NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月!
2018直肠癌NCCN指南更新解读
2018直肠癌NCCN指南更新解读2018年直肠癌已经更新到第二版（3.24 version1，6.27 version2）, 内容更新比较多的是第一版，第二版主要在讨论部分更新。
主要涉及直肠癌的诊断、分期、围手术期检查治疗、手术治疗、复发和转移性疾病等处理。
本人将2018年直肠癌指南和2017年version 3版本进行归纳分析，供各位同行参考，如有不对之处，请批评指教。
一、直肠癌的诊断、分期更新1.直肠癌的定义发生变化。
老的定义为：硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。
新的定义：MRI 影像上直肠位于骶岬与耻骨联合上缘的虚拟连线以下。
这种定义的更新更加具有实用性。
2.CRM定义更加具体细化，增加了直肠下1/3 段肿瘤及肛管处肿瘤的说明。
CRM 在肿瘤与直肠系膜筋膜最近距离处测量。
CRM 阳性：肿瘤距离直肠筋膜小于1mm，或直肠下1/3 段肿瘤距离肛提肌小于1mm，或肛管肿瘤侵入或超出括约肌间隙。
（ CRM 阴性：肿瘤距离直肠筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间隙。
）3.分期采用了2016年12月发布的第8 版AJCC 癌症分期。
主要的是肿瘤种植的定义及M（远处转移）分期。
M1a ：远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移：M1b：远处转移分布于一个以上的器官;M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移。
肿瘤种植(TD,卫星播撒)是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。
如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。
同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。
肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层。
如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。
同时指出，微转移的定义为由10-20个肿瘤细胞聚成的直径≥0.2mm的小团块肿瘤，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结。
结直肠癌NCCN、NICE指
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%， 大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食 结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选 择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可 采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评 分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼 痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用 奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面 存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊 疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参 照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别 在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重 于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较 发现, 主要有如下几个方面:
结直肠癌的新辅助化疗概述
结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。
因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。
本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。
标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。
据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。
尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。
新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。
1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。
随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。
1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。
NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。
因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。
2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。
NCCN直肠癌指南2021年V1版更新主要内容(全文)
