中的发生率是窦性心律人群的4-7倍。
房颤病因至今不详，也依旧没有安全有效的根治药物，导管消融在近二十年取得了迅速发展，但对于长程持续性房颤，仍存在较高的复发率，为进一步提高房颤治疗效果，经过多年探索与总结，项目组针对心房颤动导管消融的治疗策略及关键技术进行了系统研究，首次提出了“心房颤动疾病链”的全新概念，围绕四个关键临床问题，即“房颤的发病机制是什么”、“房颤导管消融策略如何优化”、“影响房颤导管消融成功率的因素有哪些”、“房颤消融术后复发怎么办”，从房颤发病机制、易感因素、进展过程、导管消融策略优化、术后复发处理等对房颤进行基础到临床的全程干预，提高临床疗效，改善预后，代表成果如下：一、对房颤射频消融治疗策略优化，特别是针对长程持续性房颤进行攻关。
在国际上首创房颤消融的“CCL”术式：提高了疗效，减少并发症，显著缩短了住院时间；在国内首先提出内外科杂交治疗，开创一站式手术模式；国际上率先提出Rotor+环肺静脉消融应用于持续性房颤，显著提高了房颤的术中终止率及远期成功率。
二、对影响心房颤动导管消融预后的各项因素进行了系统的分析与研究对年龄、性别、瓣膜反流、早期药物强化抗心律失常药物治疗、左房壁厚度对心房颤动导管射频消融预后影响进行了研究，同时对糖尿病合并房颤的治疗以及房颤术后急性心力衰竭等进行研究，并提出解决方案。
三、对房颤射频消融术后复发患者的治疗策略进行了系统研究，提出了个体化的治疗方案。
房颤导管消融术后复发仍旧是世界性难题，基于本中心国际上最大系列的房颤消融病例，建立了全国最大的导管消融数据库，通过对房颤导管消融复发因素进行系统性研究，包括持续性房颤消融术后复发房速的治疗、房颤导管消融复发因素、持续性房颤导管消融术后复发类型对导管消融影响等进行了系列研究，形成个体化的治疗方案。
房颤导管消融研究再获新成果
学习活动深入学 习“ 科学 发展观 ” 和开展 职业道 德 、 职业 纪 律教育 ， 以武装全体职 工 ， 指导 工作。使 大家树立 正确的人
生观 、 价值观 、 权力观 、 利益观 ， 爱岗敬业 ， 于奉献 。作为党 乐 员， 更要认识到 自己的神圣 职责和光荣使命 ， 固树 立全心 牢
全意为人 民服务的宗 旨， 自觉抵 御腐朽思想 的侵袭 ， 一个 做
术学 习， 如开展继续教育 、 病案讨论 、 选派人员到国内深造学 习等。各级领导要表彰鼓励大 家刻 苦钻研 ， 自学成 才 ， 断 不
［ ］ 李系仁． ２ 加强医德 医风
理 ，０ ８，（ ） ６ ６ ． ２０ ６ ２ ：３— ４
建设 构建和谐医 院［ ］ 现代 医院管 Ｊ．
房颤导管消 融研 究再获新成果
４ 加 强 制度 建 设 。 一 步落 实责 任制 进
斑而见全 豹 ， 如小病不除， 终养成疾 ， 将会对医 院今后的发展 起到负面作 用。为此 ， 院在 医德 医风方 面加 大 了整改 力 我
度， 力争在医德医风方 面有一个根本性 的转变 。
２ 加强组织领导 ， 层把关， 层 重视 而且 搞 好 医 德 医 风 工作
负责主要抓 ， 领导小组 分工 明确 ， 医院行风办协调配合 抓 ， 各
科室主任、 护士长严格管理 ， 一级抓一级 ， 医德 医风管理科 使 学化 、 规范化 、 制度化 。 层层签订 医德医风责任 书， 院长 与科主 任签订行 风、 在 医德医风责任书后 ， 科主任与 职工 签订责任 书， 各 做到人 人 肩上有担子 ， 形成 齐抓共管的局面。 ３ 】 强思想教 育 ， Ｉ ｎ 提高医务人员素质 必须对 医务工作者进行经常性的思 想教 育， 如通过各种
心房颤动射频导管消融联合左心耳封堵的一站式治疗进展
心电与循环2019年第38卷第2期心房颤动是临床最常见的慢性心律失常，其在普通人群中的发病率大约为1％～2％[1-3]。
截至2010年全球心房颤动患者约有3350万，心房颤动患病率及发病率随年龄增长而增加。
心房颤动的主要危害为增加脑卒中和全身性栓塞的风险。
对于非瓣膜性心房颤动患者，缺血性脑卒中和全身性栓塞的风险较一般人群增加5倍[4]。
因此，在心房颤动的防治过程中，不仅需要关注心率和节律，更需要重视预防脑卒中。
将射频导管消融（下称消融）与左心耳封堵联合实施的“一站式”治疗已成为一种较为理想的心房颤动综合管理方法。
本文拟对心房颤动“一站式”治疗的孕育背景、实施现状、存在问题及进展方向等方面作一综述。
1心房颤动“一站式”治疗的背景基于肺静脉前庭隔离的心房颤动消融术是目前心房颤动患者心脏复律并维持窦性心律的主要方法。
2016年欧洲心脏协会（ESC ）心房颤动指南将消融治疗对有症状的阵发性心房颤动患者作为Ⅰ类推荐，对有症状的持续性心房颤动患者作为Ⅱa 类推荐。
而对于某些特殊人群，积极的心脏复律治疗更有其积极意义。
如CASTLE-AF 研究提示，对于心房颤动合并心力衰竭的患者，使用消融治疗相较于抗心律失常药物可明显降低复合终点死亡率以及减少因心力衰竭恶化的住院率[5]。
然而，尽管随着消融理论与技术的进步，心房颤动的节律治疗取得了长足进展，但目前仍无证据表明仅仅依靠消融便可减少脑卒中的发病率。
如2018年美国心律学会（HRS ）年会公布的CABANA 研究显示消融治疗组与药物治疗组比较，尽管心房颤动复发率显著降低，但两组脑卒中的发病率并无显著差异。
2016年ESC 的心房颤动指南中明确指出，对于消融术后的患者，无论其是否有心房颤动复发，如CHA2DS2-VASc 风险评分＞2分，则仍需坚持抗凝治疗[6]。
在心房颤动预防脑卒中、抗凝治疗领域，尽管利伐沙班、达比加群酯等新型口服抗凝药的应用提高了抗凝治疗的安全性，但仍有部分患者因同时伴有抗凝治疗的禁忌证而无法通过药物治疗获得有效的脑卒中预防，故左心耳封堵技术应运而生。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
心房颤动导管消融进展2讲课文档
病 例 成功率(%) 数
阵发房 颤
85
9590
83.2
持续房 颤
73 4712
75.0
永久房 颤
40
1853
72.3
第九页，共36页。
Cappato, HRS 2009
房颤导管消融全球注册II
并发症类型（共入选16309例）
死亡 心脏压塞 气胸 血胸 败血症 永久性膈肌麻痹 股静脉假性动脉瘤 动静脉瘘 瓣膜损伤 左房食管瘘 卒中 TIA 需干预的肺静脉狭窄 合计
• NYHA III以上者需进一步评价
第四页，共36页。
JCE 2008, 1220
阵发性房颤导管消融随机对照研究
(APAFT)
86%
29%
22%
▪阵发性房颤198例 ▪随机分组 ▪电话心电图随访1年 ▪成功：无房性心律失常
第五页，共36页。
JACC 2006:2340
慢性房颤导管消融随机对照研究
--- Calkins
Pappone, Heart Rhythm 2009
第二十四页，共36页。
房颤导管消融术后AAD的应用
(5A Study)
第二十五页，共36页。
Roux, Circulation. 2009:1036
微创外科双极射频房颤消融
B
第二十六页，共36页。
微创外科双极射频房颤消融
第十页，共36页。
例数
25 213 15
4 2 28 152 88 11 3 37 115 48 741
发生率（%）
0.15 1.31 0.09 0.02 0.01 0.17 0.93 0.54 0.07 0.02 0.23 0.71 0.29 4.54
Carto射频消融对永久性房颤的最新进展论文
Carto射频消融对永久性房颤的最新进展【关键词】心房颤动；导管消融；三维标测【中图分类号】r541 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0559-01心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是最常见的心律失常。
随着年龄增长，房颤发生率不断增加，75岁以上人群可达9%。
对于我国老龄化严重上涨的趋势，预防和治疗房颤的问题迫在眉睫。
随着心脏电生理技术的广泛开展及其射频消融术实践的不断更新，推动了根治性射频消融术等房颤治疗领域的进展，近年来carto指导房颤射频消融术治疗永久性房颤技术趋于成熟，随着其成功率的不断提高，射频消融将可成为治疗永久性房颤的首选。
阵发性房颤的治疗：阵发性房颤是指不经治疗在2-7天内 24小时内自行恢复窦律的房颤。
往往临床应用抗心律失常药物后会很快缓解症状，常用的抗心律失常药物有ia类ic类iii类，主要作用于心房，延长心房动作电位不应期。
常用药物有胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、利多卡因、奎尼丁、普罗帕酮等，虽然抗心律失常药物可以导致出现不少不良反应，但通过停药后都能得到有效的减轻。
根据2010年10月,欧洲心脏病学会( esc)正式发布了最新心房颤动治疗指南中明确指出了治疗阵发性房颤中抗心律失常药物做为一线首选[1、2]。
持续性房颤的治疗：随着对房颤疾病不断认识和研究，发现持续性房颤导致左房电重构，细胞内钙平衡和血流动力学改变，消弱了心肌细胞收缩力，再加上快速而不规则的心室率，这些病理学改变均使左房肌受损，顺应性减低，使左房丧失有效的收缩和舒张活动。
所以人们开始积极的消除房颤的诱因及病因。
常用射频消融治疗持续性房颤的方法如下：①线性消融自1994年首次实施外科迷宫术的消融，对36例慢性持续性房颤患者进行消融，成功率达到80％，但2例患者发生了与消融相关的脑血管意外，1例发生心包填塞。
haissaguerre[3],进一步研究发现，如果在右心房径线的基础上加左房矩形消融，则成功率可以明显提高，早期的探索证实了经导管消融治疗房颤的可行性，也使人们认识到射频消融对治疗持续性房颤治疗的重要性，为后续的工作打下了一定的基础。
预测心房颤动射频消融术后复发的最新进展
预测心房颤动射频消融术后复发的最新进展尹富禹【摘要】Radiofrequency catheter ablation ( RFCA ) has been an effective therapy for the treatment of atrial fibrillation ( Af ). However, the recurrence of Af is high even with the use of RFCA. Recent studies have evaluated possible predictive risk factors associated with the recurrence of Af after RFCA. The results indicate that obesity, metabolic syndrome, epicardial adipose tissue volumes and obstructive sleep apnea syndrome are each independent predictors of the recurrence of Af after RFCA.%目前导管消融术成为治疗心房颤动的一种有效手段.然而,术后复发率较高.成功预测影响心房颤动术后复发的因素,可以筛选适应证更佳的患者进行治疗,提高手术成功率.最新研究显示,超重/肥胖、代谢综合征、心包脂肪组织及阻塞性呼吸睡眠暂停综合征是预测心房颤动射频消融术后复发的独立危险因素.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2012(033)006【总页数】4页(P735-738)【关键词】心房颤动;射频消融术;复发;预测【作者】尹富禹【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆,400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7心房颤动是临床最常见的心律失常之一。
人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长而增高。
高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展
高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展摘要：目前，导管消融术已成为治疗心房颤动的一线方法。
高功率短时程消融策略显著缩短手术时间、消融时间以及x线曝光时间，且未增加并发症发生率。
多项动物实验及临床研究初步证实了其应用于心房颤动环肺静脉隔离术的有效性及安全性，现对其研究进展进行综述。
关键词：高功率；短时程；射频消融；房颤；经皮导管环肺静脉射频消融已经成为治疗心房颤动的重要方法之一［1］由于消融造成连续、永久性的左房透壁损伤有可引起致命的心房食管瘘并发症的风险，许多中心采用相对较低的功率（10～35 w）和较短的时间（10～30s）的消融策略［2-3］然而，随着人们研究的不断深入，许多研究证实低功率长时程( low power long duration， LPLD) 射频消融容易导致导管贴靠不稳定、组织水肿和可逆的非跨壁损伤，且增加因耗时较长及过度消融所致并发症风险。
