浅谈健康保险理赔中的道德风险的识别与防范PDF版本
保险中的道德风险及其防范[1]
第60卷第2期2007年3月武汉大学学报(哲学社会科学版)WuhanUniversityJournal(Philosophy&SocialSciences)V01.60.No.2MaI".2007.216~221保险中的道德风险及其防范何国华,肖兰华(武汉大学经济与管理学院,湖北武汉430072)[作者简介]何国华(1963一),男,江西九江人,武汉大学经济与管理学院金融系教授,博士生导师,主要从事金融理论研究;肖兰华(1964一),男,湖北武汉人,武汉大学经济与管理学院金融系博士生,主要从事金融理论研究。
[摘要]保险市场中存在的信息不对称,保险公司内部管理不规范,现有保险相关法规不健全,以及一些违法犯罪分子诈保骗赔等是产生保险道德风险的主要原因。
那么,建立风险评估机制和保险调查人制度,建立健全保险公司间信息共享制度,完善保险合同中承保、理赔方式等则可防范保险的道德风险。
[关键词]保险道德风险;基本特征;风险防范[中图分类号]F840.32[文献标识码]A[文章编号]1672—7320(2007)02—0216-06近年来,随着保险领域的不断扩大,加之相关的法律、法规还不十分完善,同时,也因保险公司自身制度不严,信用防控手段相对滞后,而使一些利欲熏心者,利用种种卑劣手段,把黑手伸向保险公司,使诈保、骗保案件屡屡发生,从而引发的道德风险不断攀升,已严重影响了保险业的经营和发展,也将危及保险业的有效运行和保险服务领域的拓展。
因此,进一步制定和完善有关法规,强化内部管理,改进承保和理赔方式,严厉打击诈保、骗保的违法犯罪行为,重视对保险道德风险的预防和控制就非常必要。
一、保险道德风险的表现形式保险通过把面临同样危险的被保险人组织起来共同应付未来可能的经济损失,一方面对被保险人遭受损失进行补偿,帮助受灾的单位或个人渡过难关;另一方面把损失造成的危害控制在最小范围内,因此,防灾防损是保险的一项重要职能。
保险公司是通过与被保险人签订保险合同来实现上述职能的。
商业健康保险道德风险分析
风险防范商业健康保险道德风险分析荣幸裴然康保险是以被保险人的身体提供了良好的契机。
然而, 医疗则是指被保险人、医疗机构或其健他有关人员不诚实、不正直、不负为保险标的, 使被保险人在保险的风险控制能力, 特别是对疾病或意外事故所致伤害时发生医疗保险市场上道德风险的控责任的行为或企图, 有意识地倾的费用或损失获得补偿的一种保制, 决定了保险公司发展商业医向于风险事故发生, 以致造成损障, 主要包含疾病保险、医疗保疗保险的意愿和建度, 成为医疗失结果, 或风险事故发生后故意险、收入补偿保险三类。
商业健保险的核心问题。
扩大损失程度, 从而给保险人带康保险是国家医疗保障体系的重一、商业健康保险中的道德来损失的行为。
健康保险中存在要组成部分, 是社会医疗保障体风险两类道德风险:系的重要补充。
近年来, 我国商道德风险是上世纪 80 年代(一 ) 事前道德风险, 即被保业健康保险业务规模迅速增长, 产西方经济学家提出的一个经济哲险人己经签订保险合同后, 个人放品及内容不断丰富。
从业务规模学范畴的概念, 即从事经济活松或者放弃实施原本可以通过预来看, 我国商业健康险保费收入, 动的人在最大限度地增进自身效防措施来避免风险的有益活动, 最从2005年到2009年5年间的年增用的同时做出不利于他人的行终造成风险事故发生。
比如被保长率近17% , 2009年全年健康保险动!。
或者说是当签约一方不险人在投保后忽略了日常的健身保费收入达到 573. 98亿元, 是 2005 完全承担风险后果时所采取的自或者例行的体检, 造成原本很容易年的近 1. 83倍, 增速远远高于同期身效用最大化的自私行为!, 道德治愈的疾病发展为大病, 或者对一GDP的增长速度; 从产品险种来风险是造成市场失灵的重要原因些不能多吃的食物摄入不加控制,看, 1992年我国健康保险产品仅有之一。
具体到保险中的道德风险, 造成某种疾病的发病率提高, 造成70余种, 到 2009年健康保险产品是指保险机制使投保人缺乏一种医疗费用的提高。
论我国健康保险经营中的风险与对策
二、 商业 健 康 保 险 经 营 中 的 活环境 的变 化 , 物 质 生 活 水 平 的 善 的定 价 体 系 , 造 成 医疗 价 格 虚
风 险
提高及 人 口老 龄 化 的 出 现 , 病 种 高 。这 势必 增加 商业保 险公 司的
健康 保 险 与 传 统 的 保 险 不 及 发病 率也 在不 断变化 。新病 种 经营 的成 本 。再 者 , 随 着 医疗 保 同, 健 康保 险涉及 到保 险人 、 被保 的出现 , 与营养 、 环境 有关 的疾 病 险开始 进 入农 村 , 保 险 公 司不 得
内容的 提供 者 , 也 实 际控 制 着 医 个 时间 差 。这 个 时间 差 , 带 给 商 驱使 和保 险公 司对 医疗人 员缺 乏
疗费用 的形 成 , 它 不 受 保 险公 司 业保 险公 司 的是 经 营上 的政策风 制 约手 段而导 致过度 治疗 和假住 和保 险合 同 的限制 。健 康 保险这 险 。 些 固有 的特 征 , 决 定 了其 风 险 的 ( 二 )社 会 经 济 风 险 。经 济 院等道 德风 险 。
有政 府 的扶 持 和财 政 人 员素 质不 高 或 核 保 、 体 验 医生 利为 主要 目的的 一 种 商 业 行 为 ; 策性保 险 ,
( 2 )它 不 是 一 种 福 利 事 业 , 而 是 的支 持 。其 操 作 细 则 、 给 付 标 准 把关 不严 带来 的风 险 。投保 把关
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有 的反 对 , 但 总 的来 讲 , 量 的。 内部的 管理风 险 。在 对 医院 的管 的支持 ,
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由于 营 销 员 的 收入 与业 绩 挂 重要 的补充 医疗保 险形 式 。它不 健康保 险运 作 买 践 来 看 , 已发 生 销 , 仅在基 本 医疗保 险 的保 障给 付水 的风 险可 概括 为以下 十大类 : 平基 础上 扩 大 了保 险 金 额 , 又 放 钩, 很难 杜 绝 营销 员在 宣传 展 业
保险中的道德风险问题如何有效防范
保险中的道德风险问题如何有效防范在当今社会,保险作为一种风险分担和经济保障的手段,发挥着越来越重要的作用。
然而,伴随着保险业务的不断发展,道德风险问题也逐渐浮出水面,给保险行业带来了诸多挑战。
所谓保险中的道德风险,是指投保人或被保险人在购买保险后,由于其行为的改变或故意制造保险事故,从而导致保险公司遭受损失的可能性。
这种风险不仅损害了保险公司的利益,也影响了保险市场的公平性和稳定性,最终可能导致保险成本的上升,损害广大投保人的利益。
