经皮肾镜术治疗开放手术后肾结石56例报道

论著经皮肾镜术治疗开放手术后肾结石56例报道
鄢世兵，何昌孝，袁正勇，黄颖川，王翰辉，李冬
（都江堰市医疗中心泌尿外科，四川都江堰611830）
【摘要】目的探讨经皮肾镜术治疗开放手术后肾结石的安全性和临床疗效。

方法本组共56例患者，既往均曾
行上尿路开放手术，包括肾盂和/或肾实质切开取石38例，肾盂离断成形术6例，输尿管上段切开取石术12例。

左侧24
例、右侧32例。

结石单发12例、多发27例、鹿角状结石及多发结石17例。

结石大小0.8cmˑ0.6cm 8.7cmˑ5.5cm。

所
有患者均采用B超引导下穿刺，逐级扩张建立经皮肾通道，结石负荷小的患者采用F20通道，结石负荷大的患者采用F24
标准通道，气压弹道及超声负压粉碎并清除结石。

结果56例均顺利建立经皮肾造瘘通道，并行一期碎石术，51例单通道，5例双通道;穿刺通道在十一肋间37例，十二肋下19例;碎石手术时间15 180min，平均54min;术中出血量20 1000ml，平均150ml，2例输血;9例残石平均0.6 1.2cm，结石清除率84%(47/56)。

术中无气胸或邻近脏器损伤等严重
并发症，2例术后明显出血，经高选择性动脉栓塞后止血。

8例肾功不全者，3例肾功恢复正常，5例维持在低氮质血症水平。

结论经皮肾镜术治疗上尿路开放手术后肾结石安全有效。

【关键词】肾结石;开放手术后;经皮肾镜取石术
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2129-03
Percutaneous nephrolithotomy in patients with previous open surgery of kidney and upper ureter（A report of56ca-ses）．YAN Shi-bing，HE Chang-xiao，YUAN Zheng-yong，et al．Dujiangyan Medical Center，Dujiangyan，Sichuan，611830，Chi-
na
【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomyfor renal calculi in patients with previous open surgery of kidney and upper ureter．Methods56patients with previous open surgery of kidney and upper ureter were retrospectively investigated by percutaneous nephrolithotomy．Of all56cases，38patients had open pyelolithotomy and/or nephrolithotomy，6had pyeloplasty，12had open ureterolithotomy．24calculi were in left kidney and32in right side．2cases had single calculus，27had multiple，and17had staghorn calculi with multiple stones．The stone burdons were0.8cmˑ0.6cm 8.7cm
ˑ5.5cm．All patients were underwent percutaneous nephrolithotomy with B type ultrasound guidance and different access by pneu-matic and ultrasonic power．Results The percutaneous renal accesses were successfully established in all56cases under ultra-sound guidance and immediate phase I lithotripsy were performed in all cases with single access for51cases and double accesses
for5case．The operation time were15 180mins with average time54mins．The blood loss were20 1000ml with averge150ml，and blood transfusion for2cases．Total stone free rate was84%．Residual stone fragments were found in9cases by postoperative KUB．No severe complications occurred except two patients received selective renal artery embolism for bleeding after PCNL．Of8 cases with renal function insufficiency，3cases have got normal renal function，while other5cases suffered from lower azotemia．Conclusion It’s safe and effective with little compilcations for patients with previous open surgery to treat renal calculi by percu-taneous nephrolithotomy with different access and pneumatic-ultrasonic power．
【Key words】renal calculi；previous open surgery；percutaneousnephrolithotomy（PCNL）
肾脏及上段输尿管开放手术后肾周组织粘连形成瘢痕，且肾脏和周围脏器的相对关系发生了变化；同时原来的积水肾由于梗阻解除后肾脏会不同程度缩小。

已行开放手术的肾脏如果形成肾结石需要再次开放手术取石，由于上述原因使手术难度加大甚至成为开放手术禁忌，而体外冲击波碎石或经皮肾镜取石术可能是惟一选择。

2008年5月 2012年3月，我们采用B 超引导下经皮肾穿刺造瘘不同通道下气压弹道碎石及联合应用超声碎石取石治疗上尿路结石317例（共342侧），其中有上尿路开放手术史的肾结石56例，取得较满意的效果，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料：本组共56例患者，男33例，女23例；
平均年龄42岁（23 77岁）；均行B超检查，17例行KUB+IVP检查；27例行泌尿系CT检查，4例静脉肾盂造影患侧显影差和8例肾功不全的患者行逆行造影，56例均行双肾ECT检查。

左侧24例，右侧32例，结石单发12例、多发27例、鹿角状结石及多发结石17例；结石大小0.8cmˑ0.6cm 8.7cmˑ5.5cm。

所有患者既往均有肾及上段输尿管手术史，包括肾盂和/或肾实质切开取石38例，肾盂离断成形术6例，输尿管上段切开取石术12例；开放手术后的时间为3个月 25年；其中1例28岁男性患者同侧既往施行2次开放手术（17年前和8年前）。

