第九节 感染性疾病临床营养诊疗常规

第十一节感染性疾病临床营养诊疗常规（一）结核病1. 营养因素（1）蛋白质-能量营养不良结核病是慢性、消耗性疾病，病原菌不断排出毒素物质，使机体的营养状态受到损害，导致中毒和全身性反应，机体长期不规则低热，消耗增多，蛋白质分解显著增强，蛋白质丢失过多，出现负氮平衡，可累及全身组织。

同时，结核病活动期，全身毒血症使患者食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐等，这些因素将影响能量及蛋白质的摄入，使患者易出现蛋白质-能量营养不良。

营养不良导致免疫力下降，淋巴细胞减少、淋巴结萎缩，机体易受感染，同时因缺乏病灶修复所需纤维蛋白、多糖和弹性纤维等基质，对病原菌的包围和病灶修复延缓，在肠结核病这种表现更为明显。

结核性胸膜炎和结核性腹膜炎时，胸水及腹水中大量蛋白质丢失，而结核病病灶修复也需要蛋白质，加重蛋白质-能量营养不良。

如不及时补充，可影响机体康复，最终可导致恶液质。

（2）钙结核病灶修复时有“钙化”过程，钙是促进病灶钙化原料。

但疾病时，大多数细胞的矿物质与氮成比例丢失，出现血清铁降低、低钾等；同样钙也随之丢失而不足，钙不足对结核病灶钙化不利，影响疾病恢复。

（3）维生素结核病时因分解代谢加强、能量消耗增高，各种维生素需要量和丢失量也均有增加，尤其在长期低热时，如果维生素补充不足，容易发生各种缺乏症，如B族维生素和维生素C缺乏。

（4）脂肪结核病患者脂肪和类脂质代谢也发生障碍，如果膳食脂肪摄入过多，容易致肝脂肪浸润，并抑制胃液分泌，出现消化不良和食欲不振。

（5）糖类肺结核患者可出现各种形式低氧血症和缺氧，致糖代谢障碍，患者血糖曲线可与糖尿病患者血糖曲线相似。

2. 营养治疗原则合理营养可增强机体免疫力，促进疾病痊愈。

结核病治疗时，休息、营养和药物治疗是结核病治疗不可缺少的3个重要环节，其中营养治疗不可忽视。

营养治疗和药物治疗相互配合，给予高能量高蛋白质高维生素，适量矿物质和微量元素的平衡膳食；可减少药物副作用，加速结核病灶钙化，提高机体免疫力，促进康复。

营养治疗应从整体出发，要长期坚持，配制膳食时，在遵守营养原则的前提下，可适当结合患者消化、吸收能力，目的是增加营养，增强抵抗力，补偿因疾病致的消耗。

结核病患者应供给高能量、高蛋白和丰富维生素和矿物质的营养膳食。

（1）充足能量发热、咳嗽、腹泻等任何症状都要消耗能量，要求总能量供应高于正常人。

应以能维持正常体重为原则。

毒血症不明显、消化功能良好时，全天总能量以10.46～12.55MJ（2500～3000kcal）为宜。

若急性期严重毒血症影响消化功能和食欲时，应结合实际情况，采取循序渐进的方式，逐渐增加能量。

结核病肥胖者和老年伴心血管疾病者，总能量不宜过多，每天8.37MJ（2000kcal）左右即可。

（2）足量优质蛋白质结核患者多消瘦、抵抗力差，病灶修复需要大量蛋白质，提供足量优质蛋白有助于免疫球蛋白生成和纠正贫血。

每天蛋白质供给量为 1.5～2.0g/kg，优质蛋白应占总量50%以上，如肉类、乳类、蛋类、禽类和豆制品等，尽量用含酪蛋白高食品，因酪蛋白有促进结核病灶钙化作用，牛奶及乳制品含丰富酪蛋白及钙，都有利于结核灶钙化。