因此,如何有效防范保险中的道德风险问题,成为了保险行业亟待解决的重要课题。
一、保险道德风险产生的原因(一)信息不对称信息不对称是导致保险道德风险产生的重要原因之一。
在保险交易中,投保人通常比保险公司更了解自己的风险状况和行为习惯。
例如,在健康保险中,投保人可能隐瞒自己的病史或不良生活习惯;在财产保险中,投保人可能故意低估财产价值或夸大损失程度。
这种信息优势使得投保人有可能采取不利于保险公司的行为,从而引发道德风险。
(二)保险合同的不完全性保险合同是一种典型的不完全合同,难以对所有可能的情况进行详细规定。
例如,对于一些难以界定的风险因素,如投保人的主观疏忽或故意行为,保险合同往往无法明确规定责任归属。
这就为投保人的道德风险行为提供了可乘之机。
(三)利益驱动在某些情况下,投保人可能因为经济利益的驱动而故意制造保险事故。
例如,在车辆保险中,一些投保人可能故意制造车祸以骗取保险赔偿;在火灾保险中,投保人可能故意纵火以获取高额赔偿。
这种利益驱动的行为严重违背了保险的初衷,给保险公司和社会带来了巨大的损失。
(四)社会道德水平的影响社会道德水平的高低也会对保险道德风险产生影响。
在一个道德观念淡薄、诚信缺失的社会环境中,投保人更容易产生道德风险行为。
相反,在一个崇尚诚信、遵守规则的社会环境中,保险道德风险的发生概率则相对较低。
二、保险道德风险的表现形式(一)投保人的道德风险投保人在投保后可能改变自己的行为,增加风险发生的可能性。
浅析医疗保险中的道德风险问题
浅析医疗保险中的道德风险问题在国家立法体系中,中国社会医疗保险是其中的一项非盈利性社会事业,与人们的生产生活有着密切联系,这项事业的开展情况直接影响到社会经济秩序、人力资源保值增长以及人们的基本社会需求等。
近年来,我国社会医疗保险的费用呈逐年上涨趋势,各种主客观因素导致社会医疗保险逐渐与最终的动机脱轨,远离了基本医疗保障的需求,其中尤其值得注意的是社会医疗保险中的道德问题。
所以,社会福利部门要加快制度改革步伐,激励医疗供需双方树立正确的道德意识,促进医疗保险事业的健康发展。
1.定义在社会经济活动中,道德风险问题由来已久,亚当·斯密曾在《原富》中就这一问题进行了探讨,他指出,为他人管理钱财的董事,在管理过程中会存在浪费和疏忽,从而产生道德风险。
阿罗,诺贝尔经济学奖得主,他在分析医疗保险时第一次将道德风险纳入经济学范畴,并指出其是市场失灵的一种重要表现形式。
道德风险的存在基础是保险机制,代理人与委托人之间存在着严重的信息不对称,最终代理人出于个人私利而侵犯委托人的合法权益的不道德行为。
2.社会医疗道德风险产生的原因及其主要表现2.1 产生原因2.1.2就宏观领域而言,产生医疗保险道德风险的原因(1)信息的严重不对称。
信息不对称是产生道德风险的先决条件之一,而信息不对称在医疗保险领域显得尤为突出。
医疗服务行业的专业要求高,患者对于所需医疗服务及自身病情完全不了解,医生是行动的主导和裁决者,所以医患双方的信息高度不对称。
供方在这一交易过程明显处于优势地位,掌握着绝对的信息资源。
同时,医疗领域道德风险产生的原因还包括患者和医院与医保机构存在着显著的信息不对称现象。
(2)在医疗保险领域,利益主体并不趋于一致。
理性经济人曾提出,人在选择行动方案时,总是趋利避害,尽可能选择对自身最有利的方式。
医疗服务的供需双方是独立的经济人,所以企图通过各种手段实现利益最大化;而医保机构不同于此,作为政府机构,它总是尽可能寻求社会利益的最大化。
浅析社会医疗保险中的道德风险
浅析社会医疗保险中的道德风险摘要:医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。
道德风险使医疗费用快速不合理地增长,过度消耗有限资源,给社会造成了极大的浪费。
本文对我国医疗保险及其表现,道德风险产生的原因,医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述,分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施,对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。
关键词:医疗保险道德风险风险防范一、道德风险概述在保险领域里,道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。
国家实行基本社会医疗保险制度后,使医疗机构和患者都成为“经济人”,而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。
我国的基本社会医疗制度推出时间较晚,医疗卫生体制也存在诸多的缺陷,医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。
如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
(一)道德风险的概念道德风险最早源自于保险业,现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面,成为微观经济学的一个重要概念。
道德风险亦可称之为“败德行为”,一般是指一种无形的人为损害或危险,是市场失灵的一种形式。
泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。
在医疗保险领域,道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。
(二)医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点,决定了其在提供服务价格和数量时,可能偏离市场的实际需求水平,造成医疗费用的过快增长。
经济学对医疗服务的观念,在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。
世界卫生组织认为,健康不仅是没有疾病或不受伤害,而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。
由于疾病风险的不确定性,医疗服务又具有高度专业性,这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。
信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,甚至可以造成供给方的诱导性需求,必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。
健康保险理赔中的道德风险的识别与防范WORD版本
健康保险理赔中的道德风险的识别与防范WORD版本健康保险理赔中的道德风险的识别与防范商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要要的作用。
