细菌耐药趋势与抗菌药物的合理应用-NoSlideTi
细菌耐药与抗菌药物的合理应用.ppt
感染变化
菌种改变： 比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱)
耐药葡 ： 、 真菌 耐药性加重： β-内酰胺酶： 氨基糖甙类钝化酶
免疫缺陷者感染
临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限
革兰阴性杆菌中 AmpC 酶 OXA1-15 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶 IMP-1, CcrA, L-1
K, . 1995;39:1211
临床关注的主要 -内酰胺酶
•超广谱 -内酰胺酶 ()
•高产头孢菌素酶 (酶)
•碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组
• -内酰胺酶)
病死率
0.4 0.2
0 非ESBL
• 目前已发现300多种 • 新的种类不断出现 • 对 -内酰胺抗生素造成威胁
-内β -酰内 酰胺胺酶酶 的的 分分子子结 结构 分构类分类
β -内 酰 胺 酶
丝氨酸酶
金属酶
A 类酶
C 类酶
D 类酶
B 类酶
（ 质 粒 介 导 ） （ 染 色 体 介 导 ） （ 同 C 类 酶 但 为 质 粒 介 导 ）（ 染 色 体 介 导 ）
一、细菌耐药性的产生
细菌耐药的主要机制
抗生素靶位点改变
孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变
灭活酶产生
灭活酶的产生
• -内酰胺酶
• 氨基糖苷类钝化酶:
•
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
• 氯霉素乙酰转移酶
• 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶
•
林可霉素、克林霉素乙酰化酶
-内酰胺酶：最主要的灭活酶
ESBL
超广谱 -内酰胺酶 ,
细菌耐药与抗菌药物的合理应用
一、细菌耐药现状
1.细菌耐药流行情况 细菌对抗生素耐药在抗生素发现以前便存在，是生物进化与自我保护的特性，如 β -内 酰胺酶与 β -内酰胺类抗生素是自然界中相互矛盾的统一体，部分细菌为了取得生存优势而 产生 β -内酰胺抗生素，杀灭环境中与之竞争的微生物，而无法产生 β -内酰胺抗生素的细 菌为了能维持生存，便进化产生能水解 β -内酰胺抗生素的酶，并通过不断变异，克服不同 抗生素作用；同样细菌在其结构基因中包含有主动外排泵基因（如大肠埃希菌 acr），生理 状态下主要排除菌体内有害代谢物与毒素，但该泵特异性差，多种化学物质可作为其底物， 当某种可以作为底物的抗生素在临床中使用时，诱导细菌大量表达该基因，细菌成为多重耐 药菌，对多种化学结构不同的抗生素耐药。这些例证与实验研究表明，抗生素对细菌耐药只 起到选择作用，因此，抗生素长期应用，细菌耐药在所难免，但抗生素滥用无疑加速细菌耐 药的产生、促进耐药流行。 β -内酰胺酶是细菌对 β -内酰胺抗生素耐药的主要机制，该酶已从普通酶发展到广谱 酶、超广谱酶、碳青霉烯酶、水解酶抑制剂 β -内酰胺酶等，凡临床应用的 β -内酰胺抗生 素均可发现相应的 β -内酰胺酶，只是在不同地区、不同菌种，细菌产酶情况有所不同。国 内各地区报道大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药率在 10%～50% 不等，其中大多为产超广谱 β -内酰胺酶（extented spectrum beta-lactamases，ESBLs） 菌株，其中院内感染细菌产酶率普遍高于社区获得感染病菌；染色体介导的 β -内酰胺酶 （AmpC 酶）也在阴沟肠杆菌、沙雷菌等细菌发现；新近研究表明，铜绿假单胞菌、不动杆 菌产碳青霉烯类 β -内酰胺酶并不少见。国外研究表明，产 β -内酰胺酶情况在亚洲、南美 与部分欧洲国家已成为肠杆菌科细菌耐药主要原因，如美国肠杆菌科细菌产 ESBLs 占 0%～ 25%，耐头孢他啶肺炎克雷伯菌为 5%～10%；欧洲国家耐头孢他啶肺炎克雷伯菌为 20%～40%， 其中法国在 40%以上，而荷兰低于 1%；日本肠杆菌科细菌产 ESBLs 约 0.5%，但台湾、香港 地区达 5%～10%。 革兰阳性菌耐药发展情况非常惊人，葡萄球菌耐药发展堪称细菌耐药典型，20 世纪 40 年代，青霉素尚未正式应用于临床便发现大肠埃希菌产青霉素酶，其后随着青霉素类广泛应 用，产青霉素酶葡萄球菌逐渐成为临床分离的主要细菌，1958 年耐酶青霉素甲氧西林应用 于临床，但两年以后，耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus，MRS） 在英国发现，并向全球蔓延，国内最近调查发现，院内感染葡萄球菌 MRS 比率约 60%～80%， 社区感染比率 50%，国外 MRS 比率为 30%～90%。2002 年在美国已有耐万古霉素金黄色葡萄 球菌的报道。 青霉素类、大环内酯类等曾经是治疗链球菌感染主要药物，临床疗效肯定，但近年来， 这类细菌的耐药趋势不容乐观。肺炎链球菌对青霉素耐药在部分国家与地区十分突出，如韩 国耐青霉素肺炎链球菌比例高达 80%以上，我国香港耐青霉素肺炎链球菌比例为 50%左右， 西班牙耐药率占 30%，我国各地调查发现，耐青霉素肺炎链球菌比例约 10%，但对青霉素中 介的肺炎链球菌比例为 30%左右，是临床治疗肺炎链球菌感染的严峻挑战。对大环内酯类抗 生素耐药，无论肺炎链球菌还是溶血性链球菌，耐药率均在 70%以上，且耐药机制不同于国 外，主要为抗生素作用靶位改变为主，而国外耐药则主要为细菌主动外排低水平耐药，因此， 大环内酯类抗生素作为社区呼吸道感染治疗药物的价值值得考虑。
