1例感染性心内膜炎患者的抗菌药物治疗
利奈唑胺治疗耐药肺结核致重度贫血3例分析并文献复习
利奈唑胺治疗耐药肺结核致重度贫血3例分析并文献复习聂理会王敬蔡宝云黄学锐初乃惠【摘要】目的通过病例分析及文献复习探讨利奈唑胺的血液系统不良反应。
方法收集、分析首都医科大学附属北京胸科医院2015年6 月至2016年1月收治的3例应用利奈唑胺治疗耐药结核病出现重度贫血患者的临床资料并文献复习。
结果3例患者应用利奈唑胺治疗4~12 个月出现重度贫血，停药后1.5 ~6个月血红蛋白恢复正常。
文献提示利奈唑胺引起贫血的原因与骨髓抑制有关；联合应用利奈唑胺和维生 素B6可减轻利奈唑胺的血液系统不良反应；治疗中需要监测血液系统不良反应，必要时进行血涂片及骨髓穿刺检査。
结论利奈唑胺可导致重度贫血，停药后可恢复。
【关键词】利奈唑胺；不良反应；贫血；耐药肺结核Analysis about 3 Cases of Linezolid-induced Severe Anemia and Literature Review Nie Lihui,Wang Jing,Cai Baoyun,Huang Xuerui,Chu NaihuiDepartment of Tuberculosis,Beijing Chest Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149, ChinaCorresponding author:Chu Naihui,Email:dongchul994@【Abstract】 Objective In order to cause clinicians’concern about hematological side effect of linezolid by cases analysis and literature review. Method Collected and analysed clinical data of 3 cases of severe anemia treatmed with linezolid-containing regimens, and reviewed literatures relative to linezolid. Result 3 patients got severe anemia after using linezolid-containing regimens 4-12 months, the hemoglobins ( Hb) returned to normal after discontinuing linezolid 1.5-6 months. Combination treatment of linezolid and vitamin B6 might alleviate linezolidassociated hematologic side effect. Side effect about hematological system relative to linezolid should be surveyed, blood smear and bone marrow examination should be implemented when necessary. Conclusion Linezolid may cause severe anemia, Hb can return to normal after discontinue lizenolid reatment.【Key words 】Linezolid ; Adverse reaction ; Anemia ; Drug-resistant tuberculosis利奈唑胺是一种人工合成的噁唑烷酮类抗菌药, 对多种革兰阳性致病菌包括耐药菌所致的感染均有 很好的疗效[1]。
《抗菌药物临床应用管理办法》培训试题
一、填空题1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。
5、治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大。
6、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。
8、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
9、抗菌药物临床应用是否正确合理，基于两个方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。
10、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
11、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
12、青霉素类、头孢菌素类和其他β- 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。
（重症感染患者例外）13、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72至96 小时，特殊情况，妥善处理。
14、抗菌药物的联合应用要有明确指征；单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核、深部真菌药。
（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。
15、接受清洁手术者，在术前0.5 至2小时内给药，或麻醉开始时给药。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
感染性 心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
➢ 应用杀菌剂。 ➢ 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ➢ 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ➢ 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ➢ 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经
验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆 大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建 议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉 素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素 代替。
-----成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2014
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫 匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日 口服
用药监护要点
万古霉素
20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度 的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行TDM。 常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心 及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期 吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标 、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
抗菌药物考试题库(最终版-重要!)