近年来，有学者发现采用高功率短时程( high power short duration，HPSD) 射频消融，可缩短消融的时间，提高环肺静脉隔离的效率，安全性高，复发率低［4］。
1.HPSD相对LPLD在房颤治疗中的优势所在射频消融损伤来源于热损伤，其中包括阻抗热和传导热，其中传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性［5］。
研究表明,HPSD通过提高射频功率使射频能量以阻抗热为主，相对于LPLD来言，HPSD病灶的宽度较大，但深度较小，可以增加心内膜损伤灶表面积,更容易形成透壁损伤，同时缩短放电的时间使射频能量传导热的占比降低，损伤灶深度浅，减少对周围组织( 如食管和膈神经)造成不必要的损伤［6］在黄颖，解杨婧[7]的回顾性研究中，高功率短时程导管射频消融治疗（前壁消融功率为50 W，其他部位消融功率为40 W）的42例房颤患者作为高功率组，行常规功率导管射频消融治疗（前壁消融功率为 35 W，其他部位消融功率为 30 W）的 42 例房颤患者作为常规功率组。
心房颤动导管消融的地位和进展
㊃专题㊃通信作者:谢瑞芹,E m a i l :132********@163.c o m心房颤动导管消融的地位和进展谢瑞芹,尹广利,杨英焘(河北医科大学第二医院心内一科,河北石家庄050000) 摘 要:心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,最大风险是血栓栓塞,常见是脑卒中㊂随着人口的老龄化,房颤人数持续增加,治疗问题也逐渐成为人们关注重点㊂房颤导管消融是其重要治疗方法之一,可明显改善房颤患者预后㊂且随着技术发展,消融方法也日趋成熟,故导管消融术治疗房颤地位正在逐步提升㊂但消融方法尚无固定术式,发生机制尚未完全明确,尤其对于持续房颤㊂因此房颤消融术仍存在一些问题有待进一步探索㊂关键词:心房颤动;导管消融术中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0019-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.005T h e s t a t u s a n da d v a n c e s o f r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n X i eR u i q i n ,Y i nG u a n g l i ,Y a n g Y i n gt a o D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X i eR u i qi n ,E m a i l :132********@163.c o m A B S T R A C T :A t r i a lf i b r i l l a t i o ni so n eo ft h e m o s tc o mm o na r r h y t h m i a si nc l i n i c .T h eb i g ge s tr i s k o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n i s t h r o m b o e m b o l i s m ,t h e m o s t c o mm o nc o m p l i c a t i o ni ss t r o k e .W i t ht h eag i n g o f p o pu l a t i o n ,m o r ea n d m o r e p e o p l es u f f e rf r o m a t r i a lf i b r i l l a t i o n ,s ot h et r e a t m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n h a s g r a d u a l l y b e c o m et h ef o c u s p r o b l e m.R a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni so n eo ft h ei m po r t a n tt r e a t m e n t m e t h o d s ,i tc a n o b v i o u s l y i m p r o v e t h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n .A n dw i t h t h ed e v e l o p m e n t o f t e c h n o l o g y ,a b l a t i o n m e t h o dh a sb e e n m a t u r e ,t h es t a t u so f r a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni s g r a d u a l l y i m pr o v e d .H o w e v e r ,t h e r e i s n o f i x e d o p e r a t i o nm e t h o d u p t o n o w.T h em e c h a n i s mo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i s n o t t h o r o u g h l y e x pl i c i t ,e s p e c i a l l y f o r p e r s i s t e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n .T h e r e a r e s t i l l s o m e p r o b l e m sw i t h r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n t o f u r t h e r i n v e s t i ga t e .K E Y W O R D S :a t r i a l f ib r i l l a t i o n ;r a d i o f r e q u e nc y ca t h e t e r ab l a t i on 谢瑞芹,河北医科大学第二医院心血管内一科主任,主任医师㊁教授㊁医学博士㊁博士研究生导师㊂河北省内科学分会常委兼秘书,中国电生理女医师协会理事㊂第二届河北医科大学优秀骨干教师,河北省三三三人才工程二层次人才㊂在心脏起搏电生理和缺血再灌注损伤心脏保护方面有较深入研究,2009~2010年曾以访问学者身份赴美国哈佛大学医学院B e t hI s r e a lD e c o n e s s 附属医院学习㊂已在国内外专业期刊发表研究论文60余篇,其中多篇被S C I 收录,主编心血管专业著作4部,承担河北省自然科学基金1项和河北省科技攻关课题及河北省卫生厅科技攻关课题项目各1项㊂获河北省科技进步二等奖1项㊁河北省科技进步三等奖4项及河北省医学会科技进步一等奖4项㊂心房颤动(房颤),是临床上常见的心律失常之一㊂随着年龄增长发病率逐年增加㊂2004年流行病学调查显示:我国房颤发病率为0.77%,但是近年发现有逐渐增加趋势㊂有研究发现65岁以上老年人房颤发生率可达6%,甚至超过10%㊂房颤最大的危害是脑卒中及心力衰竭等,其中主要是缺血性脑卒中㊂而且栓塞导致的卒中多缺乏侧枝循环的建立,往往有较高的致残性甚至致死性,因此常严重影响患者的生活质量㊂目前关于房颤的治疗方法包括以下几个方面:药物治疗包括转复㊁控制心室率及抗凝等;导管射频消融术;冷冻球囊的心房隔离术;外科迷宫手术等㊂房颤治疗的主要目的为减轻或消除临床症状,预防血栓栓塞,最终降低致残率及病死率,而恢复窦性心律是房颤治疗的积极方法㊂但是药物治疗需长期服用,且效果欠佳,不良反应较大,尤其是抗心律失常药物长期服用有致心律失常作用㊂虽然现在一些药物可以改善房颤患者的临床症状,但是房颤患者的总病死率并没有下降㊂近年来房颤导管消融治疗得到快速发展,阵发性房颤的治疗成功率高达85%~90%,显示出良好治疗前景㊂现就房颤的导管消融地位和进展进行综述㊂㊃91㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1手术方式逐渐成熟虽然房颤的消融策略很多,但从消融的机制来看主要包括两大类,即消融房颤的触发机制和维持机制㊂20世纪90年代末,H a i s s a g u e r r e等[1]首次提出肺静脉可能是房颤发生的主要触发机制㊂并认为去除此触发灶可能治疗房颤,开始房颤导管消融,且术式在进一步演变和成熟㊂最初方法为点消融,即针对房颤触发灶本身进行消融,此方法是通过在肺静脉内寻找最早激动点而在此进行局灶消融㊂但此方法成功率低㊁复发率高,且肺静脉狭窄的发生率很高,可达42%[2]㊂肺静脉节段性消融是进一步演变的治疗房颤方法,是房颤术式的一大飞跃,此方法是通过环状电极标测下对肺静脉口和心房的肌袖进行隔离,目的是最大限度去除肺静脉触发灶㊂此方法使肺静脉狭窄发生率明显降低,消融成功率明显提高㊂由于发现肺静脉及其周围组织在房颤发生和维持中均起到重要作用,2004年意大利学者P a p p o n e 等[3]提出环肺静脉线性消融术,即肺静脉前庭隔离㊂使用三维标测系统于肺静脉外0.5~2c m处进行线性隔离,达到肺静脉双向阻滞㊂此方法明显增加了阵发性房颤的消融成功率㊂成为迄今沿用的房颤消融主流方法㊂但此术式依旧存在一些缺陷,如对于持续房颤单次成功率较低等㊂后P a p p o n e等学者又提出了持续房颤改良的环肺静脉隔离术,也被称为左心房线性消融术㊂即对于持续房颤患者在标准的环肺静脉隔离的基础上再加做三条径线,即左房顶部线㊁二尖瓣峡部线,及左肺和右肺后底部的连接线㊂此术式成为持续性房颤较为广泛接受的术式㊂就此北京安贞医院心脏内科中心在以上基础上对持续房颤术式进行改进,建立了持续性房颤的 2C3L 消融策略[4]㊂ 2C 是指2个环状肺静脉消融, 3L 指左心房顶部线㊁二尖瓣峡部线㊁三尖瓣峡部线,这种消融策略与传统的消融术式相比,具有成功率高㊁术后复发心律失常多为简单心律失常㊁容易消融等优点㊂慢性持续性房颤最佳消融策略仍在进一步探索中,如冠状窦㊁额外径线㊁右心房㊁复杂碎裂电位㊁神经节等均成为消融的靶点㊂此外近年来冷冻球囊消融技术也成为本领域的一个热点,相对于射频消融通过局部升温破坏心律失常病灶,冷冻则是通过低温来达到目的,其最大的吸引力在于对操作者的技术要求大大降低㊂同时,针对内膜消融存在较难实现透壁损伤的缺憾,有学者尝试内科联合外科同期进行内外科结合消融,对卒中高危患者可以在外膜消融时夹闭切除左心耳,其初步效果令人鼓舞㊂另外,与消融策略形成鲜明对比的是导管消融新器械的发明,如磁导航系统是导管介入操作领域具有里程碑式的突破,在磁力线的牵引下轻易到达心腔内的靶点,减少对术者手术技巧的依赖,使导管消融得以推广㊂2并发症逐渐降低房颤导管消融术各种术式和方法均存在风险,导管消融术的主要并发症包括:肺静脉狭窄,左房-食管瘘,消融后快速房性心律失常,血栓栓塞,心脏压塞,穿刺部位血管并发症等,这些并发症的总发病率为6.0%[5]㊂其中年龄和女性为并发症发生的主要预测因子㊂早期由于行肺静脉点隔离和阶段隔离术,常发生的并发症为肺静脉狭窄,但随着术式的改进肺静脉狭窄的发生率已明显减少;其次血栓栓塞为房颤消融严重并发症之一,发生原因可能为导管附着血栓㊁鞘管内血栓㊁消融所致焦痂㊁气栓等,其发生率为0.1%~7%㊂术后2周是栓塞的高危险期㊂术中充分肝素化是减少血栓栓塞的重要手段[6],有研究表明活化凝血时间(A C T)在250~350m