细菌耐药与抗菌药物合理使用ppt课件
细菌耐药性
细菌耐药性（bacterial resistance） 是指细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌 在自身生存过程中的一种生物进化与自我保护的特 性。
明显加重医药费用负担， 甚至出现了无药可用的细菌感染!
据报道：1980-2002年，
脓毒血症的死亡率增加83%
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全球关注的高耐药多重耐药菌
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ MRSA ） 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 万古霉素耐药屎肠球菌（VREF） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌： »产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌 »铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。 多重耐药结核分枝杆菌（ MDR-TB ）
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感染流行病学
细菌感染常见致病菌：
革兰阴性（G－ ）菌： 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
革兰阳性（G＋ ）菌： 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
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细菌耐药与抗菌药物合理使用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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主要内容
耐药菌产生的原因、机制及目前细菌耐药的现状
抗菌药物的发展史及各类药物的作用特点 药师如何开展合理用药
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2001 年 11月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回； 牛奶中含有青霉素。 2002 年中国出口到欧洲的 800吨蜂蜜因含有氯霉素而被退，回损失70多万美元；
渔塘中含有诺氟沙星
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细菌耐药与抗菌药物的 合理应用
• 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议 的话题
• “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和 -内酰胺类两种抗生素”
• 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐药 性的产生
革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002.
5 0 中国细菌耐药监测研究组 对13家医院分离的805株革 兰阳性球菌菌种分布比例 （％）
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 肺炎链球菌 化脓链球菌
常见革兰阳性球菌耐药率
革兰阴性菌
连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数）
常见革兰阴性细球菌耐药率
三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用
对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染 治疗药物不一样
• 产 ESBLs： • 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 • 头孢吡肟相当部分稳定
• 高产 AmpC 酶： • 首选头孢吡肟、碳青霉烯类
• 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： • 一般避开 -内酰胺类抗生素
铜绿假单胞菌感染的治疗