某些有滋阴和补益作用食品，如鳗鱼、黑鱼、甲鱼、猪肝、猪肺、猪瘦肉、鸡蛋、鸭蛋、牛肉、羊肉等，也富含优质蛋白质和钙。

（3）矿物质结核病灶修复需要大量钙质。

牛乳中钙含量高，吸收好，每天可饮牛乳250～300ml，以增加膳食中钙供给量。

除牛乳外，豆制品、绿叶蔬菜、骨头汤、海带、贝类、紫菜、虾皮、牡蛎等也是供钙的良好来源。

少量反复出血的肺结核、肠结核、肾结核患者，常伴有缺铁性贫血，应注意膳食中铁的补充，如动物肝、动物血液、瘦肉类、绿叶蔬菜和水果等。

用牡蛎、韭菜制成的菜肴对预防咯血有疗效。

除膳食外，必要时需补充钙片或铁剂。

进行性肺结核患者多极度衰弱，并伴有慢性肠炎和多汗等症状，应注意补充钾、钠等元素。

（4）适量糖类和脂肪糖类应是能量主要来源，可按患者平时食量而定，鼓励多进食，可以适当加餐，增加进食量。

伴有糖尿病时，每天糖类供给量为250～300g，脂肪以80g左右为宜。

但肠结核患者摄入脂肪过多会加重腹泻，应给予低脂肪膳食，每天脂肪总量应少于60g；避免过于甘肥油腻食品，以免妨碍食品消化吸收。

（5）供给丰富维生素包括水溶性维生素和脂溶性维生素。

其中维生素B6可对抗因异烟肼而致的副作用，应供给充足。

多食新鲜蔬菜和水果，如青菜、胡萝卜、土豆等；豆类，特别是黄豆及其制品；果品类，如柿、梨、橘子、苹果、番茄、百合、莲子、藕、菱、荸荠等，芡实、白木耳等及鱼、虾、动物内脏和蛋类等食品。

