美国急性胰腺炎临床指南 2007中文版
急性胰腺炎病情评估与分类的新认识
动态评价器官衰竭
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17
早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命 结局的主要预后标志
早期脏器功能衰竭及其持续时间 与致命结局
急性胰腺炎死亡与是否与多脏 器功能衰竭有关
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18
结论
有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺 坏死的病人死亡率更高
存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭 （>48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高
对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之 重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗 资源，从而提高SAP的救治成功率
.
33
SAP（重中之重）
以持续性脏器衰竭为特征（>48h） SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往
要率，住院死亡率，
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25
除APACHEⅡ和SIRS评分外， 一般基线资料具有可比性
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中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似
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比较三种程度急性胰腺炎的临床结局
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急性胰腺炎病情评估的认识进展
已有的共识
新的认识
器官功能衰竭是重症急性胰腺 没有持续性器官功能衰竭的重
炎死亡的主要原因。
厚
诊断CT：(9.29)：胰腺体积增大， 急性胰胰腺体腺尾炎部重肿症胀可，能边，缘模糊，
糖尿胰病周渗酮出症，酸左中肾毒周，筋膜增厚
高脂血症，脂肪肝 .
7
住院治疗经过
9.219.22
9.229.25
9.269.30
10.110.8
神智模糊，心率\呼吸 增快，血氧饱和度下降,
急性胰腺炎诊疗指南
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)1000字急性胰腺炎是指胰腺急性炎症，常伴有胰腺、胆道系统及全身多系统的病理生理改变，病情危重、死亡率高。
下面是急性胰腺炎的诊疗指南。
一、诊断（一）临床表现1.急性上腹痛，剧痛开始于胰腺区，然后向全上腹扩散。
2.腹胀、恶心、呕吐。
3.面色苍白、烦躁不安或脱力无力。
（二）实验室检查1.血淀粉酶明显增高（两倍以上正常值）。
2.血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
3.氧分压降低。
4.胰酶、脂肪酶等胰腺酶活性明显增高。
（三）影像学检查1.腹部CT扫描。
2.经皮穿刺胰管造影。
3.内窥镜胰胆管造影。
二、治疗（一）保守治疗1.禁食。
2.肠内外营养支持。
3.静脉输液，保持水电解质平衡。
4.镇痛止痛。
5.抗生素治疗。
6.利胆药。
（二）手术治疗手术治疗的适应症包括：1.出现感染性休克、弥漫性腹膜炎、重度胰腺坏死等急性并发症。
2.病情迅速恶化，病情不稳定，保守治疗无效。
3.胆道疾病合并胰腺炎，需要胆道清理。
4.有肠梗阻、胰腺脓肿、瘘管等严重合并症。
手术方法包括：1.胰腺坏死病灶清创术。
2.根据胰腺炎病灶位置和感染情况，选择胰腺十二指肠切除术、胰腺头部切除术、胰腺尾部切除术等手术方式。
3.如患者伴有胆道疾病，需行术中胆道切开引流术或术后ERCP治疗。
（三）其他治疗1.体外膜氧合治疗。
2.基因治疗。
3.干细胞治疗。
4.胰岛素泵治疗。
5.分子靶向治疗。
三、预后急性胰腺炎病情危重、死亡率高。
恢复缓慢而漫长，可伴有慢性胰腺炎、胰腺假囊肿、瘘管等严重合并症。
预后差的因素包括年龄、合并症、营养状态、病情严重程度等。
早期精准诊断和及时有效治疗能改善预后，加速病程缓解和功能恢复，减少并发症发生率及死亡率。
急性胰腺炎并发症的处理
胰腺炎局部并发症
局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹
性坏死和胰周脓肿；
其他局部并发症还包括：胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔 出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等
胰腺炎复发
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院 之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再 发。(强烈推荐，中等质量证据)
对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在 急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行 胆囊切除术，以避免感染。(强烈推荐，中等 质量证据）。