• 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高
AmpC 酶 特点（1）
• 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产 AmpC β-内酰胺酶的突变株
• 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶， 相反，克拉维酸是强诱导剂
AmpC 酶 特点（2）
• 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸 菌、沙雷菌等高产AmpC酶
感染变化
菌种改变：
G-比例增加： 肠杆菌科 葡RSA、MRSE
常见细菌耐药趋势及控制方法
常见细菌耐药趋势及控制方法细菌耐药是指细菌对抗生素产生抵抗力，使抗生素失去对其杀菌或抑制作用的能力。
细菌耐药是一个严重的全球性健康问题，现在已经成为世界各国面临的主要挑战之一、下面将从细菌耐药的趋势及控制方法两个方面进行具体阐述。
一、细菌耐药的趋势：1.医院感染细菌耐药：由于抗生素的滥用和不当使用，医院感染细菌逐渐耐药，包括金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠杆菌等。
这些抗生素耐药细菌传播性强，易造成多重耐药。
2.农业使用抗生素引发细菌耐药：在畜牧业和渔业中，大量使用抗生素作为预防疾病和促进生长的手段，使得细菌对抗生素产生抵抗力，从农产食物中传入人类体内，进一步加剧细菌耐药问题。
3.生活环境中细菌耐药：由于洁具、医疗设备等缺乏清洁，细菌在这些环境中滋生，逐渐对抗生素产生耐药性，给居住环境带来潜在风险。
二、细菌耐药的控制方法：1.加强监管和合理使用抗生素：政府应加强对抗生素的使用和销售监管，限制非法售卖抗生素，加强临床用药合理使用管理，禁止非医疗机构使用抗生素等。
医生应根据病患的具体情况，合理使用抗生素，避免滥用和过度使用。
2.提高公众对抗生素的认识：公众应加强对抗生素的正确认识，明白抗生素对病毒性感染无效，不应滥用抗生素。
同时，提高公众对个人卫生的重视，如勤洗手、咳嗽时使用纸巾或手肘遮挡等，有助于减少细菌传播。
3.加强卫生条件和环境清扫：加强医疗机构、公共场所和家庭的卫生条件，防止细菌滋生和传播，减少细菌暴露的机会。
定期清洁卫生设施和用具，如洗手间、医疗器械等，有利于控制细菌的生长。
4.开发新型抗生素和疫苗：科学家应加大对新型抗生素和疫苗的研发力度，开发对抗多种细菌耐药的药物和疫苗，以应对细菌耐药的挑战。
5.加强国际合作和信息共享：各国应加强国际合作，分享细菌耐药情报和研究成果，共同应对细菌耐药的威胁。
通过国际合作，可以更好地掌握细菌耐药的动态信息，制定应对策略和控制措施。
总结起来，细菌耐药是一个严重的全球性健康问题，必须引起政府、医生和公众的高度重视。
细菌耐药与抗菌药物的合理应用PPT课件
其它β-内酰胺类抗生素(二)
» 单环β- 内酰胺类：对 G- 菌包括绿脓有强效， 对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君 刻单）
氯唑西林
Gram positive (cloxacillin) (S.pneumoniae, 双氯西林 enterococcus) (dicloxacillin) S. aureus
匹氨西林
(pivampicillin)
Clearance: predominantly renal
头孢菌素类抗生素
第一代：
• 一种半合成广谱青霉素加上
一种半合成耐酶青霉素
–阿莫西林250mg+双氯西林 125mg • 半合成广谱青霉素加上一种 β-内酰胺酶抑制剂
• 复合青霉素
青霉素G的抗菌谱与适应症
抗菌谱 适应症
葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 脑膜炎球菌 淋球菌 白喉杆菌 破伤风杆菌 炭疽杆菌 坏疽杆菌
螺旋体 放线菌
疮、痈、疖子、败血症等 猩红热、中耳炎、扁桃体炎等 肺炎 脑膜炎 淋病 白喉 破伤风 炭疽 气性坏疽
抗菌药物作用机制
多粘菌素
2
1 β 内酰胺类,万古霉素
6 氨基糖苷类 四环素 红霉素 氯霉素 克林霉素
DNA
3
喹诺酮类
RNA
叶酸
核糖体
4 利福霉素类
5 磺胺类
β-内酰胺类（β-lactam）抗生素
• 青霉素类 • 头孢菌素类 • 非典型β-内酰胺类
青霉素类
• 青霉素G • 半合成青霉素类
–半合代（注射用）： (CSF penetration, iv)
头孢噻肟（cefotaxime） 头孢唑肟（ceftizoxime）
细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略讲课文档
耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系
环丙沙星的耐药率％
氟喹诺酮使用量 (千克)
35 30 25 20 15 10
5 0
1994
1995
1996
250000
200000
150000
P. aeruginosa All organisms Kilograms
100000 50000
1997
Years
1998
引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.