s之间,左心房血栓形成的发生率明显降低㊂而左房-食管瘘为最严重的并发症,虽发生率低但致死率较高,常发生在术后1周至1月,术后1月内有效质子泵抑制剂的使用是预防的重要措施之一㊂另外,还可能发生各种房性心律失常,常发生在干预较多㊁纤维化较重的持续性房颤患者;除此之外,心包填塞也是房颤术后严重的并发症之一,高龄㊁心房纤维化等因素是导致此并发症发生的重要危险因素㊂近年来,多种新型器械的引进,如压力感知导管的问世,术者可在操作导管过程中直接观察到导管压力的大小和导管的方向等,可有效减少消融损伤㊂另外随着导管消融术术式进一步成熟及消融经验越来越多,以上手术的并发症发生率正在逐步降低㊂3导管消融术可明显改善房颤患者的预后及生活质量由于快而不规则的房颤节律,房颤可导致心力衰竭,且血液通过左心房时易于左心房耳内形成血栓,导致血栓栓塞事件,明显影响患者生活质量及预后㊂有研究报道导管消融术可将房颤患者的病死率降低54%(P<0.01),心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率降低55%(P<0.01)[7]㊂多项研究比较㊃02㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的疗效,结果显示行导管消融术患者房颤的复发率㊁再住院次数和生活质量等方面均优于抗心律失常药物治疗[8-9]㊂4导管消融术在房颤治疗中的地位逐步提高随着导管消融技术的不断改善和提高,手术并发症的发病率明显降低,研究显示导管消融术较抗心律失常药物可明显提高成功率㊁降低房颤复发率㊁改善患者症状[10]㊂导管消融术在房颤治疗中的地位逐渐提升,在既往指南中,仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术,而未将其作为一种独立的治疗手段㊂到2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(A C C/A H A/E S C)房颤治疗指南中导管消融已经成为房颤治疗的Ⅱa类适应证,导管消融是抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗㊂该指南中抗心律失常药物仍定位为一线治疗,导管消融作为二线治疗并不是说药物比导管消融更有效,而是因为缺乏导管消融远期疗效更充分的证据㊂2010年E S C会议公布的新指南中,导管消融在房颤治疗中的地位进一步提升,新指南首次提出,对于阵发性房颤患者,如无严重的潜在的心脏疾病,可在使用抗心律失常药物治疗之前,直接采用导管消融(Ⅱb,B);对于有症状的长时程的持续性房颤患者,如果抗心律失常的药物治疗效果不佳,亦可考虑采用导管消融(Ⅱb,C)㊂另新指南还首次提出,对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤患者,如心率控制无效,可在抗心律失常药物治疗之前直接采取导管消融(Ⅱb,B)[11-12]㊂虽然此指南进一步提升了导管消融地位,但总体还是将导管消融治疗作为房颤的二线治疗㊂2012年房颤指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位又有明显提升,对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受㊁有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级㊂2014年A C C/ A H A/美国心律学会(H R S)房颤患者管理指南进一步肯定了导管消融术在房颤疾病治疗中的地位㊂新指南把反复发作㊁症状严重且药物治疗无效的阵发性房颤列为导管消融术的Ⅰ类适应证(证据级别A);而将药物治疗无效㊁症状明显的慢性房颤上升为导管消融术的Ⅱa类适应证㊂由此可见,随着房颤术式进一步改进,成功率进一步提高,各种指南也进一步更新,导管消融手术在房颤治疗中的地位正在逐步提升㊂5导管消融术存在的问题和展望尽管导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽,地位也逐渐提高,但是导管消融术还存在较多问题亟待解决㊂例如房颤导管消融手术是难度较大的电生理手术,风险较大,对术者要求较高,术者有较长的学习曲线㊂因此房颤导管消融术仅在较大医学中心开展,还无法大范围推广㊂另外,导管消融对于合并器质性心脏病的房颤患者成功率较低且并发症风险高㊂对于较长时间的持续性房颤患者,由于左心房重构㊁心肌纤维化程度均较严重,使左心房扩大,甚至大于50mm,使得房颤复发率高,效果欠佳且并发症严重,因此对于这部分患者行导管消融术极具挑战性,而且目前没有固定的手术术式㊂曾有研究报道长程持续房颤导管消融术后的房颤复发率可达25%~50%[13],这也是一直困扰人们的一个难题㊂对于持续性房颤机制的认识和消融术式仍需要探索和提高㊂另外,目前房颤导管消融的术式和策略有多种,既有区别又有内在联系,因此形成一种固定且统一的策略有待进一步探索,以达到最佳临床效果㊂其次服用华法林等抗凝药物治疗窗较窄,抗凝效果受影响因素较多,有出血风险,因此导管消融治疗房颤的主要获益之一是停用华法林等药物,但目前还没有充足的证据证明在栓塞高风险人群中,导管消融成功后停用抗凝药物是安全的,需要大样本随机试验证实㊂此外,对于不能行导管消融且血栓栓塞高风险的房颤患者,可采用切除左心耳方法,但远期发生卒中率及生存率是否优于导管消融,尚有待进一步证实㊂总之,导管消融已经被多个主要心律学会指南推荐为房颤的一线治疗,也是房颤的唯一根治方法㊂尽管目前仍面临一些问题,但是随着导管消融技术进一步发展,这项技术将会进一步完善,将会更好地应用于临床㊂参考文献:[1] H a i s s a g u e r r eM,J a i s P,S h a hD C,e t a l.S p o n t a n e o u s i n i t i a t i o no f a t r i a l f i b r i l l a t i o n b y e c t o p i c b e a t s o r i g i n a t i n g i n t h e p u l m o n a r y v e i n s[J].NE n g l JM e d,1998,339(10):659-666.[2]S a a dE B,R o s s i l l oA,S a a dC P,e t a l.P u l m o n a r y v e i ns t e n o s i sa f t e rr a d i o f r e q u e n c y ab l a t i o n o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n:f u nc t i o n a lc h a r a c t e r i z a t i o n,e v o l u t i o n,a nd i n f l ue n c e of t h e a b l a t i o ns t r a t e g y[J].C i r c u l a t i o n,2003,108(25):3102-3107.[3] P a p p o n eC,M a n g u s oF,V i c e d o m i n iG,e ta l.P r e v e n t i o no fi a t r o g e n i c a t r i a l t a c h y c a r d i a a f t e r a b l a t i o n o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n:ap r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d y c o m p a r i n g c i r c u m f e r e n t i a l p u l m o n a r y v e i n a b l a t i o n w i t h a m o d i f i e d a p p r o a c h[J].C i r c u l a t i o n,2004,110(19):3036-3042.(下转第26页)㊃12㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.m o r t a l i t y a f t e rd r o n e d a r o n et h e r a p y f o rs e v e r eh e a r tf a i l u r e[J].NE n g l JM e d,2008,358(6):2678-2687.[9] C a p u c c iA,V i l l a n iG Q,A s c h i e r iD,e ta l.O r a la m i o d a r o n ei n c r e a s e s t h e e f f i c a c y o f d i r e c t-c u r r e n t c a r d i o v e r s i o n i nr e s t o r a t i o n o fs i n u sr h y t h m i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i ca t r i a lf i b r i l l a t i o n[J].E u rH e a r t J,2000,21(1):66-73.[10] M a f fèS,P a f f o n i P,P e r u c c aA,e t a l.E f f e c t s o f p r e t r e a t m e n tw i t ha m i o d a r o n ei n f u s i o ni n p a t i e n t s w i t h p e r s i s t e n ta t r i a lf i b r i l l a t i o ns u b m i t t e dt o e x t e r n a le l e c t r i c a lc a r d i o v e r s i o n:as i n g l e c e n t e r e x p e r i e n c e[J].G i I t a lC a r d(R o m e),2008,9(7):504-508.[11]游斌权,邢杨波,郭航远,等.老年人慢性心房颤动导管消融治疗的疗效及安全性[J].河北医科大学学报,2012,33(5):604-606.[12]于海波,王冬梅,梁迎春,等.除颤电极导线故障判断与植入起搏感知电极的处理效果[J].临床误诊误治,2015,28(10):86-89.[13]杨艳敏,颜红兵,朱俊,等.解读美国心脏协会/美国心脏病学学会/心律学会最新心房颤动治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2014,42(11):971-973.[14]冯晓云.急性心肌梗死合并不同心室率心房颤动的预后分析[J].临床荟萃,2013,28(9):76-77.[15] H o b b s W J,F y n n S,T o d d D M,e ta l.R e v e r s a lo fa t r i a le l e c t r i c a lr e m o d e l i n g af t e rc a r d i o v e r s i o n o f p e r s i s t e n ta t r i a lf i b r i l l a t i o n i nh u m a n s[J].C i r c u l a t i o n,2000,101(10):1145-1151.[16] V a n G e l d e rI C,G r o e n v e l d H F,C r i j n s H J,e ta l.L e n i e n tv e r s u s s t r i c t r a t e c o n t r o l i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n[J].NE n g l JM e d,2010,362(4):1363-1373.[17] G r o e n v e l dH F,C r i j n sH J,V a n d e nB e r g M P,e t a l.T h e e f f e c to f r a t ec o n t r o lo n q u a l i t y o f l i f ei n p a t i e n t s w i t h p e r m a n e n ta t r i a lf ib r i l l a t i o n:d a t af r o m t h e R A C EⅡ(R a t e C o n t r o lE f f i c a c y i nP e r m a n e n tA t r i a lF i b r i l l a t i o nI I)s t u d y[J].JA mC o l l e g eC a r d i o l,2011,58(7):1795-1803.[18]S a l p e t e r S R,O r m i s t o n TM,S a l p e t e r E E.C a r d i o s e l e c t i v eb e t a-b l oc k e r s i n p a t i e n t sw i t h r e a c t i v e a i r w a yd i se a s e:am e t a-a n a l y s i s[J].A n n I n t e r n a lM e d,2002,137(9):715-725.