由于健康保险具有特殊的经营特点和规律,其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险,如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等,这些风险会影响到保险司的日常经营管理活动的各个环节,如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。
同时,理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。
每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告,高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。
健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节,除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外,更多的是道德风险。
下面分三个方面进行讨论。
一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式所谓道德风险,主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生,以致造成损失结果或扩大损失程度,从而给保险人带来损失。
从理赔实践看,我们所能见到和面临的道德风险,归纳起来主要有以下几种类型:(一)客户的社会道德风险道德是一种社会意识形态,是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。
即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。
这些道德规范和准则,与政治规范、法律规范又有所不同,它不是靠誓行政或法律的强制手段去执行的,而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。
大多数时候表现为个人的行为品质。
保险作为现代社会的稳定器和减司擎器,,在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重萝的作用。
但随着疑济的发展,人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化,表现出多样性、复杂性和不可预測性等特征,直接导致了某些人社会道德毒识的变化,从而出险了“打保险金主意”的现象,主要表现为:逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。
医疗保险中的道德风险分析及控制
医疗保险中的道德风险分析及控制道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。
道德风险也被称为道德危机,是经济领域中普遍存在的问题。
社会保障领域是道德风险高发区,表现在道德风险发生的频率最高,分布最广,造成的损失也最严重。
而在社会保障领域,基本医疗保险涉及多方利益群体,关系更为复杂,再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性,医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。
一、医疗保险中道德风险的分析1.现行医疗保险制度存在缺陷这种制度的缺陷,具体来说,是指个人投保以后,就医费用大部分是由第三方付费。
由于“第三方支付”制度的存在,患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。
比如,一般情况下,患者在就医时,面对不同的方案,会选择性价比最高的,而在“第三方支付”的诱导下,一般会选择最昂贵的治疗方案。
同时,医生在为患者提供服务时,不会考虑患者的支付能力,往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目,这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。
2. 医疗卫生管理体制存在漏洞,且相应的法律法规不健全,难以监管1/ 5首先,我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在,比如,卫生行政部门只负责行业管理,财政部门负责药品的监督和管理,发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。
在对医院的监督管理上,并不是每一部门都会积极配合,这就为管理工作带来了极大的障碍。
另外,我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施,但并不完善,不能很好地发挥监管作用。
3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。
疾病的发生具有不确定性,人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。
并且,治疗结果也具有高度的不确定性,医生为了减少医疗技术事故的发生,也为了避免自己陷入医疗纠纷之中,通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,同时在治疗方案的选择上,医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案,在用药上医生也会多开好药、贵药。
2019年浅谈保险法律道德风险的法律防范论文
2019年浅谈保险法律道德风险的法律防范论文一、保险道德风险的表现形式及产生原因(一)保险道德风险的基本概念道德风险是指与人的品德有关的无形因素,即是指由于个人不诚实、不正直或不轨企图,促使风险事故的发生或扩大,以致引起社会财富损毁和人身伤亡的原因和条件。
道德风险以前主要存在于经济领域,但是近年来随着保险领域的不断扩大,加之保险制度自身特点和相关法律法规的不健全,道德风险越来越广泛的存在于保险领域,保险道德风险成为保险业中一个特有的术语。
“保险道德风险”是指通过投保获取不正当利益的一种精神或心理状态,即投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保,通过促成或制造保险事故而骗取保险金的危险。
本文认为保险道德风险的主体除了投保人外,还应该包括被保险人和受益人。
保险道德风险同一般的风险相比,具有自身特点。
一般情况下,实际危险是有形的,而保险道德风险是无形的,很难运用保险业的相关法则加以预测,因此比较难以加以识别。
保险制度的基本功能在于分散危险和补偿损失,但是人为的保险道德风险却造成保险机制的非正常运转,因此有必要从法律角度寻求防范保险道德风险的具体措施,以求将其发生率尽量降到最低。