1、尿路感染的病原治疗,肾盂肾炎病原菌为铜绿假单胞菌，宜选药物为( B )。
A 氨苄西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸B 头孢他啶或头孢吡肟±氨基糖苷类C 氟康唑D 糖肽类2、尿路感染的病原治疗，肾盂肾炎病原菌为念珠菌属，宜选药物为（ C )。
A 氨苄西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸B 头孢他啶或头孢吡肟±氨基糖苷类C 氟康唑D 糖肽类3、急性前列腺炎患者的致病原大多为（ B ）A 淋病奈瑟菌或沙眼衣原体B 大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌C 肠球菌属D 葡萄球菌属4、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺酮类耐药（ESBL 阴性),宜选药物为（ A ）。
A SMZ/TMP 第二、三代头孢菌素B 哌拉西林/他唑巴坦C 环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶D 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸5、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺酮类耐药(ESBL阳性）,宜选药物为（ B ）。
A SMZ/TMP 第二、三代头孢菌素B 哌拉西林/他唑巴坦C 环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶D 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸6、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为铜绿假单胞菌，宜选药物为( C ）。
A SMZ/TMP 第二、三代头孢菌素B 哌拉西林/他唑巴坦C 环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶D 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸７、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为肠球菌属，宜选药物为（ D )。
A SMZ/TMP 第二、三代头孢菌素B 哌拉西林/他唑巴坦C 环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶D 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸８、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为葡萄球菌属，宜选药物为（ A ）。
A SMZ/TMP 苯唑西林，氯唑西林第一、二代头孢菌素B 哌拉西林/他唑巴坦C 环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶D 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸９、细菌性前列腺炎的病原治疗,细菌性前列腺炎病原菌为淋病奈瑟菌，宜选药物为（ B ）。
《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则
《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则汕头市中心医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则前言抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等不良后果。
抗菌药物的不合理应用主要表现在:无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，规范抗菌药的使用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，现根据卫生部、国家中医药管理局于2004年9月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)及2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院具体情况，由医院药事管理委员会组织制定了我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》(以下简称《实施细则》)，以指导我院规范使用抗菌药物。
本《实施细则》包括五个部分:临床抗菌药物治疗性应用的基本原则(参照《指导原则》);临床抗菌药物预防性应用的基本原则;抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则;抗菌药物临床使用管理;抗菌药物合理应用的监督管理。
第一部分临床抗菌药物治疗性应用的基本原则(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
