甲状腺结节性疾病的超声诊断及误诊分析

吴昌昊 吴旭 张立溪 熊刚 周云峰 李国芳
患 者 男 ，23 岁 ， 因 左 侧 胸 背 疼 痛 10 余 天 ， 于 2008 年 12 月 11 日 入 住 我 院 ， 入 院 前 于 外 院 行 PET 示 ： 左 侧 第 四 后 肋 见一结节状放射性摄取增高影， 大小约 1．5 cm × 2．3 cm × 2．0 cm，SUV 最 大 值 7．9。 CT 于 上 述 部 位 见 溶 骨 性 骨 质 破 坏 ， 呈“狗啃状”改变，边缘锐利，并可见软组 织 肿 块 形 成 ， 边 界 清 楚 。 CT 值 为 13．7 Hu。 考 虑 嗜 酸 性 肉 芽 肿 可 能 性 大 。
实 用 医 学 杂 志 2009 年 第 25 卷 第 19 期
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甲状腺结节性疾病的超声诊断及误诊分析
冯占武 丛淑珍 李康 陈青 吴丽桑 周立峰
摘 要 目的：探讨彩色多普勒超声在甲状腺结节性疾病中的鉴别诊断价值。 方法：对 176 例甲状腺结节性疾病 进行二维超声、彩色多普勒超声检查，并与术后病理结果进行对比。 结果：术前超声诊断甲状腺腺瘤准确率为 82％，甲 状腺癌 86％，结节性甲状腺腺肿 93％。 结论：彩色多普勒超声在甲状腺结节性疾病的鉴别诊断中具有重要价值。
入院查体： 左侧肩胛下有叩击痛及 压痛，未触及肿块，余未见异常。 胸片示： 左侧第 4 后肋局部骨质缺损。
考虑该患者嗜酸性肉芽肿可能性 大 ，不 排 除 其 他 恶 性 肿 瘤 。 于 2008 年 12 月 16 日 在 全 麻 下 行 左 侧 第 4 肋 骨 部 分 切除术。 肿块位于左第 4 后肋肩胛间区， 长 约 5 cm， 肿 块 呈 纤 维 组 织 状 ， 质 韧 ， 边 界不清，血供较丰富。 术后病理示：见大 量淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞浸润与纤维 组织增生背景中散布斑片状的肿瘤细 胞，瘤细胞呈单核或多核，核染色质淡， 可见核沟，类似咖啡豆样改变（图 1）。 可 见瘤细胞浸润骨组织形成骨质破坏。 免 疫 组 化 ：瘤 细 胞 CD1a（＋）、CD68（少 量＋）、 Syn （－）（图 2）。 诊 断 ：（左 侧 第 四 后 肋 肿
基 金 项 目 ：广 东 省 自 然 科 学 基 金 项 目 资 助 （编 号 ：04003968） 作 者 单 位 ：510515 广 州 市 ，南 方 医 科 大 学 （冯 占 武 ）；510080 广 州市，广东省医学科学院，广东省人民医院超声科（丛淑珍，李康，陈 青，吴丽桑，周立峰） 通信作者 ：丛淑珍 E-mail：shzhcong＠163．com
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图 1 甲状腺乳头状癌二维超声声像图，内部可见砂粒样钙化 图 2 结节性甲状腺肿二维超声声像图，部分为甲状腺乳头状癌
两叶甚至一叶甲状腺内，并且与良性肿瘤并存，因此 给诊断和鉴别诊断带来了困难。 单发结节性甲状腺肿 与甲状腺腺瘤鉴别诊断仍有一定困难，应主要观察形 态及内部回声， 结节性甲状腺肿发生囊性变或出血 时，内部无回声区内可见多个稍强回声光带，往往呈 蜂 窝 样 改 变 ［4］。
甲状腺疾病声像图复杂，不同疾病可有相似的声
实 用 医 学 杂 志 2009 年 第 25 卷 第 19 期
像图表现（图 2），给诊断和鉴别诊断带来困难。 但典 型的甲状腺良恶性病变超声诊断不难。 在实际工作 中， 要注意甲状腺微小癌及多源性疾病共存的特征， 尤其是对多发结节性病灶， 应重点观察病灶的包膜、 边界、内部回声、钙化的类型及血流频谱特征，将有助 于甲状腺良恶性肿瘤的正确诊断，相信随着高分辨率 高频超声探头及彩色多普勒超声技术的应用，超声诊 断甲状腺疾病准确率逐步提高。