(二)保险道德风险的表现形式及产生原因随着社会的发展,保险道德风险的表现形式越来越多样化,常见的表现形式主要包括以下几种:虚构保险标的;故意制造保险事故;故意违反告知和保证义务;故意编造未曾发生的保险事故。
道德风险源于人的自利本性,人们在利益的驱动下,可能做出一些不法行为。
加之保险机制的自身特点和相关法律法规的不完善,就导致了保险道德风险的广泛存在。
保险道德风险的产生原因主要包括以下几点:1.保险活动中信息不对称。
信息的不对称指在交易双方之间或者所形成合作关系的双方中,一方拥有另一方所不知的信息,在相互对应的经济人之间不作对称分布的有关某些事件的知识或概率分布。
在社会保险活动中,投保人所了解的保险商品信息都来源于保险人和中介人的介绍。
[社会医疗保险中的道德风险问题初探]社会医疗保险中的道德风险pdf
[社会医疗保险中的道德风险问题初探]社会医疗保险中的道德风险pdf[摘要]社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,对维护社会稳定担负着巨大作用。
在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。
大量的事实表明,由于医疗保险的提供,它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制,也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险,也是一个世界性的难题。
本文就社会医疗保险中的道德问题发表一些个人看法。
[关键词]社会医疗保险;道德风险一、社会医疗保险中的道德风险主要表现形式1、事前道德风险保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施,改变被保险人的行为,个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。
事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响,从而增加保险人在医疗费用方面的支出,给医疗资源带来更多的消耗。
心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素,它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理,以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。
事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
2、事后道德风险个体在患病后相应的治疗成本不是固定的,患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。
实际上,对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。
由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大,因此,在医疗保险中,事后道德风险的防范就显得尤为重要。
由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关。
价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。
在这种道德风险的作用下,享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。
因此,在经济学中,将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
社会医疗保险中的道德风险及防范
社会医疗保险中的道德风险及防范【摘要】社会医疗保险是人民生活的重要组成部分,然而在其运行过程中也存在着一定的道德风险。
道德风险主要指在社会医疗保险中可能涉及的违法违规行为,如虚假报销、诈骗等。
要有效防范道德风险,首先需要对道德风险进行准确定义,识别并预警可能存在的风险要素,同时建立健全的防范措施,如加强监管与培训,倡导道德意识,建立健全的制度和规范等。
通过案例分析可以更具体地了解道德风险的成因及应对方法。
最终,只有加强监管、提高道德意识,并建立健全的制度和规范,才能有效防范社会医疗保险中的道德风险,确保医疗保险的公平公正性。
【关键词】社会医疗保险、道德风险、风险识别、风险预警、防范措施、监管、培训、道德意识、制度建设。
1. 引言1.1 社会医疗保险中的道德风险及防范在现代社会,社会医疗保险制度为广大民众提供了重要的健康保障,推动了社会的健康发展。
随着医疗技术的进步和医疗服务的不断扩大,社会医疗保险中也出现了一些道德风险问题,严重影响了医疗保险的公平性和合法性。
道德风险在社会医疗保险中主要指医疗机构、医生和患者之间的不正当行为和不当利益输送,导致医疗资源浪费和医疗服务质量下降。
一些医疗机构和医生可能会对患者进行过度治疗或开出不必要的药品,以获取更多的医疗费用报销;而一些患者也可能会故意虚报病情或滥用医疗服务,从而获得不应得的医疗补助。
这些行为不仅损害了社会医疗保险制度的可持续性,也削弱了医疗服务的公信力和效益。
为了有效应对社会医疗保险中的道德风险,必须加强监管与培训,倡导道德意识,建立健全的制度和规范。
只有通过全社会的共同努力,才能确保社会医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。
2. 正文2.1 道德风险的定义道德风险是指在社会医疗保险中可能出现的涉及患者权益、医务人员职业道德、财务管理等方面的不端行为或违规操作,可能导致医疗保险资源的浪费、滥用以及患者权益受损等问题。
道德风险一般表现为医务人员利用职务之便谋取不正当经济利益,或者患者恶意骗取医疗资源等情况。
医疗保险中的道德风险及防范研究
医疗保险中的道德风险及防范研究十堰市妇幼保健院医保科442000【摘要】目的:探究医疗保险中的道德风险及防范研究,希望能够帮助患者降低医疗费用。
方法:本文主要对医疗保险中的道德风险以及表现形式,产生的原因以及防范措施进行探究,道德风险主要包括来自参保人员的风险、来自医疗机构的道德风险以及医患合谋道德风险,通过分析能够制定有针对性的道德风险防范措施。
道德风险防范措施主要包括对参保者的道德风险防范以及对医疗机构的道德风险防范两部分内容。
结果:道德风险产生的原因是多方面的,但主要来源于信息的不对称、表现形式是被保险人过度消费以及医疗机构诱导等,道德风险的防范措施主要是从参保者以及医疗机构等方面进行防范,从而能够缓解我国医疗事业的压力,使每一位患者都平等地享有治病的权利。