因此在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析
抗凝药的应用
、 华法林：3mg， qd 瓣膜置换术后的患者，需长期口服
华法林持续抗凝治疗。 患者凝血四项均偏高〔凝血酶原时
间32S〕，D二聚体偏高 〔 257ng/mlDDU〕，建议复 查凝血四项，必要时调整用药剂量。19
补钾治疗
❖患者入院时血钾偏低： 3.36mmol/L ❖ 口服氯化钾缓释片补钾治疗： ❖ 〔用量：0.5g，早午晚餐后服用〕
16
感染性心内膜炎的病原治疗
17
感染性心内膜炎的治疗
患者既往2004年行主动脉瓣置换 术，查体发现双手指甲有线状出血， 需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考 虑存在感染性心内膜炎，且消化、 呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血 源性感染可能性大。但患者血培养、 心脏彩超、心肌损伤标记物均未见 异常。
根据?热病?〔43版〕推荐：哌拉西 18
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
1
一、病史摘要
❖患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 ❖ 主诉：前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒〞后上述病症好转。
❖ 根据?抗菌药物临床应用指导原那么?〔84号令〕： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣 膜赘生物中的病原菌。
❖ 1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送 血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结 果调整抗菌治疗。
❖ 2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种 抗菌药物联合应用。
❖ 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂 来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细 胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析-
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病理
❖ 赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉 瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索 断裂及心肌脓肿。
❖ 赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 ❖ 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 ❖ 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关
节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。
❖动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% LOGO
周围体征
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常见并发症
❖ 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包 炎，心肌炎；
❖ 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%； ❖ 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠
菌常见)； ❖ 神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，
细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； ❖ 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。
❖ 2014-06-12 查血：血常规：白细胞 [1 WBC]2.6 10^9/L↓；血 红蛋白 [13 HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比 [2 GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.99 10^12/L↓；红 细胞压积 [14 HCT]32.3%↓。
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❖ 主要治疗药物： 药物 药物名称 作用
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流行病学变化特点
