对制定_乳腺疾病腔镜手术技术操作指南_的几点意见_姜军

专家论坛 对制定 乳腺疾病腔镜手术技术操作指南 的

几点意见

姜军

随着现代外科的进步,乳腺外科理论和技术有较大的发展,其中乳腺腔镜手术技术是在微创外科理论的指导下,借助腹腔镜技术发展的新的手术治疗技术。经过十余年的探索和发展,该项技术已经趋向成熟。作为新的外科治疗手段,乳腺腔镜手术以其特有的治疗效果和美容优势,正在逐渐改变外科医生的治疗理念,显示出广泛的应用前景。由于其开展的时间不长,相关手术操作技术、手术适应证、禁忌证和并发症的防治等尚无规范,不利于对这一技术的普及推广和客观评价。同时,对部分术式的必要性、安全性和合理性尚存在不同意见。在这一背景下,中华医学会外科学分会内分泌外科学组组长刘永锋教授提议,于2007年开始组织起草 乳腺疾病腔镜手术技术操作指南 (初稿)[以下简称 指南 (初稿)]。初稿形成后专门召开学组全体委员会议,就该 指南 (初稿)应包含的内容、要点和形式进行了专题讨论,广泛听取各种意见,拟修改后提交全国内分泌外科大会讨论。笔者结合全国学组委员会议讨论的情况,就制定 指南 (初稿)相关问题谈几点意见,供全国同道进一步争鸣、讨论。

一、发展乳腺腔镜外科的背景

乳腺不仅是哺乳器官,也是重要的女性器官,是女性人体美的重要组成部分。传统乳腺手术必须在乳房表面切口,需要足够长的切口实现手术野的显露,难以避免巨大切口、乳房缺失和某些手术并发症。不但影响女性形体美观,给患者造成巨大心理伤害,而且可能影响家庭的和谐与稳定,是不容忽视的社会问题。乳腺癌是女性发病率和病死率最高的恶性肿瘤,因此乳腺外科的发展一直是围绕乳腺癌的治疗展开。评价乳腺癌治疗效果的关键是提高生存率和改善生存质量。随着综合治疗的进步,乳腺癌患者的预后明显改善,较早期乳腺癌经规范的综合治疗后可以长期生存。因此,改善患者的生存质量是当前乳腺癌外科治疗中应当关注的重要方面。现代乳腺癌外科治疗理念的转变、技术的进步和手术方式的发展变化都是围绕改善患者的生存质量,乳腺癌的保留乳房手术、前哨淋巴结活检技术和一期成型术等都体现了这一理念[1,2]。能否进一步改善乳腺疾病手术治疗的效果,在治疗疾病的同时尽量减少生理和心理创伤,维持和恢复女性乳房的美观形态是乳腺外科医生始终追求的目标。

微创外科的发展为改善乳腺外科治疗效果提供了理论和技术支持。外科微

作者单位:400038重庆,第三军医大学西南医院乳腺疾病中心

通讯作者:姜军,电子邮箱:jcbd@m ed m a i.l com

创治疗的理论和技术是20世纪后期外科学重要的发展之一,最具代表性的微创外科技术是腹腔镜技术。目前,腹腔镜已经作为胆囊切除等手术首选的外科治疗方法。腔镜技术在普通外科其他重要疾病手术中的广泛应用明显改善了外科治疗效果,并对外科治疗观念产生了重要的影响。黄志强院士提出微创的概念是: 比现行的标准的外科手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时日、更好的心理效应 [3]。这些理论和成功的临床实践为乳腺外科发展提供了可资借鉴的理论和技术。十余年来,乳腺腔镜手术在这样的背景下得到快速的发展。临床实践结果表明,乳腺腔镜技术明显改善了部分传统手术的缺陷和不足,是用现代外科理论和技术解决自身问题的成功实践。

二、乳腺腔镜外科发展现状

乳房为实质性器官,与普通外科其他领域比较,乳腺腔镜手术起步晚,发展很不平衡。自1992年K o m patscher[4]首先报道用腔镜行乳房内挛缩假体取出以来,腔镜技术已经逐渐用于乳腺外科几乎所有的手术治疗,乳腺癌腔镜手术已超过100例[5,6]、随访时间超过5年以上的报道[7]。更有将乳腺腔镜手术直接与整形外科结合,进一步突出了腔镜的优势,改善了乳腺外科手术的效果[8]。近年来在国内亦得到快速发展,并针对乳腺腔镜手术的技术特点、安全性评价和探索新的手术方式等方面开展了一系列临床研究,取得明显的成果[9,10]。乳腺腔镜手术解决了在小切口无法直视下完成乳腺复杂手术操作的技术难题。经腋窝路径等通过远离乳腺病灶的隐蔽部位切口,实现了乳腺全切除术胸壁无切口的突出效果[11]。腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的开展使人们看到了乳腺癌根治性手术摆脱胸壁巨大丑陋切口瘢痕的前景[12];部分患者可同时行一期乳房重建,在治疗疾病的同时恢复乳房形态,克服了手术治疗乳腺疾病必将带来明显瘢痕和形体缺陷的矛盾[13]。腔镜腋窝淋巴结清扫术后局部形态和功能明显得到改善[14]。已有的临床研究显示,在乳腺癌患者保留乳房的局部扩大切除手术、腋窝淋巴结清扫手术和改良根治等手术的对照研究中,腔镜手术的手术时间、平均切除淋巴结个数、术后引流量、上肢水肿发生率、随访5年以上生存率和复发率等临床指标与常规手术比较差异均无显著统计学意义;而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的并发症方面腔镜手术组比常规手术组明显减少。腔镜内乳淋巴结清扫术,克服了弃用乳腺癌扩大根治术后该区域外科治疗盲区。解决了不切除肋软骨进行内乳区清扫的临床难题,避免了因此导致的术后并发症,治疗效果优于乳腺癌扩大根治术[15,16]。

