电视胸腔镜手术在非小细胞肺癌诊治中的应用

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤, 也是发病率持续增高的少数几种恶性肿瘤之一，肺癌分小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)，NSCLC包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌等。

其中，NSCLC占所有肺癌病例的75%～80%，严重威胁人类健康[1]。

NSCLC的治疗包括手术、化疗、放疗、分子靶向治疗及生物免疫治疗等多种方法。

其中手术治疗是 NSCLC 最佳治疗方法。

同时，随着微创外科的发展，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)越来越多地应用于临床，且应用的病种也逐渐广泛。

与开放手术相比，电视胸腔镜手术可以显著缓解术后疼痛的强度与持续时间，减少呼吸相关并发症，缩短住院时间，使患者更快地恢复并回归正常的工作和生活，具有微创、美观的特点，同时为胸外科手术提供了一个全新的平台。

现就胸腔镜在肺癌诊疗中的研究进展进行综述。

1 胸腔镜手术的发展历史1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用直视下胸腔镜[2]，开创了胸腔镜手术的先河。

主要用于肺结核患者，人工气胸前胸腔镜电灼烧断肺与胸膜之间的粘连带，使肺萎陷，促进结核空洞的闭合。

又经过多年的探索，1992年Lewis 首次报道用电视胸腔镜手术(VATS)行肺叶切除术治疗肺癌[3]。

随着光学技术，尤其是内镜电视技基金项目：本研究受国家自然科学基金重点项目(No.30430300)、国家自然科学基金项目(No.30973384)、国家“863”重大项目(No.2006AAOZA401)、国家“973”重大项目(No.2010CB529405)和中瑞国际合作项目(No.09ZCZDSF04100)资助作者简介：董明，主要从事肺部肿瘤的外科治疗。

通讯作者：陈军，教授，主要从事肺部肿瘤的外科治疗。

E-mail:huntercj2004@收稿日期：2012-08-12 接受日期：2012-09-20Diagnosis and Treatment of Non-small Cell Lung Cancer by Video-assisted Thoracoscopic Surgery电视胸腔镜手术在非小细胞肺癌诊治中的应用天津医科大学总医院肺部肿瘤外科，天津市肺癌研究所 董明 李昕 周清华 陈军中图分类号　R730.5 文献标识码　A 文章编号　1672-2809(2012)27-0018-06[摘要]　肺癌是当今世界上对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占所有肺癌的75%～80%，严重威胁人类健康。

近年来随着微创外科的发展，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, V ATS)越来越多的应用于非小细胞肺癌的诊断和治疗。

关键词　肺肿瘤；电视胸腔镜；诊断；治疗DONG Ming, LI Xin, ZHOU Qing-hua, CHEN JunDepartment of Lung Cancer Surgery, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin Lung Cancer Institute, Tianjin 30052, China[Abstract] Lung cancer is the leading cause of cancer-related death and thus a major health problem nowadays. Non small cell lung cancerconstitutes about 75%80% of all lung cancer. With the development of minimally invasive surgery, video-assisted thoracoscopic surgery are applied in diagnosis and treatment of NSCLC.[Key words] Lung neoplasms; Video-assisted thoracoscopic surgery; Diagnosis; Treatment术的发展，给内镜外科带来了盎然生机，80年代末，高技术内镜手术器械的应用，尤其是内腔镜缝合切开器(Endo GIA)等的问世，给胸腔镜外科的振兴提供了条件，从此胸腔镜外科开始了第二次全盛时，欧美一些国家不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。

由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用[4-7]。

Kirby等[8]在20世纪90年代初期报道电视胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术之后，该技术在全世界范围内逐渐推广。

2006年，McKenna等[9]报道了1100例VATS肺叶切除术的临床结果，84.7%的患者无手术后并发症发生，中转开胸的比率为2.5%，4.1%的患者需要输血，中位住院时间3 d，切口复发率为0.57%，提示手术安全性较好。

自2006年起，肺癌的微创外科治疗写入NCCN NSCLC临床实践指南，建议对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用微创外科技术。

应当强调的是，应用微创手术治疗肺癌一定要遵循肿瘤外科原则，即尽最大可能完全切除肿瘤及引流淋巴结，实施微创治疗不能以降低手术质量为代价。

近年来随着医疗技术的发展以及医疗设备器械的全面进步，特别是胸腔镜手术经验的累积和深化，目前微创胸腔镜肺癌切除手术已成为重要的肺癌外科治疗手段。

2 胸腔镜在肺癌诊断中的应用肺及胸膜不明原因结节或占位性病变的诊断多依靠影像学检查，尤其是胸部CT。

要判断病变的良恶性，最简单实用的方法，是把以往和现在的影像学资料进行动态观察，一般良性肿瘤的倍增时间大于400d，且影像学诊断无法明确病理。

常规的纤维支气管镜活检常常因为活检组织标本太小或者脱落细胞数量太少而不能获得确切得诊断。

曹敏等报告575例纤维支气管镜活检患者，检出癌及癌疑病例的检出率为42.6%[10]。

近来有越来越多的报道提及，C T引导下经皮肺穿刺活检，称其对于肺部病变的确诊率可达88.8%[11]，但由于穿刺标本体积较小，操作难度较大，穿刺成功率低，而且有一定比例的气胸、出血、种植转移等并发症，限制了其应用价值。