❖ 平均年龄增大； ❖ 风湿性瓣膜病比例降低； ❖ 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质
性心脏病患者明显增多； ❖ 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检
出赘生物明显提高； ❖ 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； ❖ 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
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病理
❖ 2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年 的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出 按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内 膜炎分为四类。
医院药房的论文选题
医院药房论文参考题目医药药学主要研究药物的来源、炮制、性状、作用、分析、鉴定、调配、生产、保管和寻找（包括合成）新药等，也是连接健康科学和化学科学的医疗保健行业，它承担着确保药品的安全和有效使用的职责。
下面就为大家介绍医院药房论文参考题目给大家在选题时，作为一个参考。
一、药学专业毕业论文参考题目1、基于药物治疗管理的支气管哮喘全程药学服务效果2、药学服务对社区老年糖尿病患者合理用药的作用分析3、替加环素致凝血功能障碍药学监护一例4、医养结合模式下不同药学服务对慢性病患者用药依从性的影响5、互联网药学服务在肿瘤患者癌痛治疗中的应用分析6、临床药师参与治疗1例药源性血小板减少症的药学监护7、疗养药学服务新模式的构建初探8、以家庭医生工作室为主体的药学服务管理对社区慢性病的作用分析9、全内脏反位肺部感染合并先天性心脏病1例的药学监护10、1例合并神经病理性疼痛的癌痛患者的药学实践11、1例重度门脉型肺动脉高压行活体肝移植术并术后感染患儿的药学监护12、药学干预影响老年妇科手术患者用药依从性的实验性研究13、左氧氟沙星致重度药源性血小板减少症的药学监护14、定制药学服务在控制糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白中的应用15、基于循证药学的处方前置审核系统在药剂科中的实践16、临床合理用药的药学干预方式及应用效果17、药学干预对2型糖尿病患者多药治疗的影响18、藏药黑腺美饰悬钩子生药学研究19、分析阿莫西林引起不良反应的药学情况20、伊伐布雷定临床与药学实践专家共识21、全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查22、对血液疾病伴角膜移植患者1例的药学监护23、基于循证药学研究比较地诺单抗与双膦酸盐类治疗糖皮质激素性骨质疏松症的有效性与安全性24、两性霉素B膀胱冲洗临床应用的循证药学评价25、生物电阻抗分析法在全身浮肿患者中的药学实践26、基于药学知识库的医院合理用药前置审方管理系统的开发与应用27、国际药学联合会及其疫苗药师介入管理项目简介28、以"患者为中心"的药学服务管理模式在药剂科的应用29、阿托伐他汀与曲美他嗪联合治疗缺血性心肌病并发心力衰竭的机制分析与药学研究30、分级诊疗体系下的社区药学人员培训模式探析31、浅谈临床药师在用药咨询中的药学服务作用32、新形势下医院药事管理的优化改革在临床药学服务中的价值33、药学服务对肾功能衰竭血液透析患者临床疗效的影响34、肿瘤患者输液港并发感染和血栓形成的药学监护35、重大突发性公共卫生事件下临床药学服务在贵州省医疗救治体系中的应用现状研究36、瑶药南蛇风生药学研究37、我院药剂科药学服务模式的转变方式及发展方向38、妇科肿瘤术后腹腔感染的病原菌分布情况及药学监护39、精准药学在特发性膜性肾病中的应用进展40、药学服务对提高慢性乙型肝炎患者用药依从性的效果影响41、杠香生药学鉴别研究42、药学干预对临床合理应用抗生素的影响43、药学干预对不稳定性心绞痛患者介入治疗临床路径的效果影响44、抗病毒药物对新型冠状病毒性肺炎患者治疗中的药物不良反应分析及药学监护45、临床药学干预对医院不合理用药应用价值46、临床药师参与多重耐药菌感染脑膜炎患者抗感染治疗的药学监护47、药学干预对脑出血并发肺部感染患者抗感染治疗中提高血氧饱和度和改善炎症因子水平的影响48、1例老年肺癌患者应用帕博利珠单抗联合安罗替尼的药学监护49、腹部手术后房颤患者应用胺碘酮的药学监护50、某院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用药学干预效果分析51、药学干预改进国家重点监控药品使用的实践及效果分析52、新型冠状病毒重组疫苗早期研发药学关注要点53、降压药物在老年高血压患者中的药学特点分析54、依诺肝素致重度Ⅱ型血小板减少症患者的药学监护55、布地奈德和孟鲁司特钠联用对小儿慢性咳嗽治疗效果的药学分析56、阿托伐他汀联合缬沙坦治疗冠心病的疗效药学分析57、欧洲药学监护联盟分类系统在住院患者药物相关问题中的应用研究进展58、住院糖尿病患者精准化药学服务模式的构建与实施59、药学服务指导后肺结核患者用药依从性影响因素分析60、药学干预对幽门螺杆菌感染患者服药依从性的干预效果研究61、肾移植患者肺部真菌感染的药学监护62、金刚藤的现代药学研究及