左主干末端分叉病变支架术_陈绍良
CAG
CAG，尤其是经桡动脉行CAG时，多数导管室均使用多功能造影导管。
对于造影右冠时，若反复“跳入”圆锥支，可有以下几种方法处置：压力正常时，逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出，随着心跳，部分可进入主支。
需叮嘱助手务必轻微“冒烟”，一旦压力掉下来，立即拔出来。
另外就是直接换JR4造影导管。
或者将多功能造影导管“塑形”。
将头端第二个弯曲捋直，仅留下第一个弯曲即可。
若是你对导管很有手感，助手配合比较到位的情况下，在由圆锥支退出的同时，助手推注造影剂，会人为的多功能管头端捋直，瞬时进入右冠主支。
大佬们叫之“运动法进入右冠”。
但切忌此操作有一定风险。
个人认为，技术很重要，但不如换根JR4来的实在，且安全。
还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口，此时可将机器打至左前45°，送至左冠窦，上提导管，同时嘱患者深吸气，并左右轻微旋转导管，可顺利进入左冠口，不需要更换JL3.5/4了。
经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉，情况分为几种：1、压力衰减必须退出，推注造影剂时发生室颤可能性太大；2、压力无衰减，如果反复手法操作尝试不能进入右冠，可以缓慢均匀推注造影剂（TIG有侧孔），很少会发生室颤；3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口，可以利用TIG的侧孔完成造影；4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤，可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端，但一定不能送出导管，基本都能顺利完成造影；5、当然如果不担心反复进出导管，可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。
复杂冠脉病变精准介入四注意近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。
如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。
而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略急性非ST段心肌梗死（NSTEMI）危险性明显高于急性ST段心肌梗死（STEMI），但NSTEMI的临床表现较STEMI更难被发现。
当NSTEMI出现时我们应该如何快速识别并进行相关对症处理？在2020东北心血管病线上论坛中来自江苏南京市第一医院的陈绍良教授从：1.临床评估；2.危险分层；3.处理策略，三方面进行报道。
临床评估急性冠脉综合征分为：NSTEMI、STEMI和不稳定性心绞痛。
NSTEMI病人的病理机制是由于早期泡沫细胞形成后随着巨噬细胞造成低密度脂蛋白氧化成氧化低密度脂蛋白随之形成一个较大的坏死核。
陈教授建议对于NSTEMI病人我们需要结合临床症状、体征、心电图和生化标志物来进行诊断、危险分层和预评估。
表1.急性冠脉综合征的病理生理机制及ACS分类NSTEMI与不稳定性心绞痛又有哪些区别呢？陈教授从以下几方面讲述：•NSTEMI的疼痛时间长、缓解方式有限、放射痛以及更多的伴随症状。
•NSTEMI病人与冠状动脉病变的病人均合并血流动力学的异常。
•NSTEMI病人合并心源性休克的病人<1%。
•NSTEMI与UA的心电图改变类似。
分析NSTEMI病人的临床特点发现NSTEMI病人的症状明显重于不稳定性心绞痛，尤其是重于不稳定性心绞痛不伴有明显心肌标志物阳性的病人。
对于合并血流动力学异常的NSTEMI病人则提示病变血管灌注的左室面积较大伴或不伴有右室梗塞。
NSTEMI病人的心电图主要表现为：•ST段压低≥0.05mV；•T波倒置≥0.1mV；•假性正常化：原来倒置的T波，一过性转为“正常”；原来压低的ST段，回到了等电位线；•无明显变化：正常或未达到诊断标准。
以左冠多支病变的一个典型病例为例，也说明了NSTEMI心电图的多样性变化性。
在观察NSTEMI病人心电图的变化中，陈教授提出根据心电图的变化，我们应该在一定程度上判断出病变血管所在，即应该注意Wellens综合征和De winter综合征两种特殊类型心电图。
新型支架技术
一、C r u s h技术现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。
其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。
但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。
左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。
这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。
右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。
一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。
从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。