结论:通过对医疗保险中的道德风险以及防范措施进行探究,能够有效地防止道德风险的发生,降低患者的医疗费用,为患者就医提供便利条件,同时对我国的医疗保险行业的发展也有着重要意义。
关键词:医疗保险;道德风险;防范;研究医疗保险是我国社会保障制度中的核心内容,能够起到稳定社会的作用。
在医疗保险中,患者的医疗费用主要是由患者所患的疾病、患者对医生的选择以及医生提供的医疗等因素决定的。
事实上,通过医疗保险就医,在一定程度上为患者提供了过度利用医疗服务的条件,同时,也能够为一些医疗机构提供过度供给的条件。
现阶段,减少医疗保险中的道德风险已经成为保险行业关注的热点话题,这对提高医疗资源的利用率有着重要意义,同时也能减轻人们就医的经济负担。
1.医疗保险中的道德风险以及其表现形式在医疗保险行业中,道德风险主要是指为了使自身的利益得到保障或者是最大化损害他人利益的一种行为。
在以市场经济发展为主导的当下,道德风险是不能够避免的,这是经济活动中普遍存在的问题。
我国实行基本的医疗保障制度后,医疗机构以及患者的身份都发生了转变,医疗机构以及患者都成为了“经济人”,这就导致了道德风险事件的发生,“经济人”在做任何决定时,都会以自身利益最大化作为基本前提。
我国商业健康保险市场的道德风险识别与防控研究
279百家论坛我国商业健康保险市场的道德风险识别与防控研究马文瑞 姜茂敏上海工程技术大学管理学院摘要:近些年来,医疗领域内发的道德风险不断阻碍商业健康保险发展。
因此以我国现行医疗体系下的结构问题为基础围绕着保险人、被保险人以及医疗机构三个方面深入探讨了我国商业健康保险市场的道德风险问题具有重要意义,以促进商业健康保险与社会保险协同发展。
关键词:商业健康保险;道德风险;协同发展商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,其在保障国民健康以及促进社会和谐等方面发挥了关键作用[1]。
近些年,商业健康保险的道德风险问题因其发生频率高、分布广,损害范围大造成了医疗费用和赔付率不断攀升。
因此本文揭露保险市场各参与主体的道德风险具体行为以及主要趋势,对研究商业健康保险道德风险问题有更全面认识。
一、商业健康保险的道德风险在商业健康保险中主要存在事前道德风险与事后道德风险。
事前道德风险,指投保人与保险人签订保险合同后,投保人放弃采取预防措施,最终造成风险事故发生。
事后道德风险,指投保人所要承担的医疗成本下降,因而偏向于选择不必要的优质医疗方案,导致医疗支出不断增加。
另一方面保险人对投保人就医信息不明确,投保患者与医生在具备信息优势的情况下,容易形成“医患合谋”以此来增加保险人的医疗赔偿费用,最终形成保险欺诈[2]。
1.投保人与医疗机构的道德风险医疗行业具有较强专业性与技术性,相对于医疗技术信息比较贫乏的患者来,医疗人员占有绝对优势。
再者医生收入与患者的治疗费用挂钩,使得医生在经济利益的驱使下为患者提供高成本的医疗服务。
在医生占有信息绝对优势情形下,投保人与医疗机构之间易产生道德风险问题。
2.保险人与投保人的道德风险投保人缺乏对健康产品的了解,容易受到产品推销人员错误指引与过度承诺,实际发生疾病时经常出现费用索赔困难的现象。
反之对保险人来说,由于存在经济利益,未能告知投保人真实情况,从而使投保人的合法权益受到侵害。
我国医疗保险市场上的道德风险及其控制
1.政府部门需要加强监管,规范市场行为
政府部门应加强对医疗保险市场的监管力度,建立健全相关法律法规,严格 打击医疗保险欺诈行为。同时,政府部门还需加强对医疗机构的审核和评估,确 保其提供的医疗服务符合国家相关规定和标准。此外,政府部门应建立完善的信 息披露机制,提高参保人对医疗保险信息的透明度和可信度。
2.道德风险在医疗保险领域中的表现
(1)过度医疗
在医疗保险领域中,一些参保人会利用医疗保险进行过度医疗。他们可能会 选择昂贵的治疗方案或购买不必要的药品,导致医疗资源浪费。这种现象不仅增 加了医疗保险费用支出,也给其他参保人带来了负担。
(2)欺诈保险金
一些医疗机构和参保人出于对经济利益的追求,可能会采取欺诈手段骗取保 险金。例如,他们可能会虚报医疗费用或在治疗过程中夸大病情以获取更多的保 险赔偿。这些行为不仅损害了保险公司的利益,也影响了医疗保险市场的公平竞 争。
4、建立健全医疗保险监管体系,对医疗保险运行的全过程进行监督和管理。 这包括对医疗机构、保险公司和投保人的监管,以及第三方评估机构的设立等, 以确保医疗保险的公平、公正和透明。
参考内容二
社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分,对于保障人民健康、促进 社会公平和稳定有着重要的作用。然而,由于医疗保险的特性,道德风险问题在 医疗保险领域中一直存在,并给医疗保险制度的运行带来了挑战。本次演示将探 讨社会医疗保险中的道德风险及其控制策略。
2.医疗机构需要加强自身管理,提高服务质量
医疗机构应加强内部管理,完善医疗服务流程,提高医疗服务质量。同时, 医疗机构还需加强对医务人员的培训和教育,提高他们的职业道德素养和法律意 识。此外,医疗机构应积极参与医疗保险改革,加强与保险公司的合作,降低参 保人的医疗费用负担。
保险企业如何防范和化解道德风险概要
保险公司防范和化解道德风险是保险企业进行风险管理的一个重要方面。
一、道德风险的成因及其表现形式道德风险是一种人为风险 ,是被保险人及其关系人(投保人、受益人为谋取保险合同上的利益而希望风险发生或人为制造的风险,其结果是造成损失事故或扩大事故损失程度。
它的形成原因是保险公司存在的信息不充分所造成的。
风险是保险公司的经营对象 ,保险公司在对一类风险集合承保之前 ,要对其进行评价和衡量 , 以得到其平均出险率,并以之为基础确定费率,这就要求保险公司掌握大量的有关信息。
只有处在信息充分的环境下,保险人才能制定出合理的保险价格 ,从而保证偿付能力。
而当由于掌握的信息不完善、不准确或不对称所导致保险公司不能精确地评价风险时 ,道德风险就会产生。
它主要表现在以下几个方面 :1.骗赔型道德风险,通常又称为保险欺诈。
从成因上分析 ,是由于信息不完善或不精确 ,使保险公司不能完全监督和控制投保人或被保险人的行为而产生的。
被保险人及其关系人为获得赔款,故意制造保险事故,这是道德风险最主要的表现形式,也是狭义上道德风险的定义。
骗赔型道德风险有下列几种表现形式:投保人故意虚构保险标的,骗取保险金;未发生保险事故而谎称发生保险事故,骗取保险金;故意造成财产损失的保险事故, 骗取保险金;故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故 ,骗取保险金;伪造与保险事故有关的证明、资料和其它证据编造虚假的事故原因或夸大损失程度 ,以骗取保险金。
2.非骗赔型道德风险,一般又称心理风险。
这同样也是由于保险公司不能监督和控制投保人或被保险人的行为而产生的。
被保险人甚于购“买了保险就减小了风险”的心态而疏于防范 ,反而增加了事故发生的概率。