钱安瑜 张茂编译 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(201 3版) Am J Gastroentero，2013，108(9)：1400-1415
EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流
(内镜下引流和经皮穿刺引流对胰腺假性囊肿治疗的效果比较)
与内镜引流相比，经皮穿刺引流再次治疗率高（9.8%V s42.5%，p=0.001），住院时间长，腹部影像学随访的 次数较多。 对有症状胰腺假性囊肿内镜引流优于经皮穿刺引流
J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
急性胰腺炎的并发症
局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿
、包裹性坏死和胰周脓肿； 其他局部并发症还包括：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、 腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结 肠炎等
急性胰腺炎诊治指南
急性胰腺炎诊治指南胰腺炎简介胰腺炎（Pancreatitis）是胰腺各种疾病的总称，是指胰腺内的消化酶被激活并开始消化胰腺自身组织所引起的炎症。
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）是指胰腺突然出现剧烈的上腹部疼痛和炎症，常伴有消化系统功能障碍和腹部感染。
诊断临床表现急性胰腺炎的临床表现因患者年龄、病情严重程度与既往病史等因素而异。
一般表现为剧烈持续的上腹部疼痛，常放射至后背或肩胛部，可伴有呕吐、发热、恶心、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状。
重症急性胰腺炎可表现为毒血症、低血压、脏器功能障碍和多器官功能衰竭等。
检查实验室检查急性胰腺炎时，血清淀粉酶、血清脂肪酶和尿淀粉酶及尿胰蛋白常有明显升高。
此外，还可进行肝功能检查、肾功能检查和电解质测定等常规检查。
影像学检查常用的影像学检查方法是腹部CT、MRI和超声。
治疗药物治疗疼痛控制急性胰腺炎的治疗以缓解疼痛、纠正液体失衡和维护营养代谢为重点。
可以使用阿片类药物如吗啡、芬太尼等减轻疼痛。
但要注意防止用药过量或滥用导致呼吸抑制。
消化酶抑制由于急性胰腺炎的发生是由于胰腺内消化酶受到激活而引起的自身消化，因此可使用抑制消化酶合成或活性的药物，如索磷布仑、奥美拉唑等，以减轻胰腺的自身消化作用。
治疗感染对于有细菌感染或疑似感染的患者，应该使用抗生素来控制胰腺炎和胰腺周围炎症的感染。
介入治疗内镜插管治疗内镜插管逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以同时诊断和治疗胆道系统疾病，如胆道梗阻或胆管结石引起的急性胰腺炎。
经皮穿刺引流治疗对有明显胰腺脓肿、腹腔积液或胰瘘的患者，可采用经皮穿刺引流治疗。
手术治疗有些患者需要手术治疗，如胰腺坏死、占位性病变或严重胰腺囊肿等。
饮食急性胰腺炎患者早期宜禁食。
一般情况下，需要快后再进食，并逐渐增加饮食量。
预防预防急性胰腺炎的关键是避免暴饮暴食，控制饮酒，避免过度的体力活动，注意正确使用药物，特别是避免长期或过量的阿片类药物使用。
急性胰腺炎诊治指南
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• 3．重症急性胰腺炎 〔severeacutepancreatitis，SAP〕：占 AP的5%~10%，伴有持续〔>48 h〕的器官功 能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 染那么病死率更高。器官功能衰竭的诊断 标准依据改进Marshall评分系统，任何器 官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
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意见 2: 除合并有心血管和( 或) 肾脏疾病外， 所有的患者均应积极补液，在最初的 12 ～ 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，同 时应频繁对液体需求进行再评估 。
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2021日本急性胰腺炎液体治疗
• 液体复苏： • 〔１〕急性胰腺炎患者首次补液推荐使用
乳酸林格氏液。 〔２〕对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴 脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏〔 根据休克与否以及脱水的程度，补充液体 量为 １５０ ～ ６００ ｍｌ ／ｈ〕。 快速 液体复苏需谨慎进行，以防止过度输液。
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• 对于未脱水的患者，应予以严密监控并适 当补充液体〔１３０ ～ １５０ ｍｌ／ｈ 〕。 对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的 患者，应仔细评估循环容量后再决定补液 速度。 〔３〕当患者的平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ 或者每小时尿量≥０.5 ｍｌ／ｋg 时，建议 减慢补液速度或者终止快速补液。