二、Culotte技术包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。
缺点是操作相对费时。
技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见,约占所有PCI的10％~15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高.在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60%。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素.多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2。
5 mm,边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上,边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1，1，1）、（0,1,1）、(1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略,以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括:T或TAP(T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS(Simultaneous Kissing Stent）（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术,先置入边支支架，然后置入主支支架;而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架.TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse—Crush、mini—Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小,且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝,主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
SYNTAX 积分对左主干和多支冠状动脉病变风险评估的意义
险评估指标正在研究中，见表 ５。 ＧＲＣ（ ｇｌｏｂａｌ ｒｉｓｋ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ） 评分系统是联合应用了 Ｅｕｒｏ ｓｃｏｒｅ 评估和 ＳＹＮＴＡＸ 评分系统，分 为 ３ 类：高（Ｅｕｒｏ ｓｃｏｒｅ ＞６ 和 ＳＹＮＴＡ ｓｃｏｒｅ ＞２６）；中（Ｅｕｒｏ ｓｃｏｒｅ ＞ ６ 或 ＳＹＮＴＡ ｓｃｏｒｅ ＞２６）； 低 （ Ｅｕｒｏ ｓｃｏｒｅ ＜６ 和 ＳＹＮＴＡ ｓｃｏｒｅ ＜ ２６） ［１６］ 。 ＧＲＣ 提高了预测风险的准确性，将其对 ＳＹＮＴＡＸ 研究 的病例重新进行风险评估，显示 ＧＲＣ 对左主干患者的风险评 估，预测死亡和 ＭＡＣＣＥ 能力方面表现良好，特别是在 ＧＲＣ 最低 分组，２４ 个月内没有死亡。 相反，在 ＣＡＢＧ 组，ＧＲＣ 在死亡的预 测方面，各组间无明显差异，在预测 ＭＡＣＣＥ 发生率上表现更好。
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．０９．０３６ 作者单位： １０００３７ 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管 病医院外科 通讯作者： 郑哲，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙｉｎｇ１９７４＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
狭窄严重程度以及各个血管或节段通常供应左心室血流的比 重。 左心室血流在右优势型系统中，右冠占 １６％，左冠占 ８４％， 在左冠系统中，有 ６６％进入前降支，３３％进入回旋支。 这样设定 右冠到左心室的血流为 １，左主干血流量接近其 ５ 倍，前降支为 ３畅５ 倍，回旋支 １畅５ 倍。 在左优势型心脏，右冠不提供左心室血 流，左主干提供 １００％血流，其中前降支提供 ５８％（比重为 ３畅５）， 回旋支提供 ４２％（比重为 ２畅５）。
ＳＹＮＴＡＸ 评分非常重要的一点是为每一个病变依据其特点 进行单独评分。 病变特征的描述包括完全闭塞，三分叉，二分 叉，主动脉开口病变，严重扭曲，病变长度超过 ２０ ｍｍ，严重钙 化，血栓和弥散 ／小血管病变。 对应的分值见表 ２。 大多数病变 特征的描述是针对 ＰＣＩ 操作进行评分的，只有弥散 ／小血管病变 反映的是对外科技术的挑战。 评分可以在 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｙｎｔａｘ唱 ｓｃｏｒｅ．ｃｏｍ ／这个网站上进行。
分叉病变的分型和术式选择
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
Pre-
Post-
8-m F/U
Thanks for your attention!