另一种表现则是当保险事故发生了 ,被保险人认为反正有保险公司负责赔偿 ,不积极地进行施救和控制 ,人为地导致了损失的扩大。
3.被保险人的逆选择。
逆选择是投保人进行的不利于保险人的选择。
投保人对自身具有比风险集合平均出险率高的风险,往往表现出极大的保险倾向 ,期望能通过保险获取一定的收益 ,这样道德风险便产生了。
保险中的道德风险防范
保险中的道德风险防范保险是一种金融工具,旨在为被保险人提供保障和赔偿,以减轻潜在的风险和损失。
然而,在保险行业中也存在一些道德风险,这可能导致不公平和不诚实的行为。
为了防范道德风险,保险公司需要采取一些措施来保护消费者的权益和维护行业的公信力。
首先,保险公司应该有严格的道德规范和职业道德准则,并确保所有员工都清楚了解这些准则,并且遵守它们。
这可以通过培训和教育来实现,以提高员工对道德风险的认识,并教育他们如何正确处理与客户的交往。
此外,保险公司还可以建立一个内部监管机制,以监督员工的行为和实施纪律处分。
其次,保险公司应加强对销售人员和代理人的监管。
销售人员是保险公司与客户之间的桥梁,他们的行为直接影响着公司的形象和信誉。
因此,保险公司应对销售人员进行背景调查,并定期对他们进行培训和评估,以确保他们具备专业知识和道德操守。
此外,保险公司还可以建立一个投诉处理机制,以便客户可以举报不当行为,并对投诉进行调查和解决。
第三,保险公司应该遵守法律法规,并确保其产品和服务符合法律的要求。
这包括明确指示产品的条款和条件,以及向消费者提供充分和准确的信息,让消费者能够做出明智的决策。
另外,保险公司应该制定合适的赔偿和理赔政策,以便客户在发生风险和损失时能够及时得到赔偿。
最后,保险公司应积极参与行业自律和监管机制。
行业自律组织可以促使公司遵守行业准则,并制定行业标准,以减少道德风险的出现。
同时,保险公司也应积极与监管机构合作,接受监管部门的监督和检查,以确保公司的运营合规。
在保险行业中,道德风险的防范非常重要。
只有保险公司严格遵守道德准则,加强员工监管,遵守法律法规,积极参与自律和监管机制,才能确保保险业的可持续发展,维护消费者的权益,实现行业的良性循环。
保险作为一种重要的金融服务,对个人和企业来说,扮演着重要的角色。
然而,保险行业中存在着一些道德风险,这可能包括欺诈、欺骗行为以及缺乏透明度和诚信度等问题。
这些道德风险不仅损害了消费者的利益,也有可能破坏整个行业的信誉和形象。
试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控
试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控摘要:道德风险是各类保险经济学中常见的问题,在社会保障领域也存在着广泛的道德风险,其中尤以社会医疗保险领域道德风险问题最为突出。
本文从我国当前医疗卫生体制下的社会医疗保险道德风险状况出发,对社会医疗保险道德风险的表现进行经济学分析,并用经济博弈论的方法揭示了社会医疗保险道德风险产生的机理,还就我国目前社会医疗保险体制中容易产生道德风险的漏洞提出了一些规避建议。
关键词:社会医疗保险、道德风险、经济学分析、博弈、规避A Discuss of Moral Hazard in China’s SocialMedical Insurance and It’s AvoidingAbstract: Moral hazard is the most common problem in all kinds of insurance industry; it also exits in social security fields especially in the social medical insurance field. The moral hazard in social medical insurance is more outstanding and complicated. This thesis proceeds from the moral hazard circumstance of social medical insurance in China’s current medical and health system, and then make economics analyses of the expressions of moral hazard in social medical insurance. The thesis still use game theory to reveal the moving mechanism of the social medical insurance’s moral hazard. At last, it puts forward some useful suggestions to avoid the moral hazard.Keywords: Social Medical Insurance; Moral Hazard; Economics Analyses; Game Theory; Avoiding一、引言社会医疗保险是国家以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约,在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金,并为该人群的每一成员公平地分担,对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一种社会保险险种。
医疗保险中的道德风险及防范
等方面列举分析 了医保领域 中常见的道德风险现象 , 并相对应地提出解决建议。 【 关键词 】 医疗保 险; 道德风险; 信息不对称 ; 制度
因 。作 为市 场 经济 的游 戏 规则 ,制 度 是 保证 公 平 的 重要 方
种不同 , 程度不 同, 个体偏好的差异 , 需求不同 , 及医生 的诱
导和疾病发展 , 转归的难以预测性 , 使得费用难以确定 。医 疗保险的保障会更加刺激投保的个体在病后追求更多的医 疗服务 , 长的住 院时间 , 更 更昂贵的药物 , 及更先进的诊疗
设 备 。而 其 中一些 往 往 是 不 必要 的。 2 . 医疗 服 务 提供 方 道 德 风 险 。 .2 3 ① 医 疗 服 务 中 的信 息 不 对 称 是 医 方 道 德 风 险产 生 的
式 , 旦 出 现漏 洞 , 必 被 人 趁虚 而 入 。 而作 为 对 道德 风 险 一 势
的国家保 障或单位保 障转换成一定 区域内的社会群体共
同筹资 、 互助保障 、 险共 担与职工个人 自我积累 、 风 自我保 障相结合的医疗保险模式结构。从而使 由原来 的医院和患
者 的 关 系转 变 成 了由 医 院 、患 者 和保 险 部 门三 者 之 间 的利
1 道德风险的成因 . 2 1 . 从行为主体来看,道德风 险的存在与人的机会主义 .1 2
一