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三、病程分期
• 〔一〕早期〔急性期〕 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭 为主要表现，构成第一个死亡顶峰。治疗 的重点是加强重症监护、稳定内环境及器 官功能保护。 〔二〕中期〔演进期〕 发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液 体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌 性，也可能合并感染。此期治疗的重点是 感染的综合防治。
美国急性胰腺炎临床指南
美国急性胰腺炎临床指南【简介】本指南由美国胃肠病学院及其实践委员会制定。
所有英文文献通过MEDLINE和Cochrane图书馆检索并综述。
指南所涉及的证据分级见表1。
本指南仅适用于成年患者。
主要诊断指南包括入院时评估重症危险因子和确认病情严重程度。
主要治疗指南包括支持治疗、补液、转诊重症监护病房(ICU)、肠内营养、抗生素应用、感染性胰腺坏死治疗、无菌性胰腺坏死治疗、胰腺导管漏治疗以及磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声(EUS)、经内镜逆行性胰胆管成像(ERCP)和乳头肌切开术在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊疗的评价。
泡细胞钙信号系统崩溃,溶酶体水解酶组织蛋白酶-B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶,胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。
一旦胰蛋白酶活化,将激活各种损伤性胰消化酶。
第2期,经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。
第3期,发生胰腺外炎症,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
这两期中,细胞因子和炎症因子介导4个重要环节:(1)炎症细胞活化;(2)活化的炎症细胞对微循环的化学趋化作用;(3)活化的黏附分子使炎症细胞与内皮结合;(4)活化的炎症细胞迁移至炎症区域。
10%～20%患者因不同途径强化胰腺内和胰腺外炎症而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。
见表2。
发生SJRS一定程度上预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。
1.2 临床诊断大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛,其中近半数放射至背部,起病迅速,30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。
疼痛常伴随有恶心和呕吐。
体格检查往往显不剧烈的上腹部压痛及肌卫。
诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍;(3)廖家智 摘译 王家马龙 审校表1本指南所引用证据分级分级 证据来源I 可靠证据源自至少一篇已发表的基于多个设计完善的随机对照研究的系统综述II 可靠证据源自至少一项已发表的,样本量合适、临床设计合理的随机对照研究III 证据源自已发表的设计良好的非随机研究,如单组、序列或病例对照研究IV 证据源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究,或基于临床证据、描述性研究或专家研讨会的权威性意见1 诊断部分1.1 病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期。
急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
重症急性胰腺炎完整版ppt课件
除腹腔第三间隙内积液及积气内，尤其是胃肠 内。
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甘遂:具有强烈的通里攻下、峻下逐水的作用。 “早泻早缓解，迟泻迟缓解，不泻变严重”
腹腔间隔室综合征的中医认识与处理
现代药理： 促进胃肠道积聚的宿垢、毒素的排出、
对重症胰腺炎手术的认识： 70年代后期~80年代
认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈彻底” 手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。 但死亡率居高不下，在40%左右。
问题一：手术与非手术
80年代末~90年代初 个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗方案。
认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未感染 的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无 菌坏死非手术治疗100%成功。
美国急性胰腺炎临床指南 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10
治疗
包括：
抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ；
生长抑素的应用；
预防性抗生素应用；
镇静、解痉、止痛处理 ；；
营养支持（肠外营养支持或肠内营养）
应用中药治疗
内科还是外科医治好？
ACS引起相应病理改变
2．肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACS的典型表现， 其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。 产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸 腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。
ACS引起相应病理改变
3．肾脏功能紊乱：ACS导致肾脏功能紊乱，主 要表现为少尿、无尿和氮质血症，其特点是补 充血容量和应用利尿剂无明显效果，而腹部减 压能明显增加尿量，改善肾功能 。
急性胰腺炎治疗指南
急性胰腺炎治疗指南急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ～10%。
一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床用术语急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大,等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有无形态改变，排除其它疾病者。
可有或无其它器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而l 无器官功能障碍或局部并发症，l 对液体补充治疗反应良好。
l Ranson评分< 3，l 或APACHE-Ⅱ评分< 8，l 或CT分级为A、B、C。
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：l 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；l 器官衰竭；Ranson评分≥3；l APACHE-Ⅱ评分≥8；l CT分级为D、E。
建议：(1) 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。
其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。
急性胰腺炎指南(2024 ACG)
急性胰腺炎指南（2024 ACG）急性胰腺炎是消化系统最常见的疾病之一，给患者和社会带来了巨大的负担。
过去10年里，急性胰腺炎的管理取得十足的进步，使病死率不断下降。
美国胃肠病学会（ACG）近期就急性胰腺炎的诊断、病因、严重程度评估、急性期的处理、内镜、手术干预等内容制定了相关指南。
我们将简要呈现指南的建议，并对内镜相关部分进行详细阐述。
诊断重要观念1. 不建议常规使用CT评估急性胰腺炎患者入院时的疾病严重程度，而应将CT用于诊断不明确或在住院72小时内未出现临床改善的患者。
病因重要观念2. 如果没有胆囊结石和/或酒精使用史，应测量血清三酰甘油水平，如果超过1000 mg/dL，应考虑其作为急性胰腺炎的病因。
3. 对于40岁以上的患者，如果找不到明确的病因，应考虑胰腺肿瘤作为的可能病因。
4. 对于特发性急性胰腺炎二次发作的患者，如果适合手术，建议行胆囊切除术，以降低再次发生急性胰腺炎的风险。
推荐意见1.对急性胰腺炎患者应进行腹部超声检查，以评估是否为胆源性胰腺炎。
如果初次检查结果不确定，应重复进行超声检查（有条件推荐，证据质量：极低）。
2. 对于原因不明的急性胰腺炎(特发性急性胰腺炎)，建议进行进一步检查，包括：多次腹部超声、MRI和/或超声内镜(EUS) (有条件推荐，证据质量：极低)。
特发性急性胰腺炎是在初始实验室检查(包括脂质和钙水平)和影像学检查(腹部超声和MRCP)后仍未发现病因的急性胰腺炎。
（1）EUS有助于确定潜在的病因，但不应常规进行ERCP，因为ERCP有增加引发胰腺炎的风险。
（2）EUS已被广泛研究用于阐明特发性急性胰腺炎的病因。
在一项前瞻性研究中，Yusoff等人发现有近三分之一的特发性急性胰腺炎患者通过EUS确定了病因。
（3）尽管EUS优于MRCP，但同时进行MRCP在评估特发性急性胰腺炎时也是有补充作用的。
初始评估和危险分层重要观念5. 应对血流动力学状态和风险进行评估，将患者分为高危和低危组，以确定是否需要入住监护病床或ICU。
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南
（强烈推荐，低质量证据）
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始治疗
• 除伴有心和（或）肾功能不全外，均应积极补液，每小250~500ml 等渗晶体液。最初的12~24小时最有益，超过则可能无益（强烈推
荐，中等质量证据）
• 低血压和心动过速的严重容量不足的患者，需要更快的补液（加压 输注）（有条件推荐，中等质量证据） • 乳酸林格氏液应为首选（有条件推荐，中等质量证据）
营养支持
• 轻症AP，若腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口进食（有条件
推荐，中等质量证据）
• 轻症AP，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。（有条件
推荐，中等质量证据）