三、计算血管直径
m
d1
d3 d2
Dmother3
=
Ddaughter
3 1
+
Ddaughter
3 2
+
…
Murray's law
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2023; 490-8
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更加好 （2）对吻旳问题：
分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻旳质量：没有定义
KUS 分支球囊旳选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
先交替膨胀，最终高压对吻
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良旳SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差<0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大旳一侧），第三根导丝穿支架进入分 支，交替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良旳裙裤支架术式
Different types of distal LM Stenosis
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
腔内影像及功能学的主要应用场景
腔内影像及功能学的主要应用场景2020年是极其特殊、不平凡的一年。
新冠疫情突然、迅速地在全国爆发。
面对这次重大公共卫生事件，全国上下齐心协力将抗击新冠作为首要己任,再次显示了中国力量。
与此同时，腔內影像与功能学研究在我国及全世界心血管介人领域克服重重困难，坚持突破和发展，在优化介人、识别高危斑块、技术革新等方面仍取得重要成果。
更值得关注的是，中国学者在腔内影像与功能学领域发出了更多的声音。
一、优化PCI的新证据:来自IVUS/OCT/FFR近年来，大量临床研究均已证实，腔内影像及功能学指导可以优化PCI的即刻及远期预后。
2018年ESC血运重建指南对IVUS和OCT用于指导和优化PCI的推荐等级为lla类。
2020年EuroPCR公布的LIGHTL AB研究第一阶段结果，在该研究中，OCT指导组均遵循MLDMAX的标准治疗路径。
即术前对班块性质(Morphology)进行充分评估，并根据OCT结果选择适当的支架和球囊长度(Length)以及直径(Diameter),术后运用OCT评估支架效果，包括有无边缘夹层(Medialdissection)以及支架的贴壁( Apposition)和膨胀(Xpansion)情况等。
研究结果显示，与传统造影指导对比QCT指导下的MLD-MAX标准路径改变了88%的PCI治疗策略，术前充分的OCT指导可以减少术后的额外优化操作。
遵循MLD-MAX 标准治疗路径患者可实现平均80%的最小支架膨胀率。
该结果进一步证实了OCT指导PCI对临床治疗决策的影响。
当然还有多项随机对照研究(如AIR-CTO、IVUS-XPLHOMEDESIVUS 等)均已证实，IVUS指导的PCI预后优于单纯造影指导组。
其中，张俊杰教授等人开展的ULTIMATE研究是- -项对比IVUS与单独造影指导冠心病患者植人药物洗脱支架预后的allcomer研究，其一年随访结果显示IVUS指导组的靶血管失败率(包括心源性外亡、靶血管病变导致的心肌梗死、靶血管血运重建)低于单纯造影指导组。
IVUS_引导下Step-Crush_术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响
IVUS引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响*曾紫微① 许滔② 周竹花① 熊健① 殷锡虎① 刘继文① 王新旺① 【摘要】 目的：分析血管内超声（IVUS）引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响。
方法：回顾分析2021年3月—2022年12月于九江市第一人民医院总院心血管内科就诊的左主干分叉病变患者60例，根据手术方式将患者分为IVUS组（n=34，采用IVUS引导下Step-Crush术）和常规组（n=26，采用常规Step-Crush术）。
对比两组支架情况（最大支架直径、左主干支架长度、支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率）、球囊参数（球囊最大直径、球囊最大压力）、心功能指标[左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）]及心血管不良事件发生率。
结果：相较于常规组，IVUS组最大支架直径、左主干支架长度、球囊最大直径均更长，球囊最大压力更大（P<0.05）；术后2个月，IVUS组LVEF较常规组更高，LVEDD较常规组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；IVUS组支架贴壁不良发生率、心血管不良事件发生率均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
两组支架边缘夹层发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：IVUS应用于Step-Crush术中可改善左主干分叉病变患者支架置入情况，降低支架贴壁发生率，有效预防心血管不良事件发生。