[19] F e r n a n d oH C,J a k l i t s c hM T,W a l s hG L,e t a l.T h e S o c i e t y o fT h o r a c i cS u r g e o n s p r a c t i c e g u i d e l i n eo nt h e p r o p h y l a x i sa n dm a n a g e m e n t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n a s s o c i a t e d w i t h g e n e r a l t h o r a c i c s u r g e r y:e x e c u t i v es u mm a r y[J].A n n T h o r a cS u r g, 2011,92(3):1144-1152.[20]J a s o n G,A n d r a d e M D,K e n n e t h G i n,M D.e ta l.H o wt oo p t i m i z e r a t ec o n t r o l i nc l i n i c a l a t r i a l f i b r i l l a t i o n m a n a g e m e n t[J].C J C,2013,29(10):1299-1301.收稿日期:2015-10-10编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏武峪峰(上接第21页)[4] D o n g J Z,S a n g C H,Y u R H,e ta l.P r o s p e c t i v er a n d o m i z e dc o m p a r i s o nb e t w e e n af i x e d'2C3L'a p p r o a c h v s.s t e p w i s ea p p r o a c hf o rc a t h e t e rab l a t i o no f p e r s i s t e n ta t r i a l f i b r i l l a t i o n[J].E u r o p a c e,2015,M a y8.[E p u ba h e a do f p r i n t]. [5] C a p p a t oR,C a l k i n sH,C h e nS A,e t a l.W o r l d w i d e s u r v e y o nt h e m e t h o d s,e f f i c a c y,a n d s a f e t y o fc a t h e t e ra b l a t i o nf o rh u m a na t r i a l f i b r i l l a t i o n[J].C i r c u l a t i o n,2005,111(9):1100-1105.[6] R e n J F,M a r c h l i n s k i F E,C a l l a n s D J,e t a l.I n c r e a s e di n t e n s i t y o f a n t i c o a g u l a t i o n m a y r e d u c e r i s k o f t h r o m b u sd u r i n g a t r i a l f i b r i l l a t i o na b l a t i o n p r o ce d u r e si n p a t i e n t s w i t hs p o n t a n e o u s e c h oc o n t r a s t[J].J C a r d i o v a s c E l e c t r o p h y s i o l, 2005,16(5):474-477.[7] P a p p o n e C,R o s a n i o S,A u g e l l o G,e t a l.M o r t a l i t y,m o r b i d i t y,a n d q u a l i t y o f l i f ea f t e r c i r c u m f e r e n t i a l p u l m o n a r yv e i na b l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n:o u t c o m e s f r o ma c o n t r o l l e d n o n r a n d o m i z e d l o n g-t e r ms t u d y[J].JA m C o l lC a r d i o l,2003, 42(2):185-197.[8] M o r i l l oC A,V e r m a A,C o n n o l l y S J,e ta l.R a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n v s a n t i a r r h y t h m i c d r u g s a sf i r s t-l i n et r e a t m e n t o fp a r o x y s m a l a t r i a l f i b r i l l a t i o n(R A A F T-2):ar a n d o m i z e dt r i a l[J].J AMA,2014,311(7):692-700.[9] R a a t i k a i n e n M J,H a k a l a h t i A,U u s i m a a P,e t a l.R a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o n m a i n t a i n s i t se f f i c a c y b e t t e r t h a na n t i a r r h y t h m i c m e d i c a t i o ni n p a t i e n t s w i t h p a r o x y s m a la t r i a lf ib r i l l a t i o n:O n-t r e a t m e n ta n a l y s i s o ft h er a n d o m i z e dc o n t r o l l ed MA N T R A-P A Ft r i a l[J].I n t JC a r d i o l,2015,198:108-114.[10] O r a l H,P a p p o n e C,C h u g h A,e t a l.C i r c u m f e r e n t i a lp u l m o n a r y-v e i na b l a t i o nf o rc h r o n i ca t r i a l f i b r i l l a t i o n[J].NE n g l JM e d,2006,354(9):934-941.[11]苏春芳,靳维华.心房颤动最新抗凝治疗进展[J].心血管病学进展,2012,33(3):142-146.[12]郝振.老年阵发性房颤的治疗进展[J].吉林医学,2011,32(22):121-123.[13] L i m K T,M a t s u oS,O'N e i l lM D,e t a l.C a t h e t e ra b l a t i o no fp e r s i s t e n t a n d p e r m a n e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n:B o r d e a u xe x p e r i e n c e[J].E x p e r tR e vC a r d i o v a s cT h e r,2007,5(4):655-662.收稿日期:2015-10-10编辑:王秋红㊃62㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。
2023年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。
导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。
以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。
2016ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，导管消融的推荐强度仅为Ha,证据等级仅为C o2023ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的I类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。
但基于当前CABANA研究及CAST1E-A F研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。
同时，2023ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。
不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ua,A）;合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（∏b,C）。
房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。
房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。
随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。
CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。
射频导管消融术与药物治疗心房颤动性心肌病的临床疗效对照研究
射频导管消融术与药物治疗心房颤动性心肌病的临床疗效对照研究赵柄烨1,张 虹2摘要 目的:比较心房颤动性心肌病病人应用射频导管消融与药物控制心室率的疗效差异㊂方法:序贯入选89例在2015年7月 2020年10月于山西省人民医院心血管内科住院的心房颤动性心肌病病人作为研究对象,根据病人治疗意愿分为射频组与药物组㊂药物组采用β受体阻滞剂㊁非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率,射频组采用经导管心脏射频消融术恢复窦性心律㊂比较两组治疗前后左心房前后径(LAD )㊁右心房左右径(RAD )㊁左室舒张末期内径(LVEDD )㊁左室收缩末期容积(LVESV )㊁左室舒张末期容积(LVEDV )㊁左室射血分数(LVEF )及纽约心脏病协会(NYHA )心功能分级变化㊂结果:射频组LAD ㊁RAD ㊁LVESV 较治疗前缩小,LVEF较治疗前提高;治疗后12个月,射频组LAD ㊁RAD ㊁LVEF 优于药物组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论:与药物控制心室率治疗相比,射频导管消融术应用于心房颤动性心肌病病人预后更好㊂关键词 心房颤动;心房颤动性心肌病;恢复窦性心律;控制心室率;射频导管消融术d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.12.031 心房颤动是临床常见的心律失常,致残率㊁致死率较高,严重影响病人预后㊂心脏结构因心房颤动长期反复或持续发作而发生改变,甚至引起心脏功能下降㊁心力衰竭,称为心房颤动性心肌病,但恢复正常节律或控制心室率后,可逆转心脏结构及功能[1]㊂通过导管消融术,病人可恢复窦性心律或减轻心房颤动负荷,改善预后,并减少长期口服胺碘酮等抗心律失常药物的副作用;对无意愿进行或不能耐受射频导管消融术的病人,控制心室率治疗可缓解临床症状㊂本研究比较心房颤动性心肌病病人应用射频导管消融与药物控制心室率的疗效差异㊂1 资料与方法1.1 研究对象 序贯入选2015年7月 2020年10月于山西省人民医院心血管内科住院的心房颤动性心肌病病人89例为研究对象,所有病人均确诊为心房颤动,同时合并心脏扩大及纽约心脏病协会(NYHA )心功能分级Ⅱ~Ⅳ级,年龄55~75岁㊂纳入标准:心电图或Holter 提示存在心房颤动,无论是否有临床症状;无其他疾病或药物引起的心脏损害;心脏扩大;NYHA 分级心功能Ⅰ~Ⅳ级;入组病人血压<140/90mmHg(1mmHg =0.133kPa ),血糖控制良好㊂排除标准:各种类型的原发性心肌病;其他因素引起的心肌病(如缺血㊁严重瓣膜病㊁围生期心肌病㊁先天性心脏病㊁风湿系统㊁血液系统及内分泌系统引起的心肌病等);合并心包疾病;其他心律失常;孕妇㊁出血性或有慢性消耗性基金项目 山西省重点研发计划资助项目(No.201803D31154)作者单位 1.