许 多研究 表明, 在社会保障领域 中, 道德风险发生的频
率最高 、 布最广 、 分 造成 损失最大, 中最难以有效规避的 其
浅析保险活动中道德风险的成因及防范
浅析保险活动中道德风险的成因及防范摘要:道德风险是影响我国保险业健康发展的重要因素。
它加大了事故发生的机会,影响了保险业的稳健运行,妨碍了市场资源的有效配置。
道德风险并不仅仅是作用于经济领域,它还是一个重大的社会伦理问题,应当引起人们的重视。
产生道德风险的根本原因是诚信的缺失、立法的缺陷、执法的不严和监管的不力。
控制道德风险的根本措施是加大诚信治理,完善立法,加大执法力度,加强监督管理。
Moral risk is affecting our country the healthy development of the insurance industry of important factor. It increases the chance of accident, the influence of the insurance industry and steady operation of the hamper the market resources effectively configuration. Produce moral hazard is the root cause of the lack of good faith, the defects of the legislation and enforcement of lax supervision and the poor. The root of the moral risk control measures is to increase integrity management, improve our legislation, and intensify law enforcement, strengthen the supervision and management.关键词:保险、道德风险、防范、控制一、保险活动中的道德风险的成因近年来,我国保险业发展迅猛,人们购买保险的意识越来越强,保险市场的发展前景十分广阔。
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健康保险理赔中的道德风险的识别与防范商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要要的作用。
由于健康保险具有特殊的经营特点和规律,其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险,如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等,这些风险会影响到保险司的日常经营管理活动的各个环节,如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。
同时,理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。
每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告,高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。
健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节,除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外,更多的是道德风险。
下面分三个方面进行讨论。
一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式所谓道德风险,主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生,以致造成损失结果或扩大损失程度,从而给保险人带来损失。
从理赔实践看,我们所能见到和面临的道德风险,归纳起来主要有以下几种类型:(一)客户的社会道德风险道德是一种社会意识形态,是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。
即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。
这些道德规范和准则,与政治规范、法律规范又有所不同,它不是靠誓行政或法律的强制手段去执行的,而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。
大多数时候表现为个人的行为品质。
保险作为现代社会的稳定器和减司擎器,,在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重萝的作用。
但随着疑济的发展,人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化,表现出多样性、复杂性和不可预測性等特征,直接导致了某些人社会道德毒识的变化,从而出险了“打保险金主意”的现象,主要表现为:逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。
1、逆选择逆向选择指在购买健康保险的人群中,有些人可能有与生俱来的高风险,比如他们很容易得病,有家族病史,或天生喜欢以比较危险的生活方式生活等。
这样的风险信息是个人的私人信息,保险公司无从得知。
这类人群相较于低风险人群,更加愿武并主动购买健康保险,这就是逆向选择。
逆向选择往往跟不如实告知的情况互相关联。
2、故意不如实告知有些投保人/被保险人为了能够获得保险公司的理赔,投保时故意隐瞒自身的身体状况。
比如某客户投保前明知自己患有心脏病,投保时却对保险公司关于健康方面(书面)询问故意不作真实陈述或作蕊伪陈述。
另外一种故意不如实告知情形是先出险后投保行为,即业界所说的的“倒签单”3、其他不诚实行为1)故意夸大事故程度;被保险人以病情严重为名,小病大养,延长治疗时间或住院时间,以获取利益。
这种情况以住院定额(补贴)型险种出险最多。
在内地某郊县市场曾流行这样一句“民谣”—寸—想赚钱,快买**保险!2)虚报出险性质:利用医学诊断上的不确定性,借外伤理由住院治疗已有疹病。
这种情况多见于以腰椎/颈部扭伤为名治疗腰椎间盘脱出症/颈椎病。
3)冒名顶替,一人投保全家看病。
4)超室譬寿,滥开大处方,反正可以找保险公司报销。
(二)代理人的职业道德风险保险代理人是保险公司的销售代表,其一言一行均代表保险公司的社会形象。
目前在保险销售市场确实有极少数代理人严重违反职业道德和有关监管规定,给保险公司乃至保险行业均带来了不良影响,主要表现为误导/诱导客户、代签名、隐瞒实情等行为。