【关键词】 血管内超声 Step-Crush术 左主干分叉病变 支架贴壁 Effect of IVUS-guided Step-Crush Surgery on Stent Adhesion Situation and Prognosis of Patients with Left Main Bifurcation Disease/ZENG Ziwei, XU Tao, ZHOU Zhuhua, XIONG Jian, YIN Xihu, LIU Jiwen, WANG Xinwang. //Medical Innovation of China, 2023, 20(36): 042-046 [Abstract] Objective: To analyze the effect of IVUS (intravascular ultra sound)-guided Step-Crush surgery on stent adhesion situation and prognosis of patients with left main bifurcation disease. Method: A total of 60 patients with left main bifurcation disease who were admitted to the Cardiovascular Department of General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed, and they were divided into IVUS (n=34, treated with IVUS-guided Step-Crush surgery) and conventional group (n=26, treated with conventional Step-Crush surgery) according to the surgical methods. The stent situation (maximum stent diameter, left main stent length, stent adhesion defect rate, stent edge sandwich rate), balloon parameters (maximum balloon diameter, maximum balloon pressure), cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)] and the incidence of cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result: Compared with the conventional group, the maximum stent diameter, the left main stent length and the maximum balloon diameter in IVUS group were longer, and the maximum balloon pressure in IVUS group was higher (P<0.05). 2 months after surgery, LVEF in IVUS group was higher than that in conventional group, and LVEDD in IVUS group was lower than that in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of stent adhesion defect and the incidence of cardiovascular adverse events were lower than those in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the stent edge sandwich incidence between the two groups (P>0.05). Conclusion: The application of IVUS in Step-Crush surgery can improve stent placement situation in patients with left main bifurcation disease, reduce the incidence of stent adherence, and effectively prevent cardiovascular adverse events. [Key words] Intravascular ultra sound Step-Crush surgery Left main bifurcation disease Stent adhesion*基金项目：江西省中医药管理局科技计划项目（2022B007）①江西省九江市第一人民医院总院 江西 九江 332000②贵州中医药大学第二附属医院通信作者：许滔- 42 - 冠心病为最常见的心血管疾病之一，既往统计数据显示我国现有冠心病患者已经在1 100万人以上[1]，冠状动脉管腔阻塞可阻碍心脏血液交换与全身血液供给，导致心肌缺氧坏死。
左主干病变治疗策略与技巧(全文)
左主干病变治疗策略与技巧（全文）一、左主干病变流行病学冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的3％－5％。
由于左主干提供左心室70％的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差,药物治疗远期疗效差，病死率高。
左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血压降低、心功能不全、心律失常等。
如无保护左主干血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。
二、左主干治疗策略的变迁左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）。
药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B－受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等，减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合药物且较大剂量，临床效果仍不理想。
CABG是治疗左主干病变的主要方法，但创伤大，恢复慢，手术病死率约为3.5％，部分患者不能接受。
左主干病变的介入治疗既往存有争议，左主干病变曾是单纯经皮冠状动脉球囊成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)的禁忌证。
由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较差，病死率较高；球囊扩张时需暂时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA术后一旦出现内膜撕裂或支架内血栓，可导致患者猝死。
然而，随着药物洗脱支架(DES)及新药物、新技术的出现，左主干病变早已不是PCI的禁忌证，2010年ESC指南将低危左主干病变列为PCI IIa类适应证，随后在2012年AHA指南中也将低中危左主干病变列为介入治疗IIa类适应证。