第25页，共58页。
耐药是选择出来的
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后， 因为敏感菌株的 相继死亡，突变 菌株被选择出来
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
100
80 80
73 69
60
80 71
76 69
57
57
Percent
40
20
0
Imi penem
NA
Cefta Cefp/ MK826 zidime Sulbact (MK)
8
Cefot axime
16
Ceftr iaxone
Cefi
Pip/
Ticar/
pime tazobact Clav
Genta micin
100
85
80
73
61
60
75
75
70
49
51
53
Percent
40
32
32
20
0
Imi penem
Cefta zidime
细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略
细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略细菌耐药是指细菌在抗生素使用不当或滥用的情况下产生对抗生素的抵抗能力。
随着抗生素的广泛使用，细菌耐药问题日益严重，对人类健康和医疗领域造成了重要影响。
为了有效应对细菌耐药的趋势，需要采取合理的策略来合理使用抗菌药物。
首先，了解细菌耐药的趋势是非常重要的。
细菌耐药是一个动态的过程，各类细菌对抗生素的抵抗能力在不断发展演变。
了解细菌耐药的变化趋势，可以根据不同的细菌耐药情况来选择合适的抗生素进行治疗，从而提高治疗效果。
其次，合理使用抗菌药物是控制细菌耐药的关键。
抗菌药物的合理使用包括以下几个方面：1.严格按照医生的处方使用抗菌药物，不应自行购买和使用抗菌药物。
只有在医生的指导下，根据病原体的类型和耐药情况选择合适的抗菌药物，才能达到最佳的治疗效果。
2.使用抗菌药物应遵循规定的疗程和剂量，不可随意中止或延长治疗时间。
及时完整地完成治疗疗程，可以有效杀灭或抑制细菌的繁殖，减少细菌耐药的风险。
3.合理选择抗菌药物，应根据不同的病原体和感染部位的特点来选择适当的抗菌药物。
根据细菌耐药的情况，可以选择合适的联合用药方案来增加治疗效果。
4.保持用药的标准化和规范化，不应滥用抗菌药物。
抗菌药物不适用于所有的感染情况，对于一些非细菌感染或轻微感染，应采取非药物治疗方法，如卫生、休息等。
另外，加强细菌耐药的监测和控制也是非常重要的策略。
通过监测细菌耐药的情况，可以及早发现细菌耐药的趋势和变化，及时调整抗菌药物的使用策略。
此外，加强医院感染控制和卫生管理，减少交叉感染的发生，也可有效减少细菌耐药的风险。
综上所述，细菌耐药是一个严重的问题，需要采取综合的策略来合理使用抗菌药物。
只有通过了解细菌耐药的趋势，合理使用抗菌药物，加强耐药监测和控制，才能有效控制细菌耐药的发展，保障人们的健康和医疗安全。
细菌耐药与抗菌药物合理使用
细菌耐药与抗菌药物合理使用细菌耐药是指细菌对抗菌药物的抵抗能力增强，导致药物对细菌的杀灭效果降低或完全失效的现象。
抗菌药物合理使用是指在临床应用过程中，根据患者的具体情况和耐药机制选择合适的抗菌药物，合理控制药物的使用频率和剂量，从而有效防止细菌耐药的发生和传播。
细菌耐药问题日益突出，给医疗保健行业和公众健康带来了巨大威胁。
这一现象的原因是多方面的，包括滥用和过度使用抗菌药物、使用不合理的抗菌药物、医院和社区之间抗菌药物的共享等。
因此，为了解决这一问题，抗菌药物合理使用是至关重要的。
首先，临床医生需要遵循抗菌药物合理使用的原则。
合理使用抗菌药物是指根据感染程度和感染类型选择合适的抗菌药物，而不是一味地进行广谱抗生素的使用。
对于一些轻微的感染，可以选择狭谱抗生素或者不使用抗菌药物，以减少细菌对抗菌药物的抵抗能力。
同时，医生还需要进行规范的药物给药，严格按照药物的剂量和使用时间来进行治疗。
此外，医生还需要根据患者的个体差异和耐药机制来调整药物的种类和用法，以提高治疗的成功率。
其次，公众需要加强对抗菌药物的正确使用和认知。
公众应该正确认识抗菌药物的特性，明确抗菌药物只对细菌感染有效，不适用于病毒感染。
此外，公众不应该滥用或盲目购买抗菌药物，更不能自行随意使用。
一旦出现感染症状，应及时就医，由合格的医生进行诊断和治疗，遵循医生的治疗建议和用药方案。
公众还应该了解抗菌药物的用法和副作用，按照医生的建议进行用药。
此外，医疗机构和政府也要加强对抗菌药物的管理和监管。
医疗机构应该建立完善的制度和规则，规范抗菌药物的使用和管理，包括抗菌药物的购买、库存和使用等。
政府应该加大对抗菌药物的监管力度，严格控制抗菌药物的流通，防止非法销售和滥用抗菌药物的现象发生。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的问题已经成为一个全球性的挑战。
只有通过各个方面的共同努力，才能有效地解决这一问题。
医生、公众、医疗机构和政府都应该共同努力，加强宣传教育，提高抗菌药物合理使用的意识，减少细菌耐药的发生和传播，保护公众的健康。
细菌耐药性与抗菌药物的合理应用幻灯片
1997年 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）
1998年 耐药的产超广谱酶（ESBLs）的革兰阴性菌
2001年 耐恩唑烷酮（利奈唑胺）金葡菌和肠球菌
2010年 新型超级病菌 (新德里金属酰胺酶 New Delthi Metallo-
bata –Lactamase，也称NDM-1）
过去近70年细菌耐药性的 三个变化趋势