• 重症AP，推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不 能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营 养。（强烈推荐，高质量证据） • 鼻胃管和鼻空肠管给饲在有效性和安全性上相当。（强烈推荐，中
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据）
外科手术
• 病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入治疗、经内镜引 流都应延迟至病程超过4周，待坏死物液化、周围形成纤维包裹（包 裹性坏死）后再在进行。（强烈推荐，低质量证据） • 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开 放的坏死组织清除术。（强烈推荐，低质量证据）
谢谢
• 本指南推荐级别：
强烈推荐 有条件推荐
• 支持的证据质量分级：
高质量证据 中等质量证据 低质量证据 很低质量证据
诊断
• AP诊断通常需符合以下三个诊断标准中的2个：1）与此疾病相一致 的腹痛症状。2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶超出正常上限3倍以上。 3）腹部影像学检查有典型改变。（强烈推荐，中等质量证据） • 当诊断有疑问，或者入院治疗48-72小时内临床表现不缓解者，推荐 增强CT和（或）磁共振检查。（强烈推荐，低质量证据）
美国急性胰腺炎临床指南(治疗部分)
创手术，与感染性 坏 死 一 样，也 已 应 用 于 无 菌 性 坏 死。 重 症 无
菌性坏死 周内微创手术治疗尚未与持续的内科治疗进行
前瞻性对照，故到目前为止仅限于研究中心开展。
如手术延迟至
周 之 后，后 腹 膜 弥 漫 性 炎 症 过 程 明 显
缓解，胰腺或胰周坏死区包裹性结构形成，即所谓机化性坏死。
近期研究显示坏死性胰腺炎患者的真菌感染率达 （
通常推荐的手术方式包括坏死物切除及留置闭式引流管
），仍然不清楚二重真菌感染是否显著增高死亡率。同样， 连续冲洗、坏死物切除及开放包扎或坏死物切除及闭合引流，
哪些患者需要预防性抗真菌治疗仍然不清。
但不清洗。目前尚无随机对照研究对照不同治疗方案的效果。
除非有进一步的证据，不推荐坏死性胰腺炎患者预防性应 通常认为，在技术熟练的外科中心，三者能认为提供相同的疗
机化性坏死区减压。
极偶然情况下，即 使 是 病 程 的 头 几 周，无 菌 性 胰 腺 坏 死 患
者也需急诊手术。指征之一是发生腹腔间隔综合征。该综合
征表现为高度腹胀及腹内压升高。开腹减压可挽救生命。指
征之二是发生明显腹痛，提示炎性渗出播散导致结肠或小肠穿
孔或梗死。指征之三是发生假性动脉瘤大出血。证实假性动
每 小时）患者生命体征及床边测定血氧饱和度是重要的。入
证据等级：
院 小时内监测上述指标尤为重要，临床医师应认识到低氧
轻度胰腺炎患者一般于住院
日 内 可 恢 复 进 食，并 不
血症和液体量不足可能未被及时发现，除非在入院 小时内
和之后的每天均仔细监测患者生命体征，血氧饱和度和液体平
衡。推荐于第一个
小时给予氧气，尤其是应用麻醉剂镇
，
急性胰腺炎诊治指南(二)
Ｒｎ ｅ ｉｇ ｒ液 ） 输 注 速 度 应 根 据 病 人 有 效 血 容 量 的 状 ， 况 而定 （ 过 心率 、 通 血压 、 量 、 尿 颈静 脉 压判 断 ） 血 容 。 量 校 正 后 ， 注 速 度 主 要 根 据 基 础 需 要 量 （ ５ｍｌ 输 ３ ／
般而 言 ， ＡＰ病人 应 送 人 有 重 症监 护 设 施 的 Ｓ
医 院治 疗 ， 据 英 国 消 化 病 学 会 的 推 荐 ， 疗 Ｓ 根 治 ＡＰ
维持脑、 冠状 动 脉 及 内脏 的 血液 循 环 ， 此 ， 议 定 因 建
期监 测 动脉 血 气 和 ｐ Ｈ。 ＡＰ病 人 中 ４ 出 现 呼 吸 功 能 的 损 伤 ， 分 能 Ｏ／ ９ ｉ 部
的 中心应 具 备下 列 条件 ： １ 该 医 院必 须是 综 合性 医 （）
院 ； ２ 有 各 专 科 医 师组 成 的抢 救 小 组 ， 组 成 员 的 （） 小 组 成应 包 括 消化 科 、 外科 、 重症 监护 、 内镜 、 射科 及 放 病 理 科 医师 ； ３ 应 随 时能进 行 Ｃ 超 声检 查 及 其 引 （） Ｔ、
胰 腺病学 ２０ ０ ２年 第 ２卷 第 ２期
ＣｈｎＪＰ ｎ ｒａｏ，Ｊ ｎ ０ ２ ｉ ａ ｃｅｔｌ ｕ ｅ２ ０ ，Ｖｏ．２ １ ，Ｎｏ ．２
快 速 补 充足 够 的 液 体是 预 防 ＡＰ全 身 并 发 症 的 关 键措 施 ， 在 发病 后数 小 时 内即 输入 足 够 的液 体 。 应
Ｈｅ ｔ ，２０ ２， （ ｕｐｐ１ Ｓ１ － ｐａ ｏｌ ０ １７ Ｓ ）： ５ ￥３９。
一
帮 助 ， 不 是 必 须条 件 ； ４ 所 在 医 院应 具 备 每 天 能 但 （） 进行 Ｅ Ｐ和 Ｅ Ｔ 诊 治 的条 件 。 ＲＣ Ｓ
急性胰腺炎临床病例书写指南
急性胰腺炎临床病例书写指南急性胰腺炎是一种常见的胰腺疾病，临床表现多样。
为了更好地记录和交流急性胰腺炎的临床病例，下面提供了一份急性胰腺炎临床病例书写的指南。
1. 患者信息病例应以患者的基本信息作为开头，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，也可以根据需要添加患者的家族史或过往病史等背景信息。
2. 就诊时间和方式记录患者的就诊时间以及就诊方式，比如门诊就诊、急诊就诊或住院治疗等。
此外，还应注明患者就诊时的主要症状和过去病史，如胰腺炎发作史、消化系统疾病史等。
3. 主诉和现病史记录患者主诉和现病史，包括引起患者就诊的主要症状和持续时间等。
主要症状可能包括腹痛、呕吐、发热、黄疸等。