多项大型临床研究如Syntax研究等发现，低危患者(Syntax评分＜22)PCI治疗组死亡、脑血管事件及复合终点事件发生率(死亡、急性脑血管事件、心肌梗死)均低于CABG组，但靶血管重建率高于CABG组，对于中危组(Syntax评分23～32)与低危组结果相似。
左主干病变的支架治疗
与BMS组相比，SES组的多支病变多、分叉病变的比例 高、参考血管直径小、病变长度长 结果：SES组更多的接受了直接支架植入术，较少应用 斑块旋磨技术，支架植入数更多 SES组，应用对吻支架，T支架和Crush等分叉支架技术 的比例为40.3%，而BMS组为17.6%
DES治疗无保护左主干的临床试验结果
De Lezo对77例患者平均于9个月行造影 随访发现，再狭窄率为34%
左主干病变支架术后的再狭窄率
Chieffo等报告了43例复杂无保护左主干病变
开口3例，中段4例，远段37例 29例累及分叉，8例累及三分叉 植入雷帕霉素洗脱支架（SES），随防至第6个月 有2例（5%）患者死亡，1例非致死性AMI，9例 （23%）因再狭窄接受血运重建 DES支架再狭窄主要见于远段病变和DM患者 糖尿病患者靶病变血运重建率仍高达71%
•左主干伴多支弥漫病变，CABG效果不满 意
无保护左主干病变的手术风险
Nageh等的单中心经验显示Eur Heart J, 2001,22:661
无保护左主干病变PCI的1年死亡率高达15.2% （7/46） CABG理想适应症和外科高危患者的无保护左主干择 期支架的住院死亡率分别为2.3%和12% 1年死亡率分别为15.5%和29.9%
结果显示：
结论：药物洗脱支架与裸金属支架相比是一种安全简单易行、早 期效果较好的治疗技术。
DES治疗无保护左主干的临床试验结果
在RESEARCH和T-SEARCH注册试验
分析DES植入左主干后的短、长期临床结果 入选了181例病人，其中BMS组为86例，DES组为95例 平均随访了503天（331～873天） 累计的MACE发生率在DES组比BMS组低（24%对45%） 总死亡率无差别 但在心肌梗死发生率上，DES组明显降低（4%对12%） 靶血管血运重建率在DES组明显降低为6%，而在BMS组为23% （P=0.004）。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读
左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读2018年4月欧洲分叉俱乐部（EBC）第13版关于左主干（LM）病变介入治疗的专家共识在《EuroIntervention》杂志发表。
该共识重点关注了左主干解剖特征、腔内影像和功能学的价值、心脏团队和导管室建设、导丝和支架的选择与操作技巧、介入术式的选择、介入术后优化治疗和随访等。
1、LM 解剖学特征LM 分为开口、体部和远段，提供75％以上的左心室供血（右优势时），平均直径为5mm （3.5~6.5mm，血管内超声），平均长度为10.5±5.3mm，分叉平均预估角度达70°~80°。
左主干病变病变中斑块常存在于侧壁中且延伸至两个分支。
2、腔内影像和功能学的价值腔内影像和功能学在LM介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重要的价值。
血管内超声（IVUS）可以评估LM病变部位、病变程度、斑块特点、钙化情况、分叉特征等。
一般来说，IVUS指导下干预LM病变的最小管腔面积（MLA）为6mm2。
不过，有几项研究通过分析IVUS MLA 和血流储备分数（FFR）之间的相关性，提出了不同的切点值。
其主要决定因素可能是种族差异，因为亚洲人的MLA切点值明显小于北美白种人。
而光学相干成像（OCT）用于LM病变评估的价值有限，尤其是对LM开口和近段病变。
使用压力导丝获取血流储备分数（FFR）可用于LM功能学评估。
在测量LM病变的FFR过程中，需要注意：指引导管要悬于开口进行压力较零和测量；腺苷经静脉而不是冠脉给药；前降支（LAD）和回旋支（LCX）病变可能对FFR结果产生影响。
LM病变的FFR大于0.8通常不需要干预。
3、心脏团队和导管室建设多学科的心脏团队在稳定期的无保护LM病人治疗中具有极其重要的作用。
对于急诊LM病人则是要尽快进行血运重建，而此时冠状动脉搭桥术（CABG）通常行不通。
术者和整个导管室团队（包括护士、技术人员和麻醉师）的经验和熟练程度在LM PCI中发挥了关键作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
影响左主干病变支架术的因素
三个血管段的直径 分叉角度 病变的分布 Downstream lesions RCA lesions’ characteristics
二、左主干病变类型与介入技术
Chen SL，Cardiology，2009
真性分叉病变
Chen SL，Cardiology，2009
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM
N=705
LM isolated LM+1VD
N=91
N=138
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM
N=705
LM isolated LM+1VD LM+2VD
*
Total enrollment and/or LM disease N=3075 (N=4,337)
66.3% 28.5%
CABG CABG n=1800 TAXUS vs 2500 N=903 N=1077 N=897 n=1077 n=897 n=903 750 w/ f/u 71% 5yr f/u no f/u vs 3VD LM 3VD DM Non DM LM enrolled DM NonDM
0.001
0.001 <0.001 0.027 0.014
双支架术式,n(%)
IABP,n(%)
9(5.5)
7( 4.3)
75(77.8)
24(25.0 )
<0.001
<0.001
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiolቤተ መጻሕፍቲ ባይዱgy，2009
Chen SL，Cardiology，2009
非分叉，但是影响术式的病变
Chen SL，Cardiology，2009
Ostial, protrusion
Shaft, cover length
Whole length, distal? Isolated distal, cover?