开胸肺活检术又因为创伤太大甚至造成患者死亡，患者不易接受。

因此，目前多数学者主张应用胸腔镜对不明原因的肺及胸膜疾病进行诊断和治疗，从而避免误诊和误治。

由于胸腔镜创伤小、痛苦轻、安全可靠，兼具美容特点，易被患者接受。

Hirai等[12]报告，57例不明原因肺结节经胸腔镜手术明确诊断，28例原发性肺癌，10例转移性肺癌，19例良性病变。

恶性占67%，诊断率100%。

Liu Yanguo 等总结91例胸腔镜诊断肺周围型小结节病变患者，均获得明确的病理诊断[13]。

因此，胸腔镜手术是进行肺活检的最佳选择。

其不仅可以直接观察肺脏、纵膈和壁层胸膜，而且可以根据诊断要求在不同部位切取多块肺组织标本送病理检查。

另外，由于手术创伤小、恢复快，术后患者可以早期接受包括大剂量免疫抑制剂在内的内科治疗。

3 胸腔镜在肺癌治疗方面的应用3.1 肺楔形切除术及肺段切除由于我国的老龄化趋势日渐明显，高龄支气管肺癌的患者数量也逐渐增多，且往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病。

对于此类患者，2010年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南给出了亚肺叶切除(肺段切除和肺楔形切除)的具体适应证：(1)肺功能差或因其他重要合并症而不能耐受肺叶切除术；(2)周围结节直径≤2cm，并至少符合以下标准中的一项：组织学类型为单纯细支气管肺泡癌，CT检查显示结节≥50%表现为毛玻璃样，影像学随诊检查证实肿瘤倍增时间较长(≥400d)。

对于Ⅰ期NSCLC患者，特别是肿瘤直径<2cm的I期患者，有学者主张局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[14]。

有研究表明对于Ⅰ期患者，肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率，并提出：对于I期NSCLC，VATS应当作为首选手术方法[15,16]。

2010年NCCN，NSCLC临床实践指南指出，VATS及保留肺组织的解剖性肺切除术的临床效果优于全肺切除手术[17]。

Nakamura等[18]报道，纳入了411例患者、随访5年的研究结果显示，临床Ⅰ期肺癌患者行标准的肺叶切除术与肺段切除术的5年生存率基本相同，这证实了肺段切除术的可行性及对预后的影响与标准的肺叶切除术相当。

Ilonen等[17]的研究中共纳入2000年～2010年328例临床I期肺癌患者，其中216例行开胸肺叶切除术，112例行VATS肺叶或肺段切除术。

随访结果显示：与开胸手术比较，尽管VATS肺叶、肺段切除术的患者年龄较开胸手术患者的年龄大、合并疾病多，肺功能评估更差，但术后并发症更少、术后住院时间更短。

虽然肺叶切除是临床Ⅰ期肺癌患者的标准手术方式[18]，对于直径<2 cm的肺癌患者，行肺叶切除术和肺段切除术后生存率差异无统计学意义[21]。

综上所述，对于早期原发性支气管肺癌患者，肺段切除在保留患者残肺肺功能较肺叶切除有一定的优势；对于肿瘤直径<2 cm的肺癌(没有外侵和转移)，行肺段切除术和肺叶切除术患者的生存率差异无统计学意义，肺段切除术在术后并发症、术后住院时间等指标上甚至优于肺叶切除术。

3.2 胸腔镜下肺叶切除胸腔镜肺癌根治手术的关键问题在于是否能彻底发现和清扫淋巴结及能否处理意外的大出血。

尽管有研究认为传统的开胸手术，经双手触诊可能额外发现影像学未能在术前确诊的肿大淋巴结，而这些淋巴结在电视胸腔镜手术中有可能会被遗漏清扫[22]。

但许多研究表明电视胸腔镜手术有不差于传统开胸手术的5年生存率及复发率[23,24]。

Scott等认为I期和II期的非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除是一个可以接受的替代开胸手术的方法[25]。

电视胸腔镜的死亡率和并发症更低[10]，术后肺功能恢复更好[27]，有恢复快，住院时间短的优点[28]，同时术中大出血的风险很小而且可控制[29]。

Sugi等报道100例临床IA期肺癌分别行电视胸腔镜手术(48例)和开胸手术(52例)肺叶切除、淋巴结清扫的长期随访结果。

两组间淋巴结切除数量无显著性差异，远处转移和局部复发率无显著性差异，5年生存率无显著性差异(分别为90%和85%)，认为电视胸腔镜手术能达到良好的5年生存率，与传统开胸手术结果相当[30]。