临床应用进展63、新医改政策下医院药学部门的管理服务内容与措施对药学部的影响64、微信公众号平台在优化药学服务质量中的作用65、中药师推行药学服务对降低中药不良反应的管理作用66、PDCA循环法对门诊中药房药学服务质量的影响67、全面质量管理体系下我院中药学服务质量探索与实践68、高校药学实验室管理信息系统的设计与实现69、基于循证药学评价关节周围注射布比卡因脂质体对全膝关节置换术后疼痛和膝关节功能恢复的效果70、临床药师提供的药学服务对他汀类药物治疗服务系统建设的影响研究71、基于质谱的DNA加合物组技术在药学领域应用的研究进展72、新型冠状病毒肺炎疫情防控形势下妇产专科医院基于结构过程结果模型的药学服务模式探索73、慢性粒细胞白血病合并肺癌患者靶向药物联合治疗的药学监护74、肝移植手术后合并嗜肺军团菌肺炎患者的药学监护75、感染性心内膜炎致脑梗死伴肾功能异常1例的药学监护76、云医院下药学服务的管理与思考77、药学教育转型发展与药师型人才培养体系建设的研究与实践78、药学干预对冠心病患者依从性及治疗效果影响的Meta分析79、门诊药房全面优化药学服务的价值探讨80、新形势下提高基层医院药学管理质量的探讨81、建立具有同质化管理特点的智能药学门诊初探82、傅立叶变换离子回旋共振质谱及其在药学领域的应用83、探讨医院药事管理在临床药学服务中的应用及意义84、1例儿童细菌性脑膜炎的治疗分析与药学监护85、临床药师参与1例妊娠合并肠道艰难梭菌感染治疗的药学实践86、硝酸酯类药物治疗心血管疾病的临床效果及药学分析87、1例真菌感染患者抗菌药物致伪膜性肠炎的临床治疗与药学监护88、1例感染性心内膜炎患者使用万古霉素致肾功能损伤的药学监护89、中美癌痛诊疗指南药学对比解读90、老年高血压患者远程慢病药学服务的实践及效果评价91、临床药学服务对高血压患者用药合理性及依从性的影响92、基于文献计量学的药学领域国家重点实验室评价93、小剂量甲氨蝶呤治疗异位妊娠所致急性肾功能不全的药学监护一例94、不稳定型心绞痛患者的药学监护一例95、老年新型冠状病毒肺炎患者的药学监护96、武警部队医院临床药学现状及药学服务转型措施97、基于药物整合引导的药学服务对高血压住院患者用药依从性及安全性的影响98、1例利塞膦酸钠片服用不当致严重不良事件的病例分析及临床药师参与药学监护工作实践99、临床药师对使用甲泼尼龙琥珀酸钠引起药源性高血压患者的药学监护100、药学干预在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物合理使用的效果101、基于3例支气管扩张症患者药学监护实践探讨支气管扩张症的药学监护方法102、菟丝子的药学研究进展103、质量管理工具在降低药学管理差错风险中的应用104、信息化门诊药学服务质控体系的构建与应用效果105、临床药师对急诊患者实施药物重整的药学服务实践106、临床精准药学服务模式探讨107、药师开展药学服务对降低药品不良反应的效果108、慢性阻塞性肺疾病患者实施药学监护的路径和方法研究109、医院药学管理者管理能力测评量表的编制及信效度检验110、药学服务对2型糖尿病患者用药依从性的影响及相关分析111、静脉注射用免疫球蛋白药学特点和临床应用探索112、注射用丹参多酚酸盐的药学综合评价113、伊伐布雷定治疗中重度慢性心力衰竭伴窦性心动过速的药学观察114、围绝经期合并乳腺良性增生性疾病患者全程化药学服务模式构建与实践115、中医院药房中药师深入临床开展药学服务的探索116、妊娠期肿瘤患者的药学服务117、1例胰腺癌化疗后Ⅳ度骨髓抑制患者的药学监护118、冠心病患者依洛尤单抗三联调脂治疗用药分析与药学监护119、调脂药物的药学特点及生产现场检查的常见问题讨论120、临床药学干预对呼吸内科合理使用抗生素的影响研究121、药学干预对合理使用抗菌药物的影响122、综合医院中药处方分析及中药药学服务水平分析123、细节化药学服务对慢阻肺患者临床疗效的影响124、中国药学发展现状与发展前景研究125、1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肺结核患者的药学监护126、临床药师参与1例成人斯蒂尔病患者抗感染治疗的药学监护实践127、麻甘止咳平喘汤治疗支气管哮喘急性发作期的临床药学分析128、基于PK/PD理论临床药师参与临床万古霉素治疗血流感染患者的药学实践129、长期个体化药学监护对原发性高血压患者血压控制的影响130、临床药学服务在头孢菌素类药物合理用药中的效果131、单剂量静脉配药服务对药学服务质量及配药错误发生率的影响132、我国中医类医疗机构药学人才调查情况分析133、新冠肺炎疫情期间武汉市三级定点医院药学服务调研及分析134、莫沙必利与普芦卡必利治疗老年慢性便秘的药学分析135、基于Kano-QFD集成方法的区域药学服务需求分析与服务模式构建136、对256例服用吉非替尼非小细胞肺癌患者的药学监护体会137、流行性出血热致脓毒性休克抗感染治疗药学监护1例138、1例肾病综合征糖皮质激素序贯治疗的分析及药学监护139、研究药学干预管理对规范门诊处方和门诊合理用药的影响140、抗凝门诊分级管理的药学模式的实践与探索141、药学服务对老年糖尿病患者临床结局的影响142、某中医院药学服务模式转变的实践与探索143、系统生药学鉴定技术在红景天鉴定中的应用144、从业务流程视角谈药学管理质量与效率的监管145、医疗机构药学管理相关投诉原因分析146、药师在2型糖尿病患者治疗中的药学服务实践研究147、中药临床药师在我院ICU开展药学服务中的作用148、8S精益管理模式在提高我院门诊药学服务质量中的应用149、药学查房标准化患者剧本的探讨。