NCCN直肠癌指南2021年V1版更新主要内容（全文）2020年12月，NCCN发布了2021年首版直肠癌指南，新版本Version 1.2021更新内容涉及辅助治疗、新辅助治疗、影像学、病理学评估、手术原则、放疗原则和晚期肿瘤全身治疗等方面内容，现将新版指南更新要点总结如下。
更新要点更新要点1：辅助治疗1）辅助治疗时间修改，围手术期治疗达到6个月。
2）pT1，Nx伴有高危因素或pT2，Nx：短程放疗增加为治疗选择。
3）当化疗不与放疗同步进行时，去除5-FU和卡培他滨的化疗选择。
4）pT3，N0，M0：增加治疗选择——FOLFOX或CAPEOX，之后卡培他滨+放疗或5-FU输注+放疗。
5）pT4，N0，M0或pT1-4，N1-2：化疗后化放疗治疗选择中，移除后续的额外化疗（FOLFOX，CAPEOX，5-FU/亚叶酸钙，卡培他滨）。
更新要点2：新辅助治疗1）新辅助治疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。
2）全程新辅助治疗作为一种治疗选择。
全程新辅助治疗中，FOLFOX 和CAPEOX的优选状态移除。
增加治疗选择：长程化疗/放疗（卡培他滨或5-FU输注）之后行化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）。
再分期界定为完成放疗后8周的最佳肿瘤反应。
长程化放疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。
再分期和环周切缘（CRM）状态移除。
经腹切除后化疗移除。
化疗中FOLFOX和CAPEOX 的优选状态移除，5-FU/亚叶酸钙和卡培他滨移除，增加化疗后短程放疗为治疗选择。
3）“接受短程放疗的患者，手术应1周内进行或延迟6~8周”的注释移除。
更新要点3：转移性疾病初治治疗中，考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优选）[仅限错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）]。
但是注释说明数据有限且早期进展风险高于化疗。
更新要点4：孤立性盆腔/吻合口复发1）潜在可切除增加以下治疗选择：长程化放疗（5-FU或卡培他滨）之后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；短程放疗后化疗（12~16周）（FOLFOX 或CAPEOX）；FOLFOX或CAPEOX后长程化放疗（5-FU或卡培他滨）或短程放疗。
结直肠癌诊疗指南
中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。
2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。
《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。
内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。
本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。
同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。
对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。
治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。
此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠癌（colorectal cancer）流行病学数据显示，每年有1 931 590例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［1］。
2023年，美国新增153 020例结直肠癌病例和52 550例死亡病例［2］。
根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位［3］。
这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更有效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)
2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。
新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。
在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。
对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。
由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。
1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。
只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。
如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。
CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。
日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。
2021V2结肠癌NCCN指南发布，张卫教授解读4大更新点
2021V2结肠癌NCCN指南发布，张卫教授解读4⼤更新点*仅供医学专业⼈⼠阅读参考⼀⽂知晓结肠癌的最新诊疗策略！近⽇，NCCN（美国国⽴综合癌症⽹络）官⽹更新了2021第⼆版（V2）结肠癌指南。
与2020版NCCN指南相⽐，2021 V1更新了许多新诊疗⽅案，包括靶向和免疫治疗，逐渐打破结肠癌既往以化疗为基础的治疗格局。
对此，“医学界肿瘤频道”有幸邀请到上海长海医院肛肠外科主任张卫教授围绕更新要点进⾏解读。
1优化辅助治疗周期：根据不同分期，细化FOLFOX、CAPEOX的治疗时长①T3,N0,M0的微卫星稳定（MSS）/错配修复基因完整（pMMR）且⽆⾼危因素的患者，卡培他滨、5-FU（5-氟尿嘧啶）/亚叶酸钙的新增治疗时限均为6个⽉。