Chen SL，Cardiology，2009
Cross-over,gap
左主干末端分叉病变支架术
南京市心血管病医院 南京医科大学附属南京第一医院 南京市第一医院 陈绍良
一、最具影响力的询证医学研究
随访时间：1080天
SYNTAX Trial Design
62 EU Sites + 23 US Sites
Heart Team (surgeon interventionalist) All Pts with de& novo 3VD
Amenable for both Amenable for only one treatment options approach Treatment preference treatment (9.4%) Stratification: Referring MD or pts. refused Stratification: LM Diabetes informed consent (7.0%) LM and and Diabetes Inclusion/exclusion (4.7%) RandomizedWithdrew Arms before consent Two(4.3%) Registry Arms N=1800 N=1275 Other (1.8%) Randomized Arms * Two Registry Arms Medical treatment (1.2%) TAXUS CABG PCI CABG
61(63.5)
<0.001
支架数量，n
支架直径,mm 支架长度,mm 完全血运重建, n(%) 后扩张,n(%)
1.01±0.12
3.62±0.49 17.58±6.75 119(72.6) 135( 82.3)
1.16±0.39
3.41±0.46 22.20±8.62 56(58.3) 94(97.9 )
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM
N=705
LM isolated LM+1VD
N=91 N=138
LM+2VD
N=218
LM+3VD
N=258
3VD (All) N=1095
Serruys PW, ESC2008
结论
危险分层,syntax score:<23 低危患者是PCI的有力适应对象 AMI Inoperable patients low-risk patients group: Good LV function, isolated LM or with single-vessel disease DES should be first choice for unprotected left main stenting
Size ,angle matched
POT tech. Provisional, gap!
Chen SL，Cardiology，2009
POT and pseudorestenosi
POT and T
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiology，2009
结束语
仔细研读图象 谨慎选择术式 了解不同技术的预后 TLR是不同术式间的主要差异 最佳双支架术式！ 再狭窄的好发位置
谢谢您的参与！
Gao R,Am Heart J 2008:155:553
DISTAL Study
260 pts
非分叉164例（Group A） 真分叉96例 （Group B）
Chen SL，Cardiology，2009
非分叉(N=164) 分叉 (N=96)
P
三支病变,n(%)
45(27.4)
From Dr.Murasado
Classical crush stenting
SKS stenting technique
Provisional stenting
Stent design in improving stenting quality
Gap and restenotic sites after classical crush
11.1 7
12.5 5.3 0 2.3
11.1
Overall Restenosis "T", n=21
Main Vessel Restenosis Crush, n=36
Side Branch Restenosis "V", n=11
Cross-over, n=98
*Comparing Cross-over with complex strategy
33.7% 71.5% 65.4% 28.2%
PCI all N=198 captured w/ n=198
follow up
TAXUS Express
n=649 n=428 (N=3,075) 34.6% 71.8%
Serruys PW, ESC2008
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
DK crush improved…….
GAP
Restenosis in Bifur. Subgroup in DES Era
P=0.207* P=0.032* P=0.796* P=0.003*
40 30 20 10 0 TVR
13.9 9.3 4.1 4.8 0
36.8 31.6 25 25
N=91 N=138
N=218
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM
N=705
LM isolated LM+1VD
N=91 N=138
LM+2VD LM+3VD
N=218
N=258
12 Month Subgroup MACCE Rates