从一典型病例中谈急性感染性心内膜炎的诊断及治疗
肝肾功、电解质：总蛋白51g/L，白蛋白 20g/L，余肝肾功未见明显异常。 心肌酶谱：CTNT 0.225ug/L BNP 3486ng/L 。心电图：高侧壁T波改变。 生化： C-反应蛋白 61.20 mg/L ↑，血 沉 74mm/h ↑ 抗链球菌溶血素O 702.0 IU/ml ↑ PCT 0.29 ng/mL ↑ 凝血：凝血酶原时间 13.8 s ↑，凝血酶原活动度 68.2 % ↓，活化部分凝血活 酶时间 26.8 s ，凝血酶时间 13.6 s ↓，D二聚体 7.72 mg/L FEU ↑，纤维蛋 白(原)降解产物 31.4 μ g/ml ↑。
入院后立即予以持续心电血压监测，中心吸氧。给予患者美罗培南 1g q8h+替考拉宁 0.2g qd 抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜，乐凡命、丙氨酰谷氨酰胺营养支持，络泰改善循 环等对症处理。
诊疗经过：
7月4日
患者持续发热，体温波动在38-40℃，并有明显头痛症状，故立即完善腰椎穿 刺：见有清亮脑脊液流出，测量颅内压为 150mmH2O。
生化：氯 118 mmol/L ，糖 4.0 mmol/L ，脑脊液蛋白 0.58 g/L ↑。
常规：蛋白 阳性1+ P，细胞总数 20.0 *10^6/L ↑，有核细胞数 17.0 *10^6/L ↑ 脑脊液细菌涂片及培养：未找到细菌。
诊疗经过：
7月6日 患者持续发热，头痛症状无缓解，仍有明显腹痛，未诉心累气促，心悸，胸闷胸痛等 其他不适，结合患者临床表现及脑脊液检查结果，病毒性脑炎不能排除，故加用更昔洛 韦250mg q12h抗病毒，甘露醇 125ml q8h降颅内压，并使用人血白蛋白 50ml qd补充白蛋 白，间断使用洛芬待因、曲马多止痛。（后于7月8日停用更昔洛韦）。
感染性心内膜炎抗菌药物的选择
可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。 以自体瓣膜心内膜炎多见。
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INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE）
概念：
微生物
microbe
2022/4/24
心内膜
endocardium
④ 化脓性心包炎； ⑤ 心肌炎
（二）动脉栓塞
急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左 向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。
（三）细菌性动脉瘤
多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、
脑、内脏、四肢。
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并发症
（四）转移性脓肿
多见于急性者，亚急性者少见。
在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血
10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不
全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉 扩张，提示肝淤血
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎
右颈部深静脉穿刺地方有直径>2MM的毛囊炎样丘疹，顶上 有黑色结痂
1（3.6）
无基础心脏病变
3（10.7）
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心超表现
心超表现
a.赘生物 1. 位置 （i）二尖瓣 （ii）主动脉瓣 （iii）主动脉瓣+二尖瓣 （iv）三尖瓣 （v）三尖瓣+主动脉瓣 （Vi）二尖瓣+室间隔 2．大小
（i） <10mm （ii）>10mm 3. 数目
（i） 单个 （ii）多个 b.中重度反流
感染性心内膜炎的药物治疗
感染性心内膜炎的药物治疗R654.2A1672-5085(2011)04-0221-01【关键词】感染性心内膜炎用药治疗相关药物(一)β内酰胺类抗生素1.青霉素(Penicillin)本品属于β内酰胺类抗生素，主要作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁黏肽的合成，而产生杀菌活性。
2.头孢曲松(Ceftriaxone，罗氏芬)本药为半合成的第三代注射用头孢菌素.通过抑制细胞壁的合成而产生杀菌活性。
3.头孢哌酮钠舒巴坦(Cefoperazone-Sulbactam.舒普深，新瑞普欣)本品属于半合成广谱头孢菌素类抗生素，头孢哌酮和舒巴坦按1：1比例混合而成。
4.阿莫西林(Amoxicillin)作用机制和抗菌谱同青霉素。
口服吸收好，可于特殊检查及操作前应用，预防感染性心内膜炎的发生。
(二)氨基糖苷类抗生素庆大霉素(Cidomycin)本品属于氨基糖苷类抗牛素.主要作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。