56例患者中尿路感染17例，脓肾4例，14例尿细菌培养结果阳性；合并肾盂输尿管连接部狭窄2例，中重度肾积水28例，肾脏不同程度萎缩7例；5例肾盂单枚结石行两次以上体外冲击波碎石未能成功。

8例功能性孤立肾合并肾功不全，肌酐134 1246μmol/L；其中4例因对侧积水肾无功能行肾切除，患侧行肾盂切开取石术后；2例对侧肾先天性发育不良，患侧行肾盂及肾实质切开取石；2例行左侧肾盂切开取石，其后右侧因肾肿瘤行根治性切除术。

1.2治疗方法：存在尿路感染者积极抗感染治疗，9例患者先行患侧经皮肾穿刺造瘘引流，其中8例肾功衰患者中有5例先行肾穿刺造瘘待肾功衰缓解后再施行手术，4例高热患者行肾穿刺造瘘引流发现为肾积脓，引流后测定ECT，发现患肾GFR＞15ml/min，予取石保肾。

所有患者均行连续硬脊膜外麻醉。

先取膀胱截石位，膀胱镜或输尿管镜下患侧肾逆行置人F6输尿管导管，留置尿管并将输尿管导管与尿管固定，输尿管导管连接40 60cm高度生理盐水滴注。

然后置患者俯卧位，腹部垫高。

使用Aloca线阵超声穿刺探头检查了解患侧肾脏位置、大小、集合系统及结石的情况，选择目标肾盏（一般选择后组中、下肾盏），在11肋间或12肋缘下，肩胛下角线至腋后线范围内，18G针穿刺目标肾盏，穿刺点以方便穿刺为主，不刻意避开手术瘢痕。

穿刺针有尿液溢出后置人专用穿刺导丝，退出穿刺针。

所有患者均采用两步法建立经皮肾通道：先以筋膜扩张器从F8开始扩张，逐级扩张至F16，推入F16薄皮鞘，置入F8/9.8输尿管镜检查，调整薄皮鞘至恰当的位置后，若结石负荷较小则扩张至F20并推入薄皮鞘；若结石负荷较大则以套叠式同轴金属扩张器逐级扩张至F20.8，推入F24金属短鞘，退出扩张器，完成标准经皮肾通道的建立。

置入肾镜观察；采用气压弹道或EMS超声碎石将结石击碎并负压吸引取出，若结石量大或结石质地坚硬，则先以气压弹道碎石将结石击碎为小块，然后以超声碎石将结石进一步粉碎并负压吸引取出，结石量大者需要交替使用气压弹道及超声碎石处理。

结石清除干净后，顺行置人F6 7双J管，退镜并置人F18 20肾造瘘管。

术后3 5d复查KUB 平片，如果有大的结石残留，则术后5 7d通过原来的造瘘通道再次清理残石，若无法清理残石，则在B超引导下重新建立新的经皮肾通道并碎石取石；如果无大的结石残留，则拔除肾造瘘管；术后4周门诊复查拔除双J管。

2结果
本组56例均在B超引导下建立经皮肾穿刺通道，其中F20通道21例，F24标准通道35例；单通道51例，双通道5例；穿刺通道在十一肋间37例，十二肋下19例。

56例均行Ⅰ期碎石取石，17例术后结石残留明显者1周后经造瘘通道再行Ⅱ期取石，其中5例因结石过于分散另行建立一通道取石；1例合并输尿管狭窄者行输尿管上段扩张后顺利置入F8双J管。

碎石手术时间15 180min，平均54min；术中出血量20 1000ml，平均150ml，2例术中输悬浮红细胞2单位。

术中无气胸或邻近脏器损伤等严重并发症，肾造瘘管留置时间3 13d，平均7d；留置双J管4周，1例输尿管狭窄的患者双J管留置8周。

术后平均住院8d。

术后至出院时总结石清除率84%（47/56），9例残石平均0.6 1.2cm，均接受ESWL辅助治疗，至拔出双J管时，有8例患者仍有结石残留。

2例患者术后出现大出血，行高选择性介入栓塞治疗后成功止血；术后发热6例，经抗感染治疗后体温恢复正常。

8例肾功不全者，3例肾功恢复正常，5例维持在低氮质血症水平。

3讨论
经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石特别是鹿角形结石的首选方法［1］，目前已在临床普及。

肾脏及上段输尿管手术后由于各种原因可能还会形成结石，这些可能的原因包括：①开放手术取石后结石残留，常见于多发性肾结石特别是结石分布较广泛的患者；②纠正梗阻因素后仍然存在梗阻因素并继发形成结石，如肾盂输尿管成形术后继发形成梗阻，由于尿液滞留最终形成结石。

开放手术后的肾结石由于肾周粘连
重、瘢痕形成明显，再次开放手术取石显然面临更大困难；同时开放手术对肾周解剖和肾内解剖也存在影响，若行经皮肾镜取石，是否影响皮肾通道建立并增加并发症和降低结石清除率，目前报道较少。