②T3,N0,M0的⾼危患者或T4,N0,M0（MSS/pMMR）患者，卡培他滨、5-FU/亚叶酸钙、FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）的新增治疗时限均为6个⽉；CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨）的新增治疗时限为3个⽉。
③T1-T3,N1的低危III期患者，移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐，现FOLFOX时限为3-6个⽉。
④T4,N1-2；任意T,N2的⾼危III期患者，移除了6个⽉CAPEOX的1类推荐，现CAPEOX时限为3-6个⽉。
移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐。
指南截图CAPEOX和FOLFOX治疗时长的依据：脚注u中指出，CAPEOX⽅案的3个⽉与6个⽉疗程⾮劣效性未被证实，但3个⽉CAPEOX的5年⽣存率在数值上与6个⽉疗程相似，为82.1%vs81.2%（HR 0.96），且毒副反应更少（Ander T,et al. Lancert Oncol 2020; 21:1620-1629），因此⽀持3个⽉CAPEOX⽤于⼤部分III期结肠癌患者。
对于T1-3，N1（低危III期患者），3个⽉CAPEOX的⽆疾病⽣存期（DFS）⾮劣效于6个⽉CAPEOX，但3个⽉与6个⽉FOLFOX⽅案的⾮劣效性未被证实。
大肠癌的多学科综合治疗最新进展-1855-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-1855-大肠癌的多学科
综合治疗最新进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)结直肠癌肝转移的外科治疗
1、关于ALPPS，下列说法错误的是（）
A、降低术后肝衰竭的发生率
B、提供了与其他技术相比最大程度上的肝脏增生
C、降低术后并发症及死亡率[正确答案]
D、可以最大程度缩短二次肝切除的时间间隔
E、降低肿瘤进展的机会
2、（）是CRLM术中检查的金标准
A、肝脏MRI
B、CT
C、PET/CT
D、CE-US
E、IOUS[正确答案]
3、PSH在哪些方面优于MH（）
A、二次肝切除/局部治疗机会
B、住院花费少
C、手术相关并发症少
D、术后复发风险低[正确答案]
E、手术相关死亡率低
4、不可切除的结直肠癌肝转移患者可通过哪些手段进行治疗（）
A、转化性化疗
B、介入
C、切除联合射频
D、分期切除
E、以上均正确[正确答案]。
结肠癌术后辅助化疗临床路径
结肠癌术后辅助化疗临床路径（2017 年版）一、结肠癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为结肠癌（ICD-10 ：C18 伴Z51 ），病理为腺癌。
符合以下情形：1. 术后分期为II 期含有以下高危因素：T4 肿瘤，组织学分级差（3/4 级的病灶），脉管或神经浸润，肿瘤周围淋巴结受累，肠梗阻，局部穿孔，手术切缘阳性或不确定，切除的淋巴结数量小于12 枚，微卫星稳定。
2. 术后分期为III 期。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2017 年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2017 年）》等。
1. 症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。
2. 体格检查：（1）一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；3. 实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9 ，必要时可查CA242 、CA72-4 、AFP 和/或CA125 。
4 .病理检查：经手术或活检组织病理诊断为结肠腺癌（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《结肠癌诊疗规范》（2015年），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2015年），结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数。
化疗方案（以下方案选一）1）mFOLFOX6 2周方案X 6-12次（根据分期及复发危险度）2）CAPOX 3周方案X 4-8次（根据分期及复发危险度）3）5-FU/CF 双周方案X 6-12次（根据分期及复发危险度）4 ）卡培他滨每三周重复X 4-8次（根据分期及复发危险度）（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：C18 伴Z51.1 。
2. 符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读王贵玉【摘要】结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障.国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南.NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南.这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用.%It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal cancer issued by the National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom. They are very similar in case management and treatment principles. However, there are still some differences in indications for drugs, treatment of hereditary colorectal cancer, laparoscopy indication and management of ileus. Here we discuss some of these differences and provide a reference for standardization of colorectal cancer treatment in China.