主要用于葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌昕致的感染。
可与青霉素联合用于草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及其他革兰氏阴性杆菌所致的感染性心内膜炎。
(三)多肽类抗生素万古霉素(Vancomycin)本品属于多肽类抗生素，作用机制为抑制细菌细胞壁合成第二期中肽聚糖的生物合成及改变细胞质膜和抑制RNA的合成。
可用于严重革兰氏阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效差的耐甲氧两林金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌及肠球菌所致的感染性心内膜炎。
(四)抗真菌药物1.两性霉素B(AmphotericinB)由结节链霉菌培养液中提取的一种含氮的七烯类抗真菌药物。
作用机制为破坏细胞膜结构。
可用于严重的真菌感染性心内膜炎。
2.氟胞嘧啶(Flucytosine)为人工合成类抗真菌药物，抗菌谱窄，对念珠菌、隐球菌、光滑球拟酵母菌有较强抗菌活性，单独应用易产生耐药，可与两性霉素B联合应用于真菌感染性心内膜炎。
选择原则1.根据患者个体情况及特殊环境选用抗生素和剂量。
1例感染性心内膜炎患者使用万古霉素致肾功能损伤的药学监护
1例感染性心内膜炎患者使用万古霉素致肾功能损伤的药学监护摘要感染性心内膜炎是一种潜在严重的疾病，治疗通常需要长期的抗生素使用。
然而，抗生素也可能引起一系列的不良反应，特别是对肾脏的损伤，造成肾功能损伤。
本文报道了一例因感染性心内膜炎接受万古霉素治疗的患者，出现肾功能损伤的情况。
通过药学监护，及时识别并处理不良反应，有效地保护了患者的肾脏功能。
关键词：感染性心内膜炎；万古霉素；肾功能损伤；药学监护引言感染性心内膜炎是指心内膜被细菌、真菌、病毒等感染性病原体侵袭，引起的一种慢性疾病。
它通常伴随着高热、寒战、贫血、浅表性脉搏、杵状指等症状，治疗需要长期使用抗生素。
抗生素是治疗感染性心内膜炎的主要方法之一，然而，长期的抗生素使用也可能带来许多不良反应，特别是肾脏功能损伤。
万古霉素是一种广谱抗生素，常用于治疗白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤的患者，以及严重的感染性疾病，如感染性心内膜炎。
然而，万古霉素在使用过程中也可能带来肾脏毒性作用，导致肾脏功能损伤。
因此，在使用万古霉素治疗感染性心内膜炎的患者中，需要进行药学监护，及时发现并处理药物不良反应，保护患者的肾脏功能。
病例报告患者女性，54岁，因心脏杂音、发热、心悸等症状就诊。
经心脏B超检查，诊断为感染性心内膜炎。
患者开始接受了万古霉素治疗，方案为每日静脉滴注2g，共14天。
同时，患者还接受了其他药物治疗，包括糖皮质激素和抗凝药物等。
在治疗的第6个天，患者出现了肾功能损伤的表现，尿酸、肌酐都升高了。
药学师对患者进行了药学监护，发现患者另外使用的药物均没有明显影响肾脏功能的不良反应记录。
因此，药学师认为这可能是万古霉素引起的肾脏损伤。
药学师建议医生针对患者的肾脏损伤情况，及时调整万古霉素的剂量，避免过大的药物负荷对肾脏的损伤。
同时，药学师还建议增加液体摄入量，促进肾脏排泄药物及代谢产物。
经过数天的治疗，患者的肾功能开始恢复正常，尿酸、肌酐均开始下降。
经过数日的观察，肾功能逐渐恢复到正常水平，患者也恢复了正常。
烟曲霉感染性心内膜炎1例
㊃病例报告㊃烟曲霉感染性心内膜炎1例周宸1卢家桀2(1.四川大学华西医院华西临床医学院,成都610041;2.四川大学华西医院感染性疾病中心,成都610041)ʌ摘要ɔ烟曲霉感染性心内膜炎诊断难㊁致死率高㊁预后差㊂报道1例烟曲霉感染性心内膜炎患者经宏基因组下一代测序(m e t a g e n o m i c s n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)检出烟曲霉,接受伏立康唑治疗并通过监测其血药浓度(t h e r a p e u t i c d r u g m o n i t o r i n g,T D M)以确保临床疗效和安全性㊂经过药物联合手术治疗,患者好转出院㊂因此m N G S在曲霉感染导致的心内膜炎的诊断中有重要的意义㊂在治疗方面,通过T D M调整伏立康唑的用量,既能保证疗效,又减少了药物不良反应的发生,为烟曲霉感染性心内膜炎的内科治疗提供了一种安全有效的诊疗选择㊂ʌ关键词ɔ烟曲霉;感染性心内膜炎;伏立康唑;血药浓度监测ʌ中图分类号ɔ R519.8 R542.4+1ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2022)17-0486-04A c a s e o f A s p e r g i l l u s f u m i g a t u s e n d o c a r d i t i sZ HO U C h e n,L U J i a j i e(1.W e s t C h i n a S c h o o l o f M e d i c i n e,W e s t C h i n a H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,C h e n g d