详细描述患者的病情变化，如疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度等。
4. 体格检查记录患者的体格检查结果，包括体重、身高、体温、血压、呼吸率、脉搏等基本指标。
此外，还应详细记录患者腹部检查结果，如腹部是否有压痛、腹部包块和腹部触诊时的感觉等。
5. 实验室检查记录患者的实验室检查结果，包括血常规、生化指标（如血糖、肝功能、胰腺酶等）、炎症指标（如C反应蛋白、白细胞计数等）以及其他特殊检查（如超声检查、CT扫描等）。
在记录实验室检查结果时，应包括数值和相应的正常参考范围。
6. 诊断和治疗根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。
初步诊断应尽可能准确地描述患者的疾病类型和病程。
在治疗方面，应详细记录患者的用药情况（药名、剂量和使用频率）以及其他治疗措施（如静脉输液、手术治疗等）。
7. 病情观察和随访记录患者在随访过程中的病情观察结果，包括症状的缓解程度、体征的变化以及实验室检查结果的变化等。
此外，还应记录患者的复诊时间和方式，以便后续跟踪观察和治疗。
以上是一份急性胰腺炎临床病例书写指南的基本要点。
在书写病例时，应尽量客观、准确地描述患者的病情，避免主观性的评价和推测。
同时，还应注意保护患者隐私，避免透露过多个人信息。
国内外急性胰腺炎诊治指南用药推荐意见的比较
国内外急性胰腺炎诊治指南用药推荐意见的比较郭军;王宇;饶友义;余彬;张欢;马欢;赵新华【摘要】目的比较分析现行国内外急性胰腺炎诊治指南中药物治疗推荐意见,规范急性胰腺炎患者的临床诊疗活动,促进临床药物合理应用.方法检索2005—2016年Pubmed、Cochrane、Elsevier、万方、中国知网、维普数据库,获取最新的国内外现行急性胰腺炎指南,对其中的药物治疗推荐意见进行对比分析.结果最终获得10篇国内外指南,对其中液体复苏药物选择,输注速度,治疗终点,预防性及治疗性抗菌药物的使用,胰酶抑制剂的使用及营养支持等推荐意见进行了对比分析,大多数国外指南有证据级别及推荐强度,所有国内指南均缺乏上述评价.结论各指南对部分治疗药物的推荐意见存在差异,在临床应用中,应当以最新的循证医学证据为基础,同时还需结合各医疗机构的实际情况选择适合自身的指南作为指导.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2019(038)009【总页数】8页(P1218-1225)【关键词】胰腺炎,急性;诊治指南;合理用药【作者】郭军;王宇;饶友义;余彬;张欢;马欢;赵新华【作者单位】四川省绵阳市中心医院儿科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院药剂科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院药剂科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院药剂科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院消化内科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院消化内科,绵阳 621000;四川省绵阳市中心医院消化内科,绵阳621000【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R657.51急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多因素诱发的胰酶非正常途径激活，继以胰腺局部或伴有全身炎症反应为主要特征，并可伴有器官功能障碍的疾病[1]。
临床上按病情轻重将其分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，中度急性胰腺炎(mild severe acute pancreatitis，MSAP)及重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。
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美国急性胰腺炎临床指南【简介】本指南由美国胃肠病学院及其实践委员会制定。
所有英文文献通过MEDLINE和Cochrane图书馆检索并综述。
指南所涉及的证据分级见表1。
本指南仅适用于成年患者。
主要诊断指南包括入院时评估重症危险因子和确认病情严重程度。
主要治疗指南包括支持治疗、补液、转诊重症监护病房(ICU)、肠内营养、抗生素应用、感染性胰腺坏死治疗、无菌性胰腺坏死治疗、胰腺导管漏治疗以及磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声(EUS)、经内镜逆行性胰胆管成像(ERCP)和乳头肌切开术在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊疗的评价。
泡细胞钙信号系统崩溃,溶酶体水解酶组织蛋白酶-B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶,胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。
一旦胰蛋白酶活化,将激活各种损伤性胰消化酶。
第2期,经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。
第3期,发生胰腺外炎症,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