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(025)011【总页数】5页(P849-853)【关键词】结直肠癌;NCCN指南;ESMO指南;NICE指南【作者】王贵玉【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科,哈尔滨医科大学大肠癌研究所,黑龙江哈尔滨 150086【正文语种】中文【中图分类】R735.3王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。
2012年NCCN指南结直肠癌新辅助及解救化疗方案变更与解读
FOLFOX with cetuximab was removed from the salvage
regimens and non-conversional neo-adjuvant chemotherapy
regimens for KRAS wild type advanced colorectal cancer
Hospital，Tianjin300060，China
Abstract Some changes have been made on the colorectal
cancer neo-adjuvant and the salvage chemotherapy regimens
in the 2012 version of NCCN guideline. The combination of
Interpretations of the changes of colorectal cancer
neo-adjurant and salvage chemotherapy regimen in 2012
version NCCN guideline
BA Yi. Department of
Gastrointestinal Oncology ，Tianjin Medical University Cancer
结直肠癌是恶性实体肿瘤中研究发展最为迅猛的病种 之一，大量基础和临床研究的持续涌现推动了结直肠癌诊 疗规范的快速变更。变更速度最快的全球性指南—美国 国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指 南 1 年 内 甚 至 可 以 出 现 4 次 更 新 。 2012 年 的 NCCN 指南中结直肠癌新辅助内科治疗方案和晚期结直肠 癌解救化疗方案则出现了明显的变更，这些变更将对目前 结直肠癌的临床实践带来巨大影响。
以奥沙利铂为基础的辅助化疗方案治疗Ⅲ期结肠癌化疗周期的选择
目 录中文摘要 (1)英文摘要 (3)英文缩写 (5)研究论文以奥沙利铂为基础的辅助化疗方案治疗III期结肠癌化疗周期的选择前言 (6)材料与方法 (7)结果 (8)讨论 (15)结论 (17)参考文献 (17)综述 结肠癌根治术后辅助治疗现状及进展 (20)致谢 (33)个人简历 (34)以奥沙利铂为基础的辅助化疗方案治疗III期结肠癌化疗周期的选择摘 要目的：以奥沙利铂为基础的为期6个月的辅助化疗已成为III期结肠癌患者的标准治疗。
最新的试验研究表明，缩短辅助化疗时间，在减少化疗副作用的同时可以达到相同的治疗效果，为患者带来生存获益。
本研究旨在探讨不同的辅助化疗周期对结肠癌根治性切除术后患者的生存差异，进一步探讨结肠癌术后患者生存的影响因素。
方法：本研究采用回顾性分析的方法，收集2015年1月至2017年1月就诊于河北医科大学第四医院外二科行结肠癌根治性切除术III期的患者，分析不同化疗周期数对生存期的影响，本研究的主要终点是无病生存期，次要研究终点是持续3年的周围神经感觉病变。
结果：纳入研究的144名接受根治性切除术的III期结肠癌患者中，进行无病生存期分析的是144名患者，接受持续3年的周围神经感觉病变的患者是142名。
无病生存期分析中，XELOX方案，接受4个周期的是47名患者，接受8个周期的是36名患者，mFOLFOX6方案，接受6个周期的是31名患者，接受12个周期的是30名患者。
无病生存期分析结果显示：接受3个月和6个月的mFOLFOX6方案3年的无病生存率分别为 65.0%和86.7%，接受3个月和6个月的XELOX方案3年的无病生存率分别为 46.8%和80.6%，表明接受6个月辅助化疗的患者比接受3个月辅助化疗的患者有生存优势（P=0.049）。
进行亚组分析示：对于接受XELOX方案治疗的低危患者，3个月组的3年无病生存期为85.0%，6个月组的3年无病生存期为70.6%，P=0.048，差异具有统计学意义；对于接受XELOX方案治疗的高危患者及接受mFOLFOX6方案治疗的低危和高危患者，6个月组的3年无病生存期均优于3个月组，P＜0.05，差异具有统计学意义。
其他主治系列-肿瘤内科【代码：341】-专业实践能力-消化系统肿瘤
其他主治系列-肿瘤内科【代码：341】-专业实践能力-消化系统肿瘤共享题干题某男性患者，54岁，进行性吞咽困难及疼痛一月有余，食道钡餐造影检查发现食管中段有一较大的不规则的龛影，周围有隆（江南博哥）起的不规则的环形透光影。
[单选题]1.该病例的诊断应为()。
A.恶性黑色素瘤B.食管癌C.食管癌肉瘤D.食管平滑肌瘤E.食管平滑肌肉瘤正确答案：B参考解析：该病例的诊断应为食管癌，诊断依据：①症状：进行性吞咽困难及疼痛。
②影像学检查：X线钡餐造影检查示不规则的龛影，周围有隆起的不规则的环形透光影。
某男性患者，54岁，进行性吞咽困难及疼痛一月有余，食道钡餐造影检查发现食管中段有一较大的不规则的龛影，周围有隆起的不规则的环形透光影。
[单选题]2.根据以上的诊断，龛影周围的改变应为()。
A.水肿形成的透光影B.不规则的环堤C.周围黏膜皱襞纠集D.周围黏膜增粗E.周围黏膜皱襞迂曲正确答案：B参考解析：环绕癌性溃疡边缘的结节状堤状隆起，在钡餐造影检查表现为龛影周围宽窄不等、形态不规则、边缘锐利的透亮带。