山西医科大学(太原030001);2.山西医科大学附属人民医院(太原030012)通讯作者 张虹,E -mail :*****************引用信息 赵柄烨,张虹.射频导管消融术与药物治疗心房颤动性心肌病的临床疗效对照研究[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(12):2278-2281.疾病;合并重要器官功能衰竭;预期寿命<12个月㊂1.2 相关疾病定义 心房颤动复发指行射频消融术3个月后再次发作心房颤动㊁房性心动过速或心房扑动,且发作时间ȡ30s ㊂药物控制心室率目标:静息心率初始ɤ110次/min ,若仍有持续症状,控制静息心率ɤ80次/min ,中等程度运动心率(6min 步行试验)ɤ110次/min ㊂1.3 研究方法 根据病人治疗意愿分为射频组(46例)及药物组(43例)㊂心房颤动复发病人采用电复律或药物复律转为窦性心律,且稳定维持继续观察;若复发后接受二次射频导管消融能维持窦性心律病人继续观察㊂复发后存在以下情况终止研究:放弃复律;复律后不能稳定维持窦性心律或二次射频导管消融失败㊂这部分病人继续进行日常治疗与随访㊂1.4 临床资料收集 收集病人临床资料,出院后第1个月㊁第3个月㊁第6个月㊁第12个月采用Holter 及心脏彩超检查,明确病人心脏结构及功能改变及射频组是否复发㊂为减少系统误差,每次心脏彩超均由同一位专业超声科医师进行操作㊂记录治疗前后左心房前后径(LAD )㊁右心房左右径(RAD )㊁左室舒张末期内径(LVEDD )㊁左室收缩末期容积(LVESV )㊁左室舒张末期容积(LVEDV )㊁左室射血分数(LVEF )变化,评估NYHA 心功能分级变化㊂1.5 治疗方法 对初次消融的阵发性心房颤动病人,采取环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation ,CPVI )术式;对二次射频导管消融的阵发性心房颤动病人,除积极寻找肺静脉漏点外,还应积极寻找非肺静脉触发灶㊂对持续性心房颤动病人采取CPVI +后壁Box 为主的消融术式,在CPVI 基础上设计消融线,分别连接肺静脉上方的顶部线及肺静脉下方的底部线,左心房后壁Box 区域内需达到电学传入和传出阻滞㊂若消融过程中转为心房扑动,进行激动标测明确心房扑动折返路径,继续消融至窦性心律;若术中转为窦性心律,进一步进行基质标测,对残存低电压区进一步行基质均质化改良;若CPVI+后壁Box后仍为心房颤动,给予电复律转为窦性心律后再进行基质标测及改良㊂射频消融术中情况见图1㊂术前NYHA分级为Ⅳ级的病人,先改善心力衰竭症状,待改善至Ⅱ级或Ⅲ级时再进行手术治疗㊂射频消融术后3个月的空白期内根据病人情况给予Ⅲ类抗心律失常药物治疗㊂对CHA2DS2-VAScȡ2分的病人,给予华法林或新型口服抗凝药(NOAC)抗凝治疗, 3个月后根据CHA2DS2-VASc评分决定是否继续应用抗凝药物治疗㊂药物组根据病人情况给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率,必要时联合地高辛㊂观察静息心率ɤ110次/min和ɤ80次/min对心房颤动病人的影响,两种治疗方案应用于心房颤动病人的预后基本一致[2],因此,若病人不存在持续症状,静息心室率的控制目标ɤ110次/min,若达到静息心室率ɤ110次/min后,仍有持续症状,选择严格的心率控制目标ɤ80次/min㊂对于CHA2DS2-VAScȡ2分的病人,给予抗凝治疗(NOAC或华法林)㊂对所有服用华法林病人,保证国际标准化比值(INR)控制在2~3,尽可能使目标治疗范围(target therapeutic range,TTR)ȡ70%㊂需根据病人实际情况给予心力衰竭药物治疗㊂图1射频消融术中情况1.6统计学处理采用SPSS26.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间及组内比较采用配对t检验;偏态分布的定量资料以中位数㊁四分位数[M(P25,P75)]表示,组间及组内比较采用非参数检验㊂定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组临床资料比较(见表1)表1两组临床资料比较项目射频组(n=46)药物组(n=43)P 年龄(岁)62.2ʃ7.465.9ʃ7.30.538性别[例(%)]男26(56.5)25(58.1)>0.999女20(43.5)18(41.9)随访时间(个月)12.1ʃ1.912.4ʃ2.10.592心房颤动病程(个月)36.0(4.0,50.0)34.0(4.0,48.0)0.673心房颤动类型[例(%)]阵发性32(69.6)28(65.1)0.821持续性14(30.4)15(34.9)高血压[例(%)]24(52.2)25(58.1)0.671糖尿病[例(%)]7(15.2)6(13.9)>0.999治疗前用药[例(%)]ACEI4(8.6)5(11.6)0.734 ARB10(21.7)8(18.6)0.795CCB13(28.3)14(32.6)0.818抗凝药物7(15.2)8(18.6)0.780注:ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂;ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;CCB为钙通道阻滞剂㊂2.2两组治疗前后心脏结构变化治疗后12个月,射频组LAD㊁RAD㊁LVESV较治疗前缩小,LVEF较治疗前提高,且射频组LAD㊁RAD㊁LVEF优于药物组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂详见表2㊂射频导管消融术后心房颤动性心肌病病人心脏结构明显改善,详见图2㊂表2两组治疗前后心脏结构变化组别例数项目治疗前治疗后12个月P 射频组46LAD(mm)39.2ʃ6.735.6ʃ5.7①<0.001RAD(mm)45.8ʃ5.838.2ʃ3.1①<0.001LVEDD(mm)48.7ʃ5.448.0(40.0,64.0)0.964LVESV(mL)35.5(31.0,49.3)34.5(31.0,41.5)0.045LVEDV(mL)111.0(90.0,129.0)108.5(93.0,121.5)0.717LVEF(%)62.2ʃ10.066.2ʃ7.4①0.046药物组43LAD(mm)40.9ʃ7.539.4ʃ6.50.141RAD(mm)46.0(41.5,50.0)45.0(43.0,51.5)0.872LVEDD(mm)48.0(45.5,53.0)49.0(43.0,51.5)0.448LVESV(mL)37.0(28.0,61.0)35.0(31.5,62.0)0.829LVEDV(mL)109.0(94.0,130.0)110.0(89.5,132.0)0.125LVEF(%)60.0ʃ13.860.0ʃ11.50.324与药物组治疗后比较,①P<0.05㊂图2射频导管消融术治疗前后典型心脏结构变化2.3两种治疗前后心功能分级变化射频组术前后NYHA心功能改善,且射频组术后NYHA心功能优于药物组用药后,差异有统计学意义(P<0.05)㊂详见表3㊂表3两种治疗前后心功能分级变化单位:例组别例数时间Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级射频组46术前102286术后242020药物组43用药前1014127用药后1411117注:两组治疗后比较,P=0.037㊂2.4射频导管消融术复发率及并发症情况射频组46例病人中复发6例(第3个月复发2例,第6个月复发1例,第12个月复发3例),随访12个月内复发率为13.0%,维持窦性心律为87.0%㊂射频消融术常见的并发症包括感染㊁穿刺部位出血/血肿㊁气胸㊁左房食管瘘㊁心包填塞等,本研究中1例病人术后出现穿刺部位出血/血肿,并发症发生率为2.1%㊂3讨论心房颤动性心肌病发病率较高,可引起血栓㊁心力衰竭加重,甚至猝死等严重后果,故采取有效的治疗改善预后尤为关键㊂有研究显示,对心房颤动合并心力衰竭的病人使用药物节律控制及心室率控制,两种方案治疗后,两组LVEF和心功能均得到改善[3]㊂本研究中药物组未得到相似的结果,分析原因,可能是由于部分病人身体不耐受选择了相对宽松的心室率控制方案造成的,即控制静息心室率ɤ110次/min㊂今后需对严格心室率控制病人(静息心室率<80次/min)进行亚组分析,进一步明确药物心室率控制后的疗效㊂射频导管消融治疗是治疗心房颤动安全有效的手段㊂多项研究表明,射频导管消融治疗可提高心房颤动合并LVEF降低病人的LVEF,改善心肌重塑和心力衰竭症状,减少反复心力衰竭导致的住院次数,改善病人预后[4-7]㊂两项大型随机对照研究对使用射频消融术和药物治疗(包括抗心律失常药物和控制心室率药物)心房颤动合并心力衰竭病人的预后进行了比较分析,结果表明,射频导管消融治疗后病人全因病死率㊁心血管相关住院率和心房颤动复发率低于药物组[8-9]㊂上述研究表明,射频消融治疗对心房颤动性心肌病病人的远期预后优于药物治疗,目前国内外大型研究中的药物治疗均包含了Ⅲ类抗心律失常药物㊂对无条件或无愿意行射频消融术的病人,长期控制心室率可减轻临床症状,改善生活质量,且药物副作用较小㊂本研究比较心房颤动性心肌病病人应用射频导管消融与药物控制心室率的疗效差异,结果显示,无论病人是否合并LVEF降低,经射频导管消融治疗的病人, LAD㊁RAD㊁LVESV缩小,LVEF提高,NYHA心功能分级改善,对无手术禁忌证的心房颤动性心肌病病人推荐首选射频导管消融治疗㊂参考文献:[1]郭继鸿.心房颤动性心肌病[J].临床心血管病杂志,2016,32(4):319-324.[2]VAN GELDER I C,GROENVELD H F,CRIJNS H J,et al.Lenientversus strict rate control in patients with atrial fibrillation[J].TheNew England Journal of Medicine,2010,362(15):1363-1373. [3]HENRARD V,DUCHARME A,KHAIRY P,et al.Cardiacremodeling with rhythm versus rate control strategies for atrialfibrillation in patients with heart failure:insights from the AF-CHFechocardiographic sub-study[J].International Journal ofCardiology,2013,165(3):430-436.[4]CIRASA A,GRECA C L,PECORA D,et al.Catheter ablation ofatrial fibrillation in heart failure:clinical,prognostic,andechocardiographic outcome[J].Journal of Interventional CardiacElectrophysiology,2021,60(2):221-229.[5]PRABHU S,TAYLOR A J,COSTELLO B T,et al.Catheter ablationversus medical rate control in atrial fibrillation and systolicdysfunction:the CAMERA-MRI study[J].Journal of the AmericanCollege of Cardiology,2017,70(16):1949-1961.[6]KATO K,EJIMA K,FUKUSHIMA N,et al.Catheter ablation of atrialfibrillation in patients with severely impaired left ventricularsystolic function[J].Heart and Vessels,2016,31(4):584-592. [7]GENTLESK P J,SAUER W H,GERSTENFELD E P,et al.Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrialfibrillation[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2007,18(1):9-14.[8]MARROUCHE N F,BRACHMANN J,ANDRESEN D,et al.Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure[J].TheNew England Journal of Medicine,2018,378(5):417-427. [9]PACKER D L,MARK D B,ROBB R A,et al.Effect of catheterablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality,stroke,bleeding,and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation:the CABANA randomized clinical trial[J].JAMA,2019,321(13):1261-1274.(收稿日期:2022-12-23)(本文编辑薛妮)。