这两期中,细胞因子和炎症因子介导4个重要环节:(1)炎症细胞活化;(2)活化的炎症细胞对微循环的化学趋化作用;(3)活化的黏附分子使炎症细胞与内皮结合;(4)活化的炎症细胞迁移至炎症区域。
10%～20%患者因不同途径强化胰腺内和胰腺外炎症而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。
见表2。
发生SJRS一定程度上预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。
1.2 临床诊断大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛,其中近半数放射至背部,起病迅速,30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。
疼痛常伴随有恶心和呕吐。
体格检查往往显不剧烈的上腹部压痛及肌卫。
诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍;(3)廖家智 摘译 王家马龙 审校表1本指南所引用证据分级分级 证据来源I 可靠证据源自至少一篇已发表的基于多个设计完善的随机对照研究的系统综述II 可靠证据源自至少一项已发表的,样本量合适、临床设计合理的随机对照研究III 证据源自已发表的设计良好的非随机研究,如单组、序列或病例对照研究IV 证据源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究,或基于临床证据、描述性研究或专家研讨会的权威性意见1 诊断部分1.1 病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期。
第1期,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化。
几种不同的机制参与其中,包括腺（华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，武汉，430030）急性胰腺炎特征性的CT表现。
本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶<正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。
如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。
此外,本定义尚允许患者因急性或线索包括任何既往诊断的胆道疾病或结石、胆囊切除术、其他胆系或胰腺手术、急性或慢性胰腺炎及其并发症、饮酒、服药情况及其起始时间、近期腹部外伤史、体重下降或其他提示恶性疾病的症状、胰腺炎家族史。
入院24小时内血液检测包括肝脏生化指标、血钙和甘油三脂。
通常于入院之时进行的腹部超声检查与其说是诊断急性胰腺炎,还不如说是评估结石是否为病因。
超声检测胆总管结石敏感性有限,但特异性相当高。
仅有胆总管扩张并不是胆总管结石的敏感或特异表现。
偶尔,腹部超声能充分显示胰腺而发现诊断胰腺炎的表现,如弥漫性腺体肿大,胰腺回声减低提不水肿和腹水。
增强CT(尤其是增强薄层多排CT)是排除疑似胰腺炎病例、判断急性胰腺炎严重程度及确认胰腺炎并发症的最佳影像学检查。
确定诊断胰腺炎的CT表现包括胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均、胰腺边缘模糊及胰周积液。
通过静脉注射造影剂,可确诊胰腺坏死。
此外,增强CT可提供病因诊断线索:如偶尔直接观察到胆总管结石,胰腺钙化提示饮酒或其他原因所致的慢性胰腺炎,胰腺肿块提示恶性病变,弥漫性胰管扩张或囊性变提示胰管内乳头状黏液瘤或囊性新生物。
磁共振成像(MRI)和MRCP诊断胰腺炎和判断病情轻重的价值正在评估之中。
该技术在显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于CT。
1.3 定义1992年亚特兰大国际会议共识意见确立了急性胰腺炎的临床分类系统。
其目的在于确立急性胰腺炎定义及其并发症的国际标准,以便于对照病情严重程度、疗效及确定随机前瞻性研究的患者入选标准。
根据亚特兰大会议共识意见,急性胰腺炎指胰腺的急性炎症过程,可累及胰周组织和(或)远处器官系统。
重症标准包括器官衰竭(尤其是休克、肺功能不全、肾功能衰竭)和(或)局部并发症(尤其是胰腺坏死,也包括脓肿、假性囊肿)。
入院后48小时内的早期重症预测因子包括Ranson指标和APACHE II评分。
见表3。
间质性胰腺炎指局限性或弥漫性胰腺肿大,增强CT显示胰腺实质均匀或轻度不均匀的密度增高。
可能存在以胰腺边缘模糊为特征的胰周脂肪炎症改变。
胰腺坏死指弥漫性或局限性胰腺实质失活,伴特征性胰周脂肪坏死。
CT诊断坏死的标准包括:局限性或弥漫性边界清晰的胰腺实质不强化区,大小超过3 cm或超出胰腺30%表2 全身性炎症反应综合征(SIRS)具备以下2条或以上标准脉搏>90次/分钟呼吸频率>20/分钟或PCO2 <32 mmHg直肠体温< 36°C或> 38°C白细胞计数<4 000/mm3或>12 000/mm3慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性。
急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。
血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于淀粉酶。
淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关。
同时检测血清淀粉酶和脂肪酶往往无必要。