Gupta［2］等比较66例有开放手术取石史的肾结石患者与90例没有开放手术史的肾结石患者行PCNL 术的结果发现，有开放手术史组的患者手术时间略长于无开放手术史组的患者，但差别无统计学意义，其它包括术中血红蛋白下降、输血率、住院天数、结石清除率、术后感染及术后止痛剂使用量等方面两组均无差别；两组唯一的区别在于，有开放手术史组患者需要用金属扩张器建立皮肾通道。

Kurtulus［3］等比较142例有开放手术史后肾结石和186例无开放手术史的肾结石行PCNL术治疗的结果同样发现，不论在皮肾通道数目、手术时间、住院时间、输血率、术后并发症还是术后结石残留，两组差别都无统计学意义。

但我们发现肾脏开放手术后由于肾周粘连及肾内结构的变化，B超辨认肾盂肾盏与没有手术史的患者相比更困难；同时由于肾周组织器官的毗邻关系发生相对变化，B超显示也很模糊，难于辨认。

李建兴［4］等报道11例开放手术后肾结石的患者行CT检查发现3例为肾后结肠，这在未行开放手术的患者中非常少见。

因此对开放手术后肾结石，术前行双肾CT扫描了解结石及肾脏周围器官毗邻非常重要；同时穿刺前需要反复在各个切面仔细检查肾脏及临近器官，防止误伤；对于辨认困难者，需要B超医师协助。

穿刺时尽量穿刺肾中盏的后组肾盏，方便处理上下盏结石及留置双J 管。

不必刻意避开手术瘢痕，实际上肾脏开放手术切口多数在十二肋及以下，向后少有越过腋后线，我们本组56例患者仅有7例通过切口瘢痕扩张建立通道。

在扩张建立通道时，由于肾脏位置固定几乎没有退让，扩张时需要严格控制深度，严防损伤对侧肾盏或肾盂；扩张经皮肾通道需要穿过肾周瘢痕组织，筋膜扩张器扩张的阻力明显增大，而皮肾通道如果需要穿过皮肤瘢痕，则扩张的阻力更明显，留置的剥皮鞘由于瘢痕的阻力往往会变形，影响输尿管镜的进入及剥皮鞘位置的调整，因此在扩张通道时助手保持导丝的稳定性非常重要；调整好剥皮鞘的位置后再以套叠式金属扩张器扩张，同样会遇到比较大的阻力，需要保持扩张器同轴前进，同时要保持轴芯稳定，防止轴芯连动前进刺伤对侧肾盂或肾盏。

开放手术后残留结石往往过于分散，单个通道往往不能寻找到所有结石，而开放手术后瘢痕形成使得肾脏位置固定，在检查肾盏时摆动肾镜动作要轻柔，切不可勉强，以防肾实质撕裂出现大出血。

本组1例28岁男性，既往曾行两次开放手术，再发结石比较分散，处理肾盂目标结石后行肾盏检查寻找残石时，由于角度及用力过大，最终导致肾实质撕裂，术中出血明显，术后行两次选择性动脉栓塞止血后最终成功止血。

对这类患者，若残石过多，建立新的通道可能是一个更好的选择。

本组9例PCNL术后结石残留的患者行残石ES-WL治疗，但效果甚差，术后3个月复查有8例仍然有不同程度结石残留。

由于结石被击碎后仍然残留于肾盏内，考虑为肾盏盏颈狭窄，李建兴［4］等也认为开放手术后集合系统普遍存在流出道梗阻，这种流出道梗阻可发生在盏颈，也可发生在肾盂输尿管交界处或原来输尿管被切开的地方，本组情况与此相似。

由于盏颈狭窄，在术中行肾盏检查时往往难以发现狭窄的盏颈口，而术后ESWL治疗结石也难以排出，这可能是结石残留的一个重要原因。

因此对开放手术后肾结石的治疗依赖ESWL要谨慎。

通过本组患者回顾分析发现，开放手术后肾结石分布比较广泛，术后结石残留的可能性较大，同时由于盏颈变形导致盏颈狭窄，行体外碎石效果也较差。

但是对有上尿路开放手术病史的患者，选择PCNL治疗再发肾结石仍然安全有效，B超引导下能安全建立经皮肾通道，气压弹道结合超声负压吸引碎石清石能有效清除结石，并发症较少，安全有效。

参考文献：
［1］Preminger GM，AssimosDG，Lingeman JE，et al．Chapter1：AUA guide-line on management of staghorncalculi：diagnosis and recommendation
［J］．J Urol，2005，173：1991 2000
［2］Gupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al．Comparative analysis of percuta-neous nephrolithotomy in patients with and without a history of open
stone surgery：single center experience［J］．J Endourol，2009，23（6）：
913 916
［3］Kurtulus FO，Fazlioglu A，Tandogdu Z．Percutaneous nephrolithoto-my：primary patients versus patients with history of open renal surgery
［J］．J Endourol，2008，22（12）：2671 2675
［4］杨波，李建兴，王小峰，等．标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路开放手术后肾结石［J］．中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：672
674
（收稿日期：2012-07-13）。