超声在判定甲状腺结节发病部位方面较临床有 明显优势 。 ［1－2］ 目 前 超 声 对 甲 状 腺 疾 病 的 敏 感 性 几 乎 100％。 据文献报道，CT 可分辨 5 mm 大小结节，核素 可分辨 5 ～ 10 mm 大小的甲状腺结节，本组超声 检 出 最 小 结 节 0．4 cm × 0．5 cm。 因 此 对 甲 状 腺 结 节 的 定 性、数目和大小的评定，超声诊断明显优于其他物理 影像学检查方法。 超声对甲状腺囊性病变及实质性病 变的特异性达 100％。 由于甲状腺结节的多源性，构成 了声像图的复杂性，给诊断带来一定困难。 通过分析 本组甲状腺结节疾病的声像图表现，我们认为病变的 数目、形态、边界、内部回声，钙化的多少，分布情况及 多普勒特征在甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断中具有 重要意义。 当结节边界模糊，形态规则或欠规则，后方 稍衰减，内呈低回声，可见多少个散在分布的小钙化 灶（砂粒样钙化）（图 1），其内彩色血流信号丰富，频 谱呈高速高阻型，应高度怀疑恶性。 同时要探测颈部 淋巴结，观察淋巴结大小数目，尤其是内部回声，皮 ／ 髓 质比例，恶性肿瘤时，皮∕髓质比例增大，呈低回声光 团，形态饱满，内可见分布杂乱的丰富彩色血流信号。 秦 西 淼 等 ［3］报 道 钙 化 在 甲 状 腺 癌 诊 断 中 的 特 异 性 和 敏感性分别为 91．33％和 43．06％。 本组将 3 例甲状腺 癌误诊为结节性甲状腺肿，主要原因是多发、边界清 晰，形态规则，病灶较小，内回声均匀，周边及内部未 见彩色血流信号显示。 通过大量的临床及病理结果的 追踪发现有相当比例的甲状腺癌结节呈多发，出现于
［J］． 中 国 超 声 医 学 杂 志 ， 2000，16（2）：141． ［4］ 丛淑珍，徐辉雄，吴丽桑，等． 超声探测甲状腺结节内钙化的临床
意 义 ［J］． 中 国 超 声 医 学 杂 志 ， 2004，20（4）：254－255． （收 稿 ：2009－01－31 编 辑 ：徐 荣 远 ）
肋骨朗格罕斯细胞组织细胞增生症 1 例

化 4 例），低回声内可见不规则液性暗区 102 例，等回 声光团 14 例，稍强回声光团 4 例。 2．5 结 节 周 边 情 况 有 包 膜 回 声 20 例 ， 伴 声 晕 39 例，无包膜 117 例。 2．6 结节大小 最小直径 0．4 cm × 0．5 cm，最大直径 3．7 cm × 2．6 cm。 2．7 彩色血流情况 内部血流信号不丰富 10 例，周 边 伴 有 彩 色 血 流 信 号 环 绕 内 部 血 流 信 号 较 少 52 例 ， 内部及周边可见彩色血流信号 114 例。 频谱呈高尖， 快升快降 RI≥0．7 52 例。 2．8 颈部淋巴结情况 超声提示淋巴结转移 21 例 ， 淋巴结稍大 33 例，超声未见淋巴结 122 例。 3 讨论
中 2 种 或 2 种 以 上 阳 性 ：（1）ATP 酶 ；（2） S-100 蛋 白 ；（3）α2D2 甘 露 糖 酶 ；（4）花 生 凝集素 。 Ⅲ级 （肯定诊断 ）：光 镜 下 发 现 LC 浸 润 ， 并 有 透 射 电 镜 见 病 变 细 胞 内 有 Birbeck 颗 粒 和 （或 ）病 变 细 胞 CD1a 抗 原 表达阳性。 本例患者术后病理达到Ⅲ级 （肯 定 诊 断 ），故 能 确 诊 。 治 疗 ：LCH 的 治 疗方法包括手术切除、放疗、化疗、免疫 治疗等。 且预后与年龄、脏器受累多少、 脏器的功能受损程度密切相关， 且对放 射治疗、化学治疗等均较敏感，目前对于 该病的治疗方法尚不统一。 根据文献及 我科经验，外科治疗效果优于保守治疗， 尤 其 适 用 于 脊 髓 和 神 经 根 有 压 迫 者 ［3］，患 者行手术治疗是必要的。 参考文献 ［1］ Emile J F． Langerhans′ cell histiocytosis-
作 者 单 位 ：510515 广 州 市 ， 南 方 医 院 胸 心外科
块） 朗格罕斯细胞组织细胞增生症 （Langerhans cell histiocytosis，LCH）。
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图 1 HE 染 色 （10×10） 图 2 免 疫