该病例诊断为食管癌，故龛影周围的改变应为不规则的环堤。
[单选题]3.如果想进一步检查有无纵隔淋巴结转移，但该患者对碘过敏，应采取何种检查方法？()A.CT扫描B.食道钡餐造影C.MRI检查D.B超检查E.内腔镜超声正确答案：C参考解析：CT可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但该患者对碘过敏，故可以考虑MRI检查。
MRI因有三维成像及多平面成像的特点，故能清楚地显示癌瘤是否侵及周围的气管、支气管、心包及主动脉等，显示纵隔淋巴结是否有肿大转移。
某男性食管癌患者，51岁，食管中段局部呈漏斗状狭窄，约3cm长，局部黏膜破坏，近端食管扩张。
[单选题]4.该食管癌的病理类型为()。
A.髓质型B.溃疡型C.蕈伞型D.缩窄型E.腔内型正确答案：D参考解析：缩窄型食管癌癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周，因而使局部食管壁呈环形狭窄，癌组织质硬，狭窄食管腔明显扩张。
结直肠癌NCCN的指南解读
化疗 手术
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XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
XELOX（CapOX）--奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15 每3周为一周期q3w
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卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达® 组的DFS显示出优势趋势
a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；
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肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0 切除，不应作减瘤手术（非R0）； 2、应保证残余肝、肺的正常功能； 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分 期转移灶切除； 4、射频消融术可单独或联合手术应用； 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行 肝动脉栓塞术(category 3); 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴， 不应常规使用； 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
经腹切除术
pT3N0M0或pT1-
辅助
3N1-2M0
治疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (夹心疗法) 2、化疗+放化疗
化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药 放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
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NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月！
结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，根据世界卫生组织国际癌症研究所发布的数据，全球每年新诊断为结直肠癌的病例超过136万。
其中，结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，以40-50岁年龄组发病率最高，男女比为2-3：1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。
结肠癌治疗方案的选择主要取决于肿瘤在结肠的位置，以及癌症的分期。
结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、生物疗法和放疗。
一些患者需要联合治疗。
手术和放疗属于局部治疗，切除或破坏结肠附近的癌症。
而化疗和生物疗法属于全身治疗，通过将药物注入血流，破坏或控制全身的癌症。
今年3月，在第23届NCCN年会上，美国国家综合癌症网络（NCCN）对结肠癌临床实践指南做出了一个重要调整，明确低危Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗时间可以缩短。
这一改变是基于一项大型3期临床试验IDEA的研究结果。
在IDEA研究中，研究者根据临床医生及患者选择，随机分配12 834例患者接受3个月或6个月奥沙利铂为主辅助化疗方案（FOLFOX或CAPEOX方案），分析3个月化疗疗效是否不劣于6个月化疗。
研究结果显示，在接受FOLFOX(氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂)或CAPOX方案（卡培他滨和奥沙利铂）辅助治疗的Ⅲ期结肠癌患者中，3个月治疗与6个月相比，在总体人群中没有证实其非劣效性。
然而，在接受CAPOX方案治疗的患者中，3个月的治疗效果与6个月的疗效相似，特别是在低风险亚组中。
更重要的是，缩短化疗时间可显著降低神经毒性。
3个月治疗组相比于6个月组，其神经毒性发生率显著降低（FOLFOX：17% vs. 48%;CAPEOX：15% vs. 45%;P<0.0001）。
NCCN指南根据风险分型对Ⅲ期结肠癌辅助治疗给出了不同的治疗策略：
(1)病理分期为T1-3N1的Ⅲ期低危人群，优选CAPEOX 3个月或FOLFOX 3-6个月辅助治疗。
(2)病理分期为T4N1-2和T任何N2的Ⅲ期高危人群，优选CAPEOX 3-6个月或FOLFOX 方案6个月治疗。
总之，在Ⅲ期结肠癌患者中，特别是低危人群（T1-3N1）中，其术后辅助化疗方案不再是6个月的标准，其时间可缩短至3个月。
另外，化疗时间缩短对其毒性作用减少和患者治疗费用均有一定益处。