经导管消融治疗心房颤动的临床进展
常见 的快速 型 心律 失 常 之 一 。 目前 ， 颤 的治 疗 仍 以 房 药物 治疗 为主 ， 主要 是控 制 心室 率 和 转 复并 维 持 窦 性
心律 （ 窦律 ） 两种 策 略。药 物 治疗 存 在 很 大 的局 限性 ， 前者 仅仅 能减 轻部分 患 者 的症状 ， 能终 止抗 凝 治疗 ； 不 后者 往往效 果不 佳 ， 电复律 或 药 物 转 复后 使 用 胺 碘 酮 维持 窦律 ， 年成 功 的 比例 仅 ６ ％ 左 右 ， 随 着 时 间 一 ５ 且
指南 也指 出 ， 然老 龄 ， 虽 左房直 径增 大和 房颤 持续 时 间
长， 心衰等 因素 对 消融 的成 功 率 有 影 响 Ｊ但 并 不 是 ， 消融 治疗 的禁 忌证 ； 于不伴心 脏疾病 的房颤 、 颤伴 对 房 有高 血压 或者 冠状 动脉 疾 病 的 患者 ， 管 消融 和胺 碘 导 酮治疗 具有 同等的地 位 。
的专家共 识 （ 称 共 识 ） 认 为 经 导 管 消融 治疗 房 颤 简
应 以改 善房颤 患者 的症 状 为 主要 目的 ， 要适 应 证是 主
Ｓ Ｖ 的并发症 和点 消融相 同 ， ＰＩ 但肺 静 脉狭 窄 的发生率 已极 为少 见 ， 于 １ ， 的并发 症 发 生率 约 低 ％ 总
经 导管 消融治 疗房 颤 的适应 证和禁 忌 证
段性 肺静 脉 消融 （ ｅ ｍ ｎ ｌ ｓａ ａ ｌ ｉ ｆｈ ｕｍ — Ｓ ｇ ｅ ｔ ｔ ｌ ｂａ ｏ ｏ ｔｅｐ ｌ ｏ ａ ｏ ｉ ｔ ｎ
ｎｒ ｅｎ） 目的是 造 成 肺静 脉 与 心房 之 间 电活 动 的 ａ ｖｉｓ其 ｙ 分离 ， 消融 终点是 肺静脉 电位完 全消 失 ， 于 电静止状 处 态； 或者 肺 静脉 内虽有 电活 动 ， 其节 律 和频率 与心房 但 的 电活动无 关 。现有 的临 床 资料 显 示 ， 术 式 对 阵发 该
心房颤动导管射频消融的临床应用及发展前景
术 的基石 。三维 标 测及 Ｃ Ｔ重建 技术 均得 以广泛 应 用， 有助于左心房细致 、 准 确 的 电解 剖重 建 。近 年 来， 为 了简 化消融 的操 作过 程 ， 一 些新 的环肺 静脉 消 融 技术 逐渐 得 以应用 ， 应用 较多 的是冷 冻球囊 ， 其他 能量 如超声 和激 光 也 有相 关 研 究 。应 用 环 状 冷
为 Ｉ类 适 应 证 （ 证 据 级 别 Ａ） 。２ ０ １ ２年 ＨＲ Ｓ ／
滞 。各 医疗 中心 所报道 的 阵发性 房颤 消融成 功率接
近一致 。近Байду номын сангаас年来 ， 有多项 随机 对照 试验 均证实 ， 消融
Ｅ ＨＲ Ａ／ Ｅ Ｃ Ａｓ房颤 诊 治 指 南 则 进 一 步 推 荐 消 融 对
研究 中 ， 目前认 为 有 多 种 机制 参 与 。持 续 性 房颤 常
采用 分 步复合 消融 策略 ， 首先 进行肺 静脉 隔离 ， 然后 为 上腔静 脉 和冠状 窦 的隔离 ， 随后 进行 电位消融 （ 包
括碎 裂 电位 、 连续 电位 、 消融导 管远 端和 近端存 在激 动顺 序 的 电位 等 ） ， 最 后 行 三尖 瓣 环 峡部 、 左 心房 顶
大 小正常 或轻 度增 大 、 左 心室 功 能 正 常 或轻 度减 低 并 且未合 并严 重肺 部疾 病 ， 其 阵 发 性 房 颤在 有 经 验
重要 消融 终 点 仍 然 是 完 全 性 肺 静 脉 的双 向传 导 阻
的医疗 中心 （ 每年＞５ Ｏ例 ） 行消融 （ 指肺 静 脉 隔 离 ）
原 因所 致 ， 有２ ０ ～３ Ｏ 的阵 发性 房 颤患 者 需要 重
复 进行 消融 治疗 。最 近 ， Ｄ ｕ ｙ ａ ｎ ｇ等一项 为期 ５年 的 随访数 据结果 显示 ， 阵发 性 房 颤 患 者接 受 一 次或 多 次 消融后 ， ８ ０ ～９ ２ ９ ／ ６ 的 患者 可 维 持 窦性 节 律 。上 述 报道再 次验 证 了消融 治疗房 颤是 安全 、 有效 的 ， 优
心房颤动导管消融术的创新和策略转变
基金项目：上海市优秀学术／技术带头人计划（１９ＸＤ１４２３６００）；军委后勤保障部保健专项（２０ＢＪＺ１１）；上海市“医苑新星”杰出青年医学人才培养资助计划（２０２２４Ｚ０００７）；上海市自然科学基金面上项目（２０ＺＲ１４５６７００）通信作者：郭志福，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｕｏｚｈｉｆｕ＠１２６．ｃｏｍ·综述·心房颤动导管消融术的创新和策略转变赵海娟 李珂 赵耀 黄松群 郭志福（海军军医大学第一附属医院心血管内科，上海２００４３３）【摘要】心房颤动的治疗在过去几十年中发生了巨大的变化，尤其是在非药物治疗方面取得了重要进展，导管消融术正逐步成为心房颤动患者的一线治疗方案。
肺静脉隔离是导管消融的基石，但由于肺静脉隔离不完全和其他非肺静脉触发灶等因素，通常需再次行导管消融术，因此还需进一步开发消融设备，改进消融策略。
现概述心房颤动导管消融术的发展，介绍最新技术以及临床研究和未来发展方向。
【关键词】心房颤动；肺静脉隔离；导管消融；心房颤动复发【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０６ ００１ＩｎｎｏｖａｔｉｏｎｓａｎｄＰａｒａｄｉｇｍＳｈｉｆｔｓｉｎＡｔｒｉａｌＦｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎＡｂｌａｔｉｏｎＺＨＡＯＨａｉｊｕａｎ，ＬＩＫｅ，ＺＨＡＯＹａｏ，ＨＵＡＮＧＳｏｎｇｑｕｎ，ＧＵＯＺｈｉｆｕ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｖａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３３，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈａｓｓｅｅｎｄｒａｍａｔｉｃｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈｓｉｎｔｈｅｐａｓｔｄｅｃａｄｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｎｏｎ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｈａｖｅａｂｅｔｔｅｒｒｈｙｔｈｍｃｏｎｔｒｏｌ，ｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｈａｓｇｒａｄｕａｌｌｙｂｅｃｏｍｅｔｈｅｆｉｒｓｔ ｌｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎｉｓｔｈｅｃｏｒｎｅｒｓｔｏｎｅｏｆｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｒｅ ｄｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｒｅｏｆｔｅｎｎｅｃｅｓｓａｒｙｄｕｅｔｏｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｎｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｔｒｉｇｇｅｒｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｒｅｉｓｆｕｒｔｈｅｒｎｅｅｄｆｏｒｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇａｂｌａｔｉｏｎｔｏｏｌｓａｎｄｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｔｈａｔｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｌｙｉｓｏｌａｔｅｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｔｒａｎｓｍｕｒａｌｌｙ．Ｉｎｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗ，ｗｅｗｉｌｌｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｉｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｌａｔｅｓｔｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｅｓａｎｄｆｕｔｕｒｅｅｎｄｅａｖｏｕｒｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎ；Ｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ；Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ 心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，以其高发病率和高死亡率引起广泛关注。
1例老年心房纤颤行导管消融术患者抗凝治疗分析及药学监护的报道
1例老年心房纤颤行导管消融术患者抗凝治疗分析及药学监护的报道老年心房纤颤是一种常见的心律失常疾病，多发生于60岁以上的老年人群中，尤其是伴有其他心血管疾病的患者。
心房纤颤会导致血栓形成，并增加心脑血管事件的风险，因此抗凝治疗对于这类患者至关重要。
而对于一些不能耐受口服抗凝药物或有出血风险的患者来说，行导管消融术后的抗凝治疗尤为重要。
今天我们就来分享一例老年心房纤颤行导管消融术患者的抗凝治疗分析及药学监护经验。
患者张大爷，79岁，因间歇性胸闷、心悸伴气促不适，入院行心电图检查，诊断为心房纤颤。
在经过全面的评估后，决定为其进行射频消融术。
手术顺利完成，患者术后恢复良好，心房纤颤得到有效控制。
鉴于其年龄较大、肾功能不全、患有高血压等情况，口服抗凝药物对于他来说存在明显的出血风险，因此需采取其他途径进行抗凝治疗。
在药学监护方面，我们还需多方配合，确保患者的抗凝治疗达到最佳效果。
药师需要与临床医师密切合作，了解患者的病情特点、手术情况以及其他用药情况，协助确定最合适的抗凝治疗方案。
药师还需要对患者进行用药教育，让患者及其家属了解抗凝治疗的重要性，以及在用药过程中需要注意的事项。
药师还需不定期对患者进行随访，了解患者在家中的用药情况和药物不良反应的情况，及时解决患者在用药过程中遇到的问题。
除了药学监护，对于老年心房纤颤行导管消融术患者的抗凝治疗，护理人员的配合也是至关重要的。
护理人员需要密切观察患者的病情变化和用药反应，及时发现并报告任何异常情况。
护理人员还需对患者进行抗凝治疗的用药指导和日常护理指导，提高患者和家属对抗凝治疗的认识和依从性。
通过我们的药学监护及综合护理团队的共同努力，张大爷的抗凝治疗取得了良好的效果。
在经过一段时间的抗凝治疗后，患者未出现明显的出血或血栓并发症，并且心房纤颤得到了有效控制。
经过多方配合，患者在家庭中也能很好地坚持抗凝治疗，生活质量得到了极大的改善。
老年心房纤颤行导管消融术患者的抗凝治疗对于医护团队来说是一个具有挑战性的任务。