组化染色标记 CD1a、CD68、Syn（10×10）
讨 论 LCH 为 组 织 细 胞 增 生 症 Ⅰ 型。 其共同病理特点为郎格罕斯组织细 胞浸润， 故命名为郎格罕斯细胞性组织 细 胞 增 多 症 。 LCH 传 统 分 型 分 为 骨 嗜 酸 细 胞 肉 芽 肿 、 系 统 性 LCH 其 各 型 可 转 化 出现中间型。 亦可根据病变累及的范围 临床表现为 3 种基本类型：（1）多 系 统 多 灶 性 LCH。 （2）单 系 统 多 灶 性 LCH。 （3）单 灶 性 LCH。 常 发 生 于 儿 童 和 青 少 年 ，最 常 见于骨，最多累及头骨，其次为肋骨、股 骨 、 椎 体 及 骨 盆 。 LCH 绝 大 多 数 原 发 骨 髓 ， 男 女 之 比 1．85 ∶ 1［1］。 本 例 患 者 为 23 岁 男 性 ，根 据 术 前 全 身 PET 示 ：患 者 仅 在 左侧第四后肋见一结节， 属单灶性 LCH。 1987 年组织细 胞协会提出了 LCH 国际诊 断 标 准 ［2］：Ⅰ 级 （ 初 步 诊 断 ）： 光 镜 下 发 现 LC 浸 润 。 Ⅱ级 （明 确 诊 断 ）： 光 镜 下 发 现 LC 浸 润 并 有 以 下 4 种 免 疫 组 织 化 学 染 色
4 参考文献 ［1］ 周 永 昌 ， 郭 万 学． 超 声 医 学 ［M］． 3 版． 北 京 ：科 学 技 术 文 献 出 版
社， 1997：369－384． ［2］ 吕 珂 ，姜 玉 新 ，张 缙 熙 ，等． 甲 状 腺 结 节 的 超 声 诊 断 研 究 ［J］． 中
华 超 声 影 像 学 杂 志 ， 2003，12（5）：285－288． ［3］ 秦 西 淼 ，茅 蓉 ，戴 训 芦 ，等． 甲 状 腺 癌 高 频 声 像 图 中 钙 化 的 意 义
关键词 甲状腺疾病； 结节； 超声诊断
目前超声对甲状腺结节性疾病的敏感性几乎 100％， 但由于甲状腺疾病本身的多源性和超声声像 图的复杂性构成，为其诊断和鉴别诊断带来一定的困 难。 本文对 176 例甲状腺结节性疾病声像图特征进行 分析，旨在探讨彩色多普勒超声在甲状腺结节性疾病 鉴别诊断中的实用价值。 1 对象与方法 1．1 研 究 对 象 176 例 甲 状 腺 结 节 性 疾 病 患 者 ， 女 147 例 、 男 29 例 ， 年 龄 21 ～ 58 岁 。 2004 年 1 月 和 2006 年 11 月 住 院 患 者 ，全 部 经 手 术 病 理 证 实 ， 临 床 表现为颈部肿物 122 例，体检发现 54 例，全部病例均 行二维、彩色多普勒超声检查。 1．2 仪器及检查方法 西门子 Sequoia 512 及飞利浦 IU22 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪 ， 探 头 频 率 为 8 ～ 15 MHz。 患者平卧，头后仰，充分暴露颈前区，做常规纵 切、横切及多切面扫查，主要观察结节性病变的数目、 大小、边界、内部回声，后方回声，钙化灶的有无，彩色 血流分布特征等，同时与术后病理结果进行对比。 2 结果 2．1 病理结果 176 例甲状腺结节性疾病患者，病理 诊 断 甲 状 腺 癌 36 例 ， 腺 瘤 27 例 ， 结 节 性 甲 状 腺 肿 113 例。 2．2 超 声 诊 断 结 果 准 确 性 本 组 36 例 甲 状 腺 癌 超 声做出病理诊断 31 例，病理性质待定 2 例，误诊为良 性病变 3 例； 27 例甲状腺腺瘤超声做出病理诊断 21 例 ，误 诊 为 结 节 性 甲 状 腺 肿 6 例 ； 113 例 结 节 性 甲 状 腺 肿 超 声 做 出 病 理 诊 断 102 例 ， 误 诊 为 甲 状 腺 癌 3 例，误诊为甲状腺腺瘤 8 例； 2．3 结节部位及数目 单发 59 例， 多发 117 例 ，左 侧叶 36 例，右侧叶 73 例，双侧叶 54 例，峡部 13 例。 2．4 内部回声 低回声 15 例， 低回声伴 钙 化 41 例 （散 在 钙 化 29 例 ，簇 样 钙 化 8 例 ，较 大 钙 化 及 弧 形 钙