鼓励患者户外日光浴，是增加维生素D的好办法。

（6）食物纤维和水足够的食物纤维和水是保持大便通畅、预防便秘、防止消化不良和避免体内废物积聚的必要措施。

新鲜蔬菜、水果及粗粮含食物纤维丰富，每天应供给一定数量。

（7）膳食调配除结核病伴严重毒血症时有食欲减退外，患者食量与消化、吸收能力常不受影响，所以在烹调和配餐时无需特殊限制，只要定量、定时和健胃即可。

患者无需忌口，任何营养丰富食品都食用。

提倡食品多样，荤素搭配，不偏食。

在调配膳食时要避免糖类、脂肪和蛋白质分配比例不均衡，任何营养素过量都会加重消化系统的负担，进而会影响营养素的消化、吸收，故要定时定量进餐，注意膳食规律性。

食品制备要注意多样化和色、香、味，以增进食欲。

食谱内容根据病情按普食、软食，或半流质膳食供给。

（8）食品选择1）宜用食品：多选用肉、禽、水产、乳、蛋及豆制品和新鲜蔬菜，特别是深绿叶菜、黄红蔬菜和水果。

2）忌食食品：不用油煎炸和不易消化食品。

膳食应少刺激性，少用或不用辛辣食品和调味品。

禁烟和烈性酒。

酒精能使血管扩张，加重肺结核患者的气管刺激症状，加重咳嗽和咯血。

（二）艾滋病1.营养治疗原则（1）在疾病早期提供营养均衡的膳食，指导患者合理膳食。

稳定期感染者蛋白质摄入量应达到1.2 g/kg/d，而在疾病急性期应1.5g/kg/d。

（2）推荐应用营养风险筛查工具进行风险筛查，当患者出现显著体重下降(3个月内体重下降，5%)或BMI<18.5时，即应考虑给以营养治疗。

（2）营养治疗的方式，只要患者可经口进食，应首先考虑经口摄入食物，口服补充能有效促进HIV感染者的营养状况，并在短期内增加体重。

若无法达到摄入目标，可用考虑管饲和肠外营养。

营养治疗的顺序为：营养咨询、营养风险筛查、口服补充、肠内营养管饲、肠外营养。

（3）当患者合并口咽部念珠菌感染、口腔溃疡、食道炎、食道溃疡时，经口进食受到严重影响时，可考虑管饲肠内营养治疗。

临床研究表明，管饲营养能促进经口营养失败患者的体重增加。

（4）HIV感染合并腹泻并非EN的禁忌症。

对于有腹泻/吸收不良的HIV感染者，整蛋白型EN改善营养状况的疗效相同，EN也有助于改善大便的性状和减少腹泻次数，接受EN 患者的生存质量较高。

PN的治疗费用较高，虽然PN可能达到更高的能量摄入，然而患者额外增加的体重基本都是脂肪。

（5）大量(超过推荐需要量)补充维生素和微量元素对改善HIV感染者的临床结局无益。

（6）整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数无症状感染者。

有随机对照研究表明，在合并消耗综合征或重度营养不良的患者，含中链脂肪酸(MCT)的剂型较之脂肪构成全为长链者有益于临床结局的改善。

（7）促蛋白合成药物的应用重组人生长激素(rhGH)是另一类在临床较广泛使用的促蛋白合成激素，可明显促进消耗患者肌肉组织和无脂体质的增加。

rhGH治疗能显著改善消耗患者的生活质量。

由于rh6H价格昂贵。

因此，不应将其作为首选治疗，而应作为其他治疗效果不佳时的选择。

（三）急性肠道传染病急性肠道传染病中较为常见的是痢疾，而较为严重的是伤寒。

1. 痢疾（1）营养治疗原则供给充足的营养素，促进机体康复。

减少肠内刺激，缓解患者腹泻症状。

预防和纠正水电解质紊乱。

1）急性发作期腹痛、发热症状明显，腹泻频繁时应该禁食。

继之，应进食清淡、营养丰富、易消化、脂肪少的流质膳食或半流质膳食。

如浓米汤、藕粉、果汁、豆腐脑，并适当加用咸汤，以补充水分和矿物质。

每天6餐，每餐250ml。

忌食多渣、油腻及辛辣有刺激性食品，忌酒类、咖啡、辣椒等，豆类、薯类等易产气的食品，蔬菜、瓜果、冷饮及生冷食品，牛奶、豆浆及过甜流质膳食也应限制使用，以免致腹胀。

流质膳食营养价值虽不高，但能清理肠内容物，使肠得到休息。

2）恢复期病情稳定，腹泻次数减少后，供给少渣无刺激性膳食，可由少渣、低脂半流质膳食逐步过渡到软食。

菌痢的肠损害通常比较表浅，患者食欲良好，一旦症状消失可尽快恢复正常固体食品，如米粥、面条、面片、豆腐、蒸蛋、软烧鱼、馄饨、小肉丸、鱼丸、菜泥等。

每天3～5餐，每餐主食量不宜超过100g；注意适量增加B族维生素和维生素C摄入。

因痢疾有不同程度脱水和毒血症，应多喝饮料，以利毒素排出。

禁食油腻坚硬的、含纤维素多的食品，如油煎或油炸食品、芹菜、韭菜、酒类、咖啡、浓茶、刺激性调味品、生冷食品等，避免刺激肠道，加重肠内负担。

2.伤寒与副伤寒（1）营养治疗原则供给营养丰富的膳食，既要满足患者营养需求，又要减少肠内机械性和化学性刺激，避免并发症发生，促进机体康复。

1）供给高蛋白质膳食疾病时蛋白分解加强，机体消瘦，足量蛋白供给极为重要；按每天1.5～2.0g/kg，或100g/d左右。

宜选用奶类、蛋类、豆腐、去骨鱼、肉类等易于消化、吸收的含优质蛋白质食品。

此外，可选用鱼类、虾仁、嫩牛肉及豆制品等食品。

2）供给高能量因患者长期高温，体力消耗很大，体温每升高1℃，基础代谢率增高13%。

每天应按每千克体重供给167.2～209.9kJ(40～50kcal)，成人每天能量应在12.54MJ(3000 kcal)左右，以高糖类为主；充足的糖类可减少体内脂肪和蛋白质氧化，避免代谢性酸中毒。

3）足够糖类和适量脂肪每天供给糖类350～500g，能量不足还可以静脉滴注葡萄糖来补充。

脂肪供给量应根据患者消化能力而定，无腹泻者每天可供给脂肪60～70g，可选用易消化的脂肪，以提高能量供给及帮助脂溶性维生素吸收。

4）供给足够水分、维生素和矿物质伤寒患者消耗大大增加，为保证患者正常代谢，促进细菌毒素排泄和恢复健康，水分、维生素和矿物质的供给也应增加。

每天给水量3000ml 左右，以促进细菌毒素排出体外，并补充因高热而消耗水分。

B族维生素及维生素C应供给充分，并注意钾钠等矿物质的补充。

多用橘子水、番茄汁和菜汤等流质膳食，蔬菜应选用少渣和不胀气的种类，做成菜泥后食用。

提供膳食要避免对肠有刺激性。

限制粗粮、全豆类、干果等粗糙食品。

5）注意事项膳食应细软、少渣、易消化、清淡，多用蒸、煮、汆、烧、烩等方法。

禁用酒类、咖啡、汽水及辛辣食品和调味品。

避免对肠的刺激，如胀气或腹泻时，应减少牛奶、蔗糖等容易胀气的食品。