血清脂肪酶应优选,因为在可能导致淀粉酶升高的非胰腺疾病,如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤,血清脂肪酶仍保持正常。
血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶。
确诊急性胰腺炎之后仍每日监测血清淀粉酶或脂肪酶对评估疾病进程或预后的价值有限。
如果血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持续数周,提示持续的胰腺/胰周炎症、胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性。
急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广,包括肠系膜缺血或梗塞、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死。
运用合理的方法确定病因是适宜的,尤其是病因可能影响急诊处理者。
相关的病史以上。
胰腺坏死可为无菌性或感染性,后者坏死组织内存在细菌和(或)真菌。
胰腺外积液指急性胰腺炎时胰液渗出至胰腺之外到达肾前间隙或其他部位。
积液可见于间质性和坏死性胰腺炎。
大部分积液持续无菌,随病情恢复而消失。
胰腺假性囊肿指胰液为非上皮性囊壁包裹,可发生于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎。
通常认为,自急性胰腺炎发病之始到形成完整的由肉芽和纤维组织构成的囊肿壁需至少4周。
胰腺假性囊肿富含胰酶,通常无菌。
根据亚特兰大会议共识意见,已感染的胰腺假性囊肿应称之为胰腺脓肿。
胰腺脓肿也可能发生于胰腺坏死后继发液化、感染。
轻度急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有轻度的器官功能障碍和康复顺利。
重度胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿)。
器官衰竭指体克、肺功能不全、肾衰竭或胃肠道出血。
见表4。
其他可用于确认重度急性胰腺炎的全身并发症包括弥漫性血管内凝血(PLT≤100 000/mm3,纤维蛋白原≤100 mg/dl,纤维蛋白裂解物>80 ug/ml),或严重的代谢紊乱(血钙≤7.5 mg/dl)。
亚特兰大会议共识提出的基于临床的分类体系是重要的创始性文件。
然而,目前对该共识中的部分意见已有不同的阐述,而且其中关于重症胰腺炎的标准在近期发表的文献中并未得到统一应用。
此外,已有新的科学资料应包含于修订的分类之中。
主要关注领域如下。
1.3.1 亚特兰大会议共识未确定诊断急性胰腺炎的血清淀粉酶和(或)脂肪酶的统一阈值。
近期发表的文献,诊断阈值界定为≥2～4倍正常值上限。
1.3.2 亚特兰大会议共识关于重症胰腺炎的标准包括器官衰竭和(或)局部并发症。
见表3。
定义如此广义,其中包含了各种不同严重程度的患者。
例如,胰腺坏死的预后远较胰腺假性囊肿或脓肿差。
同样,几乎所有的无器官衰竭的坏死性胰腺炎均存活,而出现多器官功能衰竭者中位生存率为47 %。
1.3.3 对一过性与持续性器官衰竭没有的界定。
但出现持续性器官衰竭的患者较一过性器官衰竭预后差。
1.3.4 已确立的器官衰竭标准未能以统一的形式予以应用。
部分报道严格了诸如休克、低血压、肾功能衰竭和胃肠道出血等器官衰竭的标准。
另有报道改变了器官衰竭的判断阈值,或包含附加标准,或使用替代/非特异性评分系统。
亚特兰大标准修订版毫无疑义的应去除胃肠道出血(罕见于急性胰腺炎),仍保留休克、低血压、肾功能衰竭作为器官衰竭的重要组成部分。
此外,修订版应包括器官衰竭的通常应用的正式评分系统。
1.3.5 亚特兰大会议共识中,胰腺坏死被认为胰腺坏死区超过30%或而积大于3 cm，事实上这是两种不同的定义。
由于坏死界定的最小标准不同,使来自不同中心的研究难以对比。
亚特兰大共识标准的修订版毫无疑问应提供诊断胰腺坏死的统一阈值。
1.3.6 就胰腺假性囊肿一词而言,以下两种不同的情况也难以区分。
第1种通常发生于胰腺附近,由非上皮性的壁包裹积聚的胰液形成。
其内容物也可能包含胰周坏死物,多为液体。
第2种胰腺假性囊肿发生于胰腺内,含胰腺坏死组织及不等量的胰液。
此种情况,通常称之为“坏死机化”,系一种独立的难于治疗的临床问题。
为区别两者,需要有另外的专用名词。
1.4 急性胰腺炎概述表3 重症胰腺炎定义亚特兰大会议共识早期预后指标Ranson 指标≥3项APACHE II评分≥8分器官衰竭和(或)局部并发症坏死脓肿假性囊肿表4 器官衰竭-亚特兰大会议共识意见器官衰竭休克+收缩压<90 mmHgPaO2≤60 mmHgCr>2.0 mg/L(补液后)消化道出血>500 ml/24 h总体而言，85%的急性胰腺炎患者为间质性胰腺炎，15% (4%～47%)为坏死性胰腺炎。
坏死性胰腺炎患者中，33%(16%～47%)为感染性坏死。
约10%间质性胰腺炎可能出现器官衰竭,但大多为一过性,死亡率很低。
坏死性胰腺炎患者器官衰竭的中位发生率为54%(29%～78%)。
感染性坏死患者的器官衰竭发生率(34%～89%)与无菌性坏死者(45%～73%)相似或略高。
急性胰腺炎的总死亡率约5%:间质性胰腺炎为3%,坏死性胰腺炎为17%(感染性坏死30%,无菌性坏死12%)见表5,略)。
无器官衰竭者死亡率为0,单一器官衰竭者为3%(0～8%),多系统器官衰竭者为47%(28%～69%)。
尽管早先文献曾提示80%的患者死于发病数周后的感染性坏死,近期数篇报道显示早期死亡(发病1～2周内)与晚期死亡分布相似,少数报告显示多数患者死于发病2周内,其他则显示多数患者死于2周之后。