1、误导客户1)对保险责任作不切实际的讲解在销售蕈大疾病保险时,对病种含义作模糊讲解,导致客户在申请理赔时,申请条件与条款约定明显不符,客户感觉受骗而迁怒于保险公司。
如有个客户在购买某公司重大疾病保险后因体检发现有“慢性肝炎”而要求赔付重大疾病保险金,并声称当初业务员就是这么告诉他的——“得了慢性肝炎也能理赔”。
实际上,申请理赔时,并非只要确诊患慢性肝炎就能理赔,而是需满足条款约定的全部条件。
在销售医疗险产品时,误导客户“什么病都可以理赔”、“全部医疗费用都可以100%报销”。
而在理赔时,赔付结论与客户的期望值不符,客户就会大骂“骗人的保险”。
值得一提的是,电话销售人员本质上也是属于保险代理人,保险公司时常接到客户因被误导而对电销人员的电话投诉。
2)片面夸大产品的投资功能私自承诺较高的(分红)回报率,没有对客户说明回报率(分红)的不确定性,导导致客户将保险与储蓄混同,为获得高额回报才在保险公司投保。
在健康保险公司,这种情况以银行保险较为常见。
3)诱导客户做不实告知,隐瞒实情有些代理人受利益驱动,为获取佣金,隐瞒客户实际情况,导致公司无法对此类投保做出正确评估,多以标准体承保,以致频频引发理赔,给保险公司带来巨大的经济损失,加大了保险公司的经营风险。
主要表现为:4)明知客户患有某种疾病,却诱导客户不如实告知,做虚假陈述。
在健康险理赔中,医疗险的理赔有近1、3属于医学上的慢性陛疾病或属于于可以延缓治疗的疾病,如慢性鼻炎、胆囊结石/肾结石、子宮肌瘤、各种囊肿等。
在理赔调查中,许多客户坚称,代理人对其所患疾病有所有所了解,但不不让其在投保书中告知,以免影响承保。
5)客户已明确向代理人告知健康状况的某些问题,但代理人故意在投保时不予以体现。
此类情况往往与代理人代签名共同发生,但也有投保单是由客户亲笔签名的。
此类签名有两种情况,一是客户知道代理人没有如实填写其告知的内容,采取了默视的态度,类似于代理人诱导客户作不如实告知的情况:二是投保人/被保险人不知晓代理人没有如实填写其告知的内容,这种情况的出现是因为某些将己签字的空白投保单交给代理人让其代填所致。
上述两种情况,客户均应负有一定责任。
但无论情况与否,均会给保险公司带来潜在的理赔风险。
6)故意选择高危险人群健康保险的特点之一就是频繁发生大量的医疗险理赔,如有的代理人就到医院推销健康险产品,主要对象是门诊病人,利用目前医疗病案管理上的漏洞,怂恿客户理赔,以获取佣金利益或其他利益。
2、代签名在人身保险及健康保险实践中,保险代理人代替投保人/被保险人在投保单上签名的现象时有发生。
这种代签名背后常常隐藏着代理人对投保人和保险人的欺诈。
如为诱导投保人订立保险合同,向其作关于保险条款的不实陈述,或不如实转达投保人所告知的事项,使保险人对本不该承保的危险做出承保,由此会造成当事人意思表示的不真实。
这就是保险代理人存在于投保人和保险人之间所产生的代理成本和代理风险。
(三)医疗环境的道德风险健康保险理赔与医疗行业具有密切的相关性,故而医疗行业的职业道德风险是理赔中道德风险防范的重要组成部分。
1、定点医院管理力度不够无论财产险公司、寿险公司,还是专业的健康保险公司,均指定了定点(就医)医院,但这种风险管控的力度显得很苍白,在一定程度上只是起到了约束客户的作用。
究其原因,主要与目前我国的医疗卫生体制有关。
医院与保险公司没有利益关系,保险公司不能干预医生的诊疗行为,对医院的医疗行为更是没有约束力,导致小病大养、挂床住院、不合理用药、盲目扩大检查项目等情况屡屡发生,增加了保险公司的额外赔付。
2、医务人员的道德风险防范少数医务人员不注重职业道德,病历记录没有真实反映病情的进展情况,或者在病历中故意作避重就轻的描述,或者有意规避合同约定的观察期等等。
有的甚至伙同被保险人涂改、伪造病历资料,出具虚假诊断证明,以骗取保险金。
上述现象集中反映出在保险公司与医疗机构在协作方面存在许多问题,制约了保险公司对投保人的逆向选择和道德风险发生的有效管控,给保险公司带来巨大的经济损失,从中也凸现出医保协作的重蓟要性。
二、道德风险产生的原因(一)法律环境不完善新修订的《保险法》将于2009年10月1日开始正式实施。
与旧版相比,新保险法的一大变化就是在规则完善和制度设计上更加注重对广大投保人、被保险人和受益人利益的保护。
但从另一个角度来看,有些内容显然加重了保险人的责任,使得一些非善瑚意轟投保人会想方设法钻法律的空子,加剧了理赔风险,因此,现行的法律法规仍然需要进一步完善。
(二)社会环境的影响目前国民的保险意识虽有提高,但法律意识淡漠。
有些客户并没有真正认识商业保险的性质,只看鄭音偿而忽略自身义务。
利益的驱使令普通大众不认为在保险索赔中的不道德是一种错误、甚至可耻的行为。
在不少人看来,投保人、被保险入、或者受益人欺骗保险公司是可以原谅的过错,只是一种“爱占便宜”的劣根性,并非什么违法行为。
社会舆论片面地倾向于法律关系中的相对弱势群体,舍弃了相对强势群体的利益。
这种社会评价使保险理赔中的不道德行为失去了社会公众监督,给一些心术不正之人提供了“生财之道”,其在实施不道德行为时有恃无恐。
(三)舆论导向的影响媒体关注更多的是保险公司如何快速理赔、如何简化理赔手续,对这方面的宣传相对较多,而对教育投保人如何正确认识保险,保险公司正当的风险控制是维护广大客户的合法权益的理念宣传的少:对保险公司维护权益、依法拒付的案例报道更是少之又少:对保险诉讼中保险公司败诉的热情较高,对保险索赔中不道德行为的谴责力度较小。
(四)社会的“诚信体制”亟待建立我国的诚信体系建设尚处于起步阶段,诸如客户的健康资讯缺乏统一管理,财务状况更是无从核实。
尽管《保险法》明确规定投保人/被保险人有如实告知的义务,包括其健康状况、财务状况等,但由于客户所作的仅仅是有限告知,实际上保险人与投保人之间的信息是不对称的,保险公司在调查取证中又缺乏获取被保险人的相关信息的渠道和有效手段,这就给对道德风险的管控带来了很大困难。
三、道德风险的防范措施正确面对和解决健康险理赔中的道德风险问题,仅依靠保险公司的努力还远远不够,需婪要社会、个人、保险公司、司法部门以及相关行业的大力配合。
(一)加强公司自身建设,完善公司治理首先应该完善公司的治理结构,加强员工的法制教育,尝试改革现有代理人佣金制度,使代理人的佣金不仅与业务数童冬钩,还要同业务质量司匿叁钩,防止业务员因短视行为而承揽高风险人群的保险。
对于类似行为,一经发现,应该严厉惩罚,情节严重的,比如串通投保人共同骗取保险金的,应该移交公安机关依法处理。
同时应建立完善的追偿制度,对那些因故意行为给保险公司造成损失的代理人,无论其是否还在从事本行业工作,都要追究其责任。
公司内部还应建立高风险业务员和客户名单,加强对类人群的监控与追踪管理。
其次,要切实落实核保核赔人制度,尊匐重、理解两核人员的工作和劳动,充分认识到两核人员的职责就是为公司管控风险,做好把关人,而非阻碍业务发展的“绊脚石”,应深刻认识和理解两核工作的必要性、重室晦性和权威性,这样才能避免因业务压力出现行政干预承保、理赔的情况发生,使其能够恪尽职守,真正把两核的风险管控工作落实到实处。