心房颤动合并器质性心脏病导管消融的进展
示， 年龄 ＜ ０岁的房颤 患者射 频 消融 术后 １ 内房 ５ 年 颤复发率 为 ２ ％ ， ＞ ５岁 的患 者则 高达 ７ ％ ； ９ 而 ７ ５ 同 时年龄 与卒 中、 心脏 穿孑 等严 重 的 手术 操作 相 关并 Ｌ 发症也 具有 明显 的相关 性 。此外 ， 房颤 患 者合 并 高 血压、 左心房 内径 （ Ａ ） 大等 凶 素也 与 射频 消融 ＬＤ增 的预后 密切 关 系 。术前 Ｌ Ｄ＜ ５ ｍ Ａ ４ ｍ的房 颤 患者 ， 术后 房颤复发 率仅约 １％ ， Ｌ Ｄ＞ ５ｍ 且合 并 ５ 而 Ａ ４ ｍ 高血 压者 ， 后 复 发率 接 近 ５ ％ ； 术 ０ 而且 左 心 房 内径 与术 后复发率 之 间呈线 性 相关 。因此 ， 于 多数具 对 有合 并症 的持续 性 房颤 患 者 ， 如采 用现 阶段 导管 消 融治疗 可能还 无法达 到上述研 究报 道 的成 功率 。此 外， 上述研究 中导管 消 融对 于长 程 持续 性 房颤 心 律 的控 制更多来 自于再 次 消 融 的结果 ， 目前持 续性 而
Ｄ Ｉ１ ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ －４ ０ ２ ０ ． １０ ５ Ｏ ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ０ ７５ １ ． ０ ９ Ｏ ． ０ ｓ
发症 发生率差 异无 统计 学 意义 。Ｔ ｎ ｏ等 研究 了心 ｏｄ
力衰竭 患者 和正常心功 能患者 的消融成功率 和生活 质量 改善情况 。随访 １ 月后 ， ４个 两组 窦性心律 维持 的 比 例 差 异 无 统 计 学 意 义 ， 力 衰 竭 组 患 者 的 心
房颤单次消 融 后 复 发 的 比例 仍 较 高 。如 Ｏ ａ 等报 ｒｌ
道采 用 消融 碎裂 电位 的方 法 治疗 １０例慢 性 、 ０ 持续 性 房颤患 者 ， 次 消 融 后 ３ ３ ％ ） 单 ３（ ３ 例维 持 窦性 心 律 ， 次消融 后仅 ５ （７ ） 无房颤发 作 。 再 ７５％ 例 目前 长程 持 续 性 房颤 的最 佳 消 融策 略 尚未 明
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心房颤动导管消融治疗进展作者：徐楷刘旭来源：《上海医药》2014年第16期摘要导管消融治疗心房颤动已取得长足的进步，该文主要介绍心房颤动导管消融适应证、消融术式、标测与影像学技术、消融能量的最新进展。
关键词心房颤动导管消融进展中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）16-0006-04Progress in the treatment of atrial fibrillation by catheter ablationXU Kai，LIU Xu（Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China）ABSTRACT Catheter ablation of atrial fibrillation has made great progress.This article mainly elucidates updates in the treatment of atrial fibrillation such as indication of catheter ablation，ablation strategies，mapping and imaging technique as well as the power source of ablation.KEY WORDS atrial fibrillation；catheter ablation；progress随着经导管射频消融治疗心房颤动（房颤）的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一。
2012年欧洲心脏病学会新公布的《心房颤动治疗指南》将射频消融在房颤治疗中的地位进一步提高，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到Ⅰ级[1]。
现将目前房颤射频消融治疗现状和进展简述如下。
适应证2012年HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识：①抗心律失常药物治疗无效/不耐受且症状明显患者，其中阵发性房颤，推荐导管消融（Ⅰ类，A级）；持续性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa类，B级）；长期持续性房颤，可考虑导管消融（Ⅱb类，B级）。
②未经抗心律失常药物治疗，但症状明显患者，其中阵发性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa类，B级）；持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱb类，C级）；长期持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱb类，C级）。
专家共识重申了以肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点并实现肺静脉电隔离是大多数房颤消融术式的基础。
对于非阵发性房颤而言，除环肺静脉消融外，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良。
同时，提出导管消融术后房颤患者如有华法林抗凝治疗的适应证，仍应继续服药。
值得关注的是，一项比较导管消融与药物治疗作为阵发性房颤起始治疗的研究发现，随访2年后，导管消融组成功率更高，复发患者房颤负荷显著低于药物治疗组[2]。
此项研究探讨了导管消融作为房颤起始治疗的可能性，也是导管消融走向一线治疗的重要一步。
尽管目前一些有经验的中心已将导管消融用于合并器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，但鉴于这类患者的导管消融成功率可能较低而并发症风险高，专家共识对合并心力衰竭房颤的导管消融采取了较为谨慎的态度。
在实践中需要充分考虑以下方面：①医生的经验；②合适的患者选择；③慎重衡量药物治疗或消融治疗策略的风险获益比；④患者意愿等。
主要术式节段性肺静脉电隔离节段性肺静脉电隔离是2000年Haissaguerre等[3]最早提出的，研究发现肺静脉开口部的左心房-肺静脉的电连接是不连续的，存在节段性电突破，所以他们提出节段性消融电突破实现肺静脉的电隔离，消融终点为肺静脉电位逐步减慢直至消失，出现缓慢的肺静脉自发电位与房颤无关，或肺静脉电位激动频率无变化而心房恢复窦性心律，其近期复发率为44.0%，随访4个月成功率为73.0%。
2006年Lim等[4]报道，采用节段性肺静脉隔离术对51例慢性房颤患者进行消融，经平均（1.7±0.9）次消融，随访（16.9±9.1）个月，维持窦性心律者仅占45.0%。
单纯肺静脉电隔离的远期成功率低和需要多次消融是这种术式的主要局限性。
2.2 环肺静脉电隔离（CPVI）环肺静脉电隔离是在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。
根据所选用的标测系统的不同主要包括3种方法：①在心腔内超声（ICE）监测下，环形消融肺静脉前庭开口[5]。
②在Carto或EnSite等三维标测系统指导下环形消融肺静脉前庭部。
该方法消融线在肺静脉口外0.5～1.0 cm，消融终点是达到同侧上、下肺静脉电隔离[6]。
③双Lasso 标测环肺静脉前庭隔离术，Ouyang等[7]在2005年报道了该术式，以肺静脉隔离为终点治疗40例持续性房颤，随访结果显示，临床成功率高达95.0%（35.0%的患者接受2次消融），但该项研究入选的持续性房颤患者的病程均在1年之内。
而对于房颤持续时间长、合并器质性心脏病、左心房显著扩大的患者，单纯环肺静脉前庭隔离的成功率并不理想。
2.3 心房复杂碎裂电位（CFAEs）消融2004年，Nademanee等[8]首次提出采用CFAEs消融方法治疗房颤。
CFAEs定义：①由2个或2个以上碎裂电图构成的心房电图，或（和）在10 s以上记录中存在由延长激动波形成的连续曲折所造成的基线紊乱。
②在10 s以上记录中，存在极短周长（平均≤120 ms）的心房电图。
消融终点为房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发，碎裂电位区域电位消失（振幅2.4 逐级消融（stepwise ablation）2005年，Haissaguerre等[11]提出逐级消融治疗慢性房颤，基本分为以下步骤。
第一步，环状电极引导下肺静脉电隔离。
第二步，左心房顶部线性消融连接左右肺静脉，房颤状态下消融终点为消融线上所有电位消失，消融线的双向阻滞需在窦性心律下经起搏验证。
第三步，冠状窦、左心房下部和左心房其他部位的消融，消融靶区几乎可覆盖整个左心房。
第四步，二尖瓣峡部消融，通常在上述三步消融不能终止房颤或经标测证实为环二尖瓣峡部的大折返进行，并且二尖瓣峡部双向阻滞需要在恢复窦性心律后经起搏加以验证。
此外，部分患者需要消融左心房以外的结构（如右心房、上腔静脉）才能终止房颤。
该术式最后还需要进行三尖瓣峡部阻断，同样也需要在窦性心律下起搏加以验证。
应用此术式对60例持续性房颤进行消融，结果87.0%术中房颤终止，术后3个月时房性心动过速发生率达40.0%，进行再次消融后，随访（11±6）个月，成功率为95.0%[12]。
但与此同时，手术时间和X线透视时间大大增加，而且由于该术式操作复杂，风险较大，不利于临床推广。
2.5 神经节（丛）消融研究发现肺静脉开口有大量自主神经分布，这些自主神经可以影响局部的电生理活动，刺激肺静脉内的神经丛能够诱发出房颤[13]。
神经节（丛）的定位方法为：通过在假设部位发放高频刺激信号（20 Hz，10～150 V，脉宽1～10 ms），若在房颤状态下某部位的平均R-R间期增加≥50%，该部位可被认作为神经丛所在，通常位于房颤时的CFAEs区域。
目前认为，去迷走神经作为一种独立的消融术式其成功率并不高，多用于其他消融策略的辅助术式。
2.6 CCL（CPVI + CFAEs + Linear）消融术式随着不断的探索，上海市胸科医院房颤中心提出了慢性房颤的CCL消融术式（图1）[14]。
此策略不追求房颤的术中终止，若消融后房颤仍未终止，则进行电复律，并在窦性心律下验证消融线径的双向阻滞。
手术终点明确：肺静脉电位消失，碎裂电位消失，房颤转为窦性心律或房性心动过速，线性消融消融线双向阻滞。
CCL术式相比逐级消融术大大缩短了手术时间和X线暴露时间，经（32±9）个月的随访，成功率为76.0%，无论从患者还是术者角度考虑，都更具优势[15]。
技术展望随着技术的突飞猛进，很多新技术在房颤导管消融研究中应用。
研究发现，在磁导航系统引导下采用盐水灌注导管消融对阵发性房颤的疗效与传统的手动消融技术相当[16]，随访（15.3±4.9）个月后，治疗阵发性房颤成功率为81.0%，持续性房颤成功率为63.0%[17]。
机器人导航系统可大大减少术中X线暴露时间，疗效不劣于传统射频消融[18]。
新型Carto 3系统具有导管可视、快速建模、减少术中X线暴露等优点[19]。
Rotor标测系统的出现大大提高了房颤术中终止率，肺静脉电隔离联合Rotor消融可显著提高房颤消融成功率[20]。
CARTO 标测系统与实时三维心腔内超声技术的结合能为术者展示直观的心脏结构，方便房间隔穿刺及肺静脉定位[21]。
新型消融导管的临床研究也在广泛开展。
采用力感应技术的消融导管利于有效贴靠，研究发现，阵发性房颤患者使用力感应导管术后1年成功率达89.5%，显著高于未使用力感应导管组患者（64.1%）[22]。
多级环状消融导管用于标测、消融并确认肺静脉电隔离，方便导航和稳定导管，能减少手术和透视时间，疗效不劣于传统射频导管[23]。
Namdar等[24]在比较冷冻球囊导管与药物治疗阵发性房颤的研究中，随访（14 ± 9）个月后，冷冻球囊导管组患者成功率为89.0%，显著优于药物治疗组，同时并未发生严重手术并发症，证实冷冻球囊导管安全有效[24]。
激光球囊导管可直视下行肺静脉隔离，在阵发性房颤患者1年成功率与其他能源导管相似[25]。
综上所述，目前房颤射频消融治疗发展如火如荼，新射频消融技术中的消融能量如冷冻、高频超声、激光等正在研究中，包括应用融合影像图像（MRI、CT、心腔内超声）以进一步改善射频消融中的解剖定位。
但房颤的发生和维持机制并非单一，部分房颤患者如慢性房颤或合并器质性心脏病，不可能仅通过一种射频消融策略，就达到根治所有房颤的目的。