1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄 球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药
70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜 绿假单胞菌的耐药
90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题 的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导 管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加
在大量滥用抗菌药物的今日，一些 过去很容易治疗的细菌感染发生了 巨大的变化，原来有效的抗菌药物 已经不能有效控制这些细菌的感染 。致病细菌对抗菌药物产生的耐药 性不断在医院和社区范围发生和传 播。
Synthetic approaches Newer macrolides & ketolides
Rifampicin
Rifapentine
Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins
Chlortetracycline Cephalosporin C
细菌耐药性与抗菌药物的合理 应用幻灯片
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抗菌药物发展简史
1929 Alexander Fleming 发现青霉素
1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。
细菌耐药趋势与抗菌药物的合理应用NoSlideTi
面临三大年夜耐药 问题
革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，出 格是ESBLs、AmpC酶而至耐药问题
MRSA的继续增加，并出现起首产生在肠球 菌而如今产生在葡萄球菌中的耐万古霉素 问题
其他细菌的耐药问题，出格非发酵菌耐药
抗生素耐药导致的临床问题
细菌
耐药机制
耐药性
MRSA、MRSCoN
耐-内酰胺类等
抗菌药物利用
住院病人抗生素使用情景国内查询
拜访
医院数
使用率%
二联使用 率%
三联使用 率%
按药敏用 药%
85 79(67-80) 31(21-50) 10(5-21) 14(4-35)
一级医院 90%
二级医院 80%
三级医院 70%
1995年中华医院传染办理专业委员会查询拜访 资料
住院病人抗生素使用情景 国际查询拜访
不准确使用或滥用抗菌药物 与大年夜夫用药意识及营业水平相关
1. 未能严厉把握适应证，不恰当预防用药； 2. 病原学诊断不明或估计不准确，毛病选用药物、广
泛使用广谱药物及不恰当的联合用药； 3. 不熟悉抗菌谱和抗菌特点，选药不妥； 4. 剂量及其分派、疗程、给药路子不妥； 5. 过度依托抗菌药物，忽视引流、营养撑持等办法； 6. 市场误导，没需要要地使用高级、价高药物。
G+球菌
耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐万古霉素肠球菌(VRE)
VRSA/VISA
耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素 耐万古霉素
抗生素耐药导致的临床问题 革兰阴性杆菌
细菌
肺炎克雷白菌 大肠埃希菌
耐药机制
产ESBLs 质粒AmpC酶
耐药性
耐三、四代头 孢，安曲南
阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、
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G+球菌
耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐万古霉素肠球菌(VRE)
VRSA/VISA
耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素 耐万古霉素
抗生素耐药导致的临床问题
革兰阴性杆菌
细菌
肺炎克雷白菌 大肠埃希菌
耐药机制
产ESBLs 质粒AmpC酶
耐药性
耐三、四代头 孢，安曲南
阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、
耐三代头孢、
沙雷菌、普罗威登菌、吲 产染色体AmpC酶 安曲南、头霉
MIC
‘Time above MIC’
Time interval
‘Time above MIC’ = the time that serum concentrations of free
antibiotic exceed MIC, expressed as a percentage
of the dosing interval
抗菌药物滥用的最主要领域
内科抗菌药物使用 • 无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象
的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功 能受损患者的常规预防 • 超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科 抗菌药物使用（未执行围术期用药） • 手术前常规预防用药 • 手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主 • 围术期使用广谱抗菌药物
抗生素后时代来临 ?
