肾结石开放取石手术同意书

四一六医院泌尿外科

肾结石开放取石手术同意书

受术者姓名___________ 性别____ 年龄____科室_______ 床号____住院号 _________

诊断_______________________________________________________________________

1. 麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。

2．术中，术后心脑肺血管意外，下肢深静脉血栓脱落危及生命。

3．术中出血，需输血，详见输血同意书。

4. 术中出血量大，经缝合、压迫等仍无法控制，危及生命，行肾切除术，以保全生命。5．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。

6. 同侧胸膜损伤，术后形成气胸，需进行相应治疗，如行胸腔闭式引流等。

7. 手术中因手术视野暴露的需要,可能需切除部分12或11肋肋骨。

6．术中根据具体情况临时改变手术方式，如肾部分切除术，原位低温肾切开取石术等。

7. 肾脏解剖复杂，结石可能残留，需经造瘘管二次取石或行体外冲击波碎石。

8．术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍。

9．术后出血，需二次手术止血或行肾动脉、分支动脉介入栓塞止血。

10.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命（少见）。

11.术后尿瘘，反复尿路感染。

12.术后留臵双J管，1-2月后再拔除。如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因结晶

体堵塞而影响引流，则需重新留臵。

13.术后结石复发，需定期随访。

14.术后因肾盂或输尿管狭窄、闭锁，可能需终身留臵肾造瘘管（少见）。

15.术后因卧床以及不能用力咳痰，可能出现肺部感染。

16.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药

或者二次手术缝合。

17.术后切口周围，出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝，属术后正常现象。

18.其他不可预知的并发症。

我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。

受术者或代理人签名_______________

与受术者关系_____________________

医师签名_____________________

时间：_________ 年___月___日____时 ____分

附则：1、无民事行为能力患者由其父母或其他近亲属签字；2、紧急情况需要手术者，如患者及家属无法签字，由主治及以上医师说明情况并签字（有单位、学校由法人签字）