随着循证医学证据的积累和消融技术的提高，房颤导管消融治疗的未来充满希望。
参考文献Calkins H， Kuck KH， Cappato R， et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation： recommendations for patient selection， procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design：a report of the Heart Rhythm Society （HRS） Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association （EHRA）， a registered branch of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Cardiac Arrhythmia Society （ECAS）；and in collaboration with the American College of Cardiology （ACC），American Heart Association （AHA），the Asia Pacific Heart Rhythm Society （APHRS）， and the Society of Thoracic Surgeons （STS）. Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation，the American Heart Association，the European Cardiac Arrhythmia Society，the European Heart Rhythm Association，the Society of Thoracic Surgeons，the Asia Pcific Heart Rhythm Society，and the Heart Rhythm Society[J]. Heart Rhythm， 2012， 9（4）： 632-696.Cosedis Nielsen J， Johannessen A， Raatikainen P， et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation[J]. N Engl J Med， 2012， 367（17）： 1587-1595.Haïssaguerre M， Shah DC， Jaïs P， et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins[J]. Circulation， 2000， 102（20）： 2463-2465.Lim TW， Jassal IS， Ross DL， et al.Medium-term efficacy of segmental ostial pulmonary vein isolation for the treatment of permanent and persistent atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol， 2006， 29（4）： 374-379.Marrouehe NF， Martin DO， Wazni O， et al.Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation： impact on outcome and complications[J]. Circulation， 2003， 107（21）： 2710-2716.Bertaglia E， Tundo C， De Simone A， et al.Does catheter ablation cure atrial fibrillation？Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation：a 6-year multicentre experience[J]. Europace， 2010， 12（2）： 181-187.Ouyang F， Ernst S， Chun J， et a1. Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrifiafion with electroanatomie mapping and double Lasso catheter technique[J]. Circulation， 2005， 112（20）： 3038-3048.Nademanee K， Mckenzie J， Kosar E， et a1.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation：mapping the electrophysiologic substrate[J]. J Am Call Cardiol， 2004， 43（11）：2044-2053.Oral H， Chugh A， Good E， et al.Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms[J]. Circulation， 2007， 115（20）： 2606-2612.Esther HL， Hessling G， Ndrepepa G， et a1. Electrogram-guided substrate ablation with or without pulmonary vein isolation in patients with persistent atrial fibrillation[J]. Europace， 2008，10（11）： 1281-1287.Haïssaguerre M， Hocini M， Sanders P， et a1. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation：Clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2005， 16（11）： 1138-1147.O'Neill MD， Jaïs P， Takahashi Y， et al. The stepwise ablation approach for chronic atrial fibrillation--evidence for a cumulative effect[J]. J Interv Card Electrophysiol， 2006， 16（3）：153-167.Schauerte P， Scherlag BJ， Pitha J， et al.Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation[J]. Circulation， 2000， 102（22）： 2774-2780.张晓栋，刘旭. 管慢性心房颤动消融术式的研究[J]. 中国介入心脏病学杂志， 2012， 20（6）： 349-351.Wang YL， Liu X， Tan HW， et al. Evaluation of linear lesions in the left and right atrium in ablation of long-standing atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2013， 36（10）：1202-1210.Miyazaki S， Shah AJ， Xhaet O， et al. mote magnetic navigation with irrigated tip catheter for ablation of paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol， 2010， 3（6）：585-589.Pappone C， Vicedomini G， Frigoli E， et al. Irrigated-tip magnetic catheter ablation of AF：a long-term prospective study in 130 patients[J]. Heart Rhythm， 2011， 8（1）： 8-15.Hlivák P，Mlčochová H， Peichl P， et al. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation：Midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences[J]. J Ccardiovasc Electrophysiol， 2011， 22（5）： 534-540.Scaglione M， Biasco L， Caponi D， et al. Visualization of multiple catheters with electroanatomical mapping reduces X-ray exposure during atrial fibrillation ablation[J]. Europace，2011， 13（7）： 955-962.Narayan SM， Krummen DE， Shivkumar K， et al. Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sourcesconfirm （conventional ablation for atrial fibrillation with or without focal impulse and rotor modulation） trial[J]. J Am Coll Cardiol， 2012， 60（7）： 628-636.den Uijl DW， Tops LF， Tolosana JM， et al. Real-time integration of intracardiac echocardiography and multislice computed tomography to guide radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm， 2008， 5（10）： 1403-1410.Marijon E， Fazaa S， Narayanan K， et al. Real‐time contact force sensing for pulmonary vein isolation in the setting of paroxysmal atrial fibrillation：procedural and 1-year results[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2014， 25（2）： 130-137.Bittner A， Mönnig G， Zellerhoff S， et al. Randomized study comparing duty-cycled bipolar and unipolar radiofrequency with point-by-point ablation in pulmonary vein isolation[J]. Heart Rhythm， 2011， 8（9）： 1383-1390.Namdar M， Chierchia GB， Westra S， et al.Isolating the pulmonary veins as first-line therapy in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation using the cryoballoon[J]. Europace，2012， 14（2）： 197-203.Metzner A， Schmidt B， Fuernkranz A， et al.One-year clinical outcome after pulmonary vein isolation using the novel endoscopic ablation system in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm， 2011， 8（7）： 988-993.（收稿日期：2014-04-01）。