紧迫!!
限制不合理使用 优化抗菌治疗
• 提高疗效
• 节约医疗费
• 减低和预防 耐药发生
2004年3月 全国首家 《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》
（试 行）
抗菌药物使用基本原则与要求 医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则 细菌性感染经验治疗选药方案 抗菌药物的联合用药原则 特殊情况下抗菌药物使用注意事项
僧多粥少，剂型、规格泛滥，“商品名”过多、过滥。 国内2005年4月底有2800家药品生产企业通过GMP认证，
中国特色GMP。
抗菌药物滥用的宏观原因
国家医疗卫生体制导致以药养医； 医院经济效益与社会效益的冲突； 国家在临床应用上缺少宏观制约措施，仅限于
医院自行约束； 处方药制度尚未完善，患者随意购药、盲目用
药； 医生及病人的用“药”观念错误：对药品的基
本认识模糊，新药知识欠缺； 医患矛盾的影响，抗菌药物成了保险。
不正确使用或滥用抗菌药物
与医生用药意识及业务水平相关
1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药； 2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广
泛使用广谱药物及不适当的联合用药； 3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当； 4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当； 5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施； 6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。
滥用误区
＊ 抗菌药＝消炎退热药 ＊ 抗菌药预防所有感染 ＊ 以广谱抗菌药对付常见感染 ＊ 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 ＊ 个人老经验就是真理
药物动力学指导临床用药
药物的吸收、分布、转化、消除
比较重要的药代动力学指标有：
吸收率 生物利用度 蛋白结合率 血药浓度 组织药物浓度 消除途径 消除速率
2004年10月 全 国
《抗菌药物临床应用指导原则》
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
第二部分 抗菌药物临床应用的管理
第三部分 第四部分
各类抗菌药物的适应证和 注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及
细菌耐药趋势与抗 菌药物的合理应用
浙江大学医学院附属第二医院 王选锭
过去近70年细菌耐药性的 三个变化趋势
1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄 球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药
70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜 绿假单胞菌的耐药
90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题 的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管 的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加
面临三大耐药问题
革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特 别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题
MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球 菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素 问题
其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药
抗生素耐药导致的临床问题
细菌
耐药机制
耐药性
MRSA、MRSCoN
耐-内酰胺类等
抗菌药物作用性质分类
时间依赖性抗菌 药物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
β-内酰胺类 大环内酯类
克林霉素 糖肽类、 TMP/SMX
无PAE
T>MIC90 >40-50%
浓度依赖性抗菌 药物
氨基糖苷类 氟喹诺酮
PAE AUC/MIC90( AUIC ) >125
Cmax/MIC90 >8-10
‘Time above MIC’
Antibiotic concentration
美国使用率
20%
WHO调查使用率 30%
不协调 ！！
＊ 药费增长>GDP增长 ＊ 抗菌药比例>>文明国家 ＊ 新、贵品种居多 ＊ 合理用药推荐<滥用势头
抗菌药物滥用的宏观原因
国家制药工业宏观政策落后：
低水平重复生产：西药99％是仿制药，而且其中60％ 还处于专利保护期。
2005年SFDA批准新药和仿制药达10000余个，其中真真 的新药近不足30个，创新药极少。
浙江省医院感染管理质控中心
浙江省医院感染管理质控中心
开展专项调查
2003年度医院临床药物使用一般资料 内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调查：
使用性质、用药指征、使用的种类、时间及联合 用药 外科 围手术期抗菌药物预防使用专项调查： （术前/未手术病人，术后）围术期、常规预防、 治疗性使用，以及种类、时间及联合用药
抗菌药物应用
住院病人抗生素使用情况国内调查
医院数
使用率%
二联使用 三联使用 按药敏用
率%
率%
药%
85 79(67-80) 31(21-50) 10(5-21) 14(4-35)
一级医院 90%
二级医院 80%
三级医院 70%
1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料
住院病人抗生素使用情况 国际调查
哚阳性变形杆菌、摩根菌
素、酶抑制剂
铜绿假单胞菌、不动杆菌、外膜屏障、金属 耐三、四代头 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱 酶、ESBLs、 孢，耐碳青霉 伯克霍尔德菌、黄杆菌 AmpC酶、外排泵 烯
抗菌药物不合理使用的后果—— 选择性压力
敏感 耐药
浙江省2004年度77家综合性医院 抗菌药物临床使用专项调查