乳腺腔镜手术属于技术创新,虽然并未改变乳腺外科学的本质,但已从多方面改变了乳腺疾病外科治疗的面貌,集中体现在创新了手术理念和方法,改变了手术程序,提高了手术效能,拓展了乳腺外科领域,解决了如注射式隆乳术后并发症处理等部分临床治疗的难题。在有经验的单位,部分乳腺疾病中腔镜手术已作为首选外科治疗技术,大大改善了手术效果,使患者的获益度明显提高。乳腺腔镜技术的发展突出体现了 生物、社会、心理 医学模式的内涵。现代外科提倡在

治疗疾病的同时尽可能考虑到患者的精神、心理健康和康复。从手术创伤程度分析乳腺腔镜手术并未明显减少组织创伤,但由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作,出血少、对机体干扰小,可明显减少常规手术的并发症和突出的美容效果等特点,在乳腺疾病患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。这一技术的发展必将带动乳腺外科手术理念的更新和发展。

三、制定 指南 (初稿)的目的和意义

首先,国家正在规范各种临床治疗技术,逐步实施技术准入和定点培训制度。推广新的治疗理念和技术是中华医学会重要的工作任务之一。外科学分会的其他学组已相继制定出了普通外科部分疾病的腹腔镜手术操作等指南,为相关手术的开展起到了积极地推动作用。目前,多数大中型医院已经掌握了腹腔镜技术。在此基础上,开展乳腺腔镜手术的单位逐渐增多,广大普通外科医生迫切希望能够全面了解该项技术的发展。因此,内分泌外科学组决定作为本届学组工作的重点之一,通过制定 指南 (初稿)对乳腺腔镜手术提出一些成熟的指导意见,促进该项技术的健康有序开展。

其次,作为从腹腔镜技术引进、发展而来的新的外科手术技术,乳腺腔镜手术具有与腹腔镜手术明显不同的特点:乳腺是实质性器官,需要人为建立手术操作空间、采用一系列新的操作方法。在技术上乳腺腔镜手术整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技术的优势,形成了独具特色的手术技术。同时乳腺腔镜手术临床应用的时间尚短,国外亦缺乏相关的手术标准和规范。作为一种全新的手术方式,需要在总结已有工作经验和教训的基础上,进一步明确手术适应证、规范手术程序,注重手术并发症的预防和处理。制定 指南 (初稿)的目的是为了使更多的外科医生全面了解和掌握该项技术,使更多的患者从这一新的手术方式中获益。

第三,乳腺腔镜手术是一种在国内开展尚不够广泛的新的手术方式。对其理论、技术和应用范围尚存在不同意见。治疗的远期效果,尤其是对乳腺癌治疗的长期生存率的影响尚须通过临床对照研究和长期随访证实。因此,与其他疾病的 诊治指南 不同,本 指南 (初稿)不应是一种必须遵循的规范性文件,而是对这种新的手术操作技术提出一些较公认的基本原则,应该具有一定权威性、指导性和便于操作性。因此,它的定位是一个技术操作指南。根据上述指导思想, 指南 (初稿)注重其实际应用性和技术操作指导性,希望在技术层面上给开展这一工作的医院和医生以实际指导。使初学者易于掌握并减少操作失误率,同时便于大家在共同的起点上进行比较、总结和提高。

四、拟定 指南 (初稿)主要内容的指导思想

就像用电刀替代手术刀完成某些手术操作以减少出血,用电凝止血替代结扎止血以简化手术操作一样,乳腺腔镜手术只是采用的手术器械和技术不同,属于技术创新,并未改变乳腺外科手术的原则和主要内容,因此,乳腺腔镜手术仍然需要遵循常规乳腺外科手术的原则,包括手术适应证、禁忌证、手术切除范围和术中无瘤原则等,同时还应遵循腔镜手术指征、符合腔镜手术的条件,并能体现乳腺腔