u610041,C h i n a;2.C e n t e r o f I n-f e c t i o u s D i s e a s e s,W e s t C h i n a H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,C h e ng d u610041,Chi n a)ʌA b s t r a c tɔA s p e r g i l l u s f u m i g a t u s i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s w a s c h a r a c t e r i z e d a s d i f f i c u l t i n d i a g n o s i s a n d w i t h h i g h m o r t a l i t y a n d p o o r p r o g n o s i s.W e r e p o r t e d a c a s e o f i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s,i d e n t i f i e d b y n e x t-g e n e r a t i o n m e t a g e n o m i c s e q u e n c i n g (m N G S)a s A s p e r g i l l u s f u m i g a t u s.T h e p a t i e n t w a s t r e a t e d w i t h v o r i c o n a z o l e a n d t h e r a p e u t i c d r u g m o n i t o r i n g(T D M)w a s p e r f o r m e d t o e n s u r e e f f i c a c y a n d s a f e t y.B e i n g c o n b i n e d w i t h s u r g i c a l t r e a t m e n t,t h e p a t i e n t g o t b e t t e r a n d w a s d i s c h a r g e d. T h e r e f o r e,m N G S p l a y e d a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e d i a g n o s i s o f e n d o c a r d i t i s c a u s e d b y A s p e r g i l l u s i n f e c t i o n.A d j u s t i n g t h e d o s e o f v o r i c o n a z o l e b y T D M c a n n o t o n l y e n s u r e t h e c u r a t i v e e f f e c t,b u t a l s o r e d u c e t h e o c c u r r e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s,p r o-v i d i n g a s a f e a n d e f f e c t i v e t r e a t m e n t c h o i c e o f A s p e r g i l l u s f u m i g a t u s i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s.ʌK e y w o r d sɔA s p e r g i l l u s f u m i g a t u m;i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s;v o r i c o n a z o l e;t h e r a p e u t i c d r u g m o n i t o r i n g(T D M)[C h i n J M y c o l,2022,17(6):486-489]烟曲霉感染性心内膜炎是真菌感染性心内膜炎的一种,具有发病率低㊁诊断难㊁致死率高㊁预后差㊁易复发的特点[1-2]㊂伏立康唑是烟曲霉感染性心内膜炎治疗中至关重要的药物,而伏立康唑的血药浓度在个体之间差异较大,因此伏立康唑个体化治疗至关重要㊂本文报道1例基于伏立康唑血药浓度检测的烟曲霉感染性心内膜炎患者个体化诊治过程,对临床诊断及治疗提供思路㊂作者简介:周宸,女(汉族),博士研究生在读.E-m a i l: z h o u c h e n961121@163.c o m通信作者:卢家桀,E-m a i l:10955415@q q.c o m 1临床资料患者,男,41岁,因 视物模糊㊁头晕1个月余,反复发热20d,加重伴意识不清4天 于2020年10月10日入院㊂入院前1个多月,患者打篮球时突然出现视物模糊,伴头晕,3d后症状加重,表现为词不达意,伴头痛,不伴恶心呕吐,于我院诊断为 脑梗塞,二尖瓣狭窄伴赘生物㊁二尖瓣穿孔 ,急诊行脑血管造影+血管内取栓术,并择期于全麻体外循环下行二尖瓣成形术,术后转入当地医院继续治疗㊂入院前20d,患者出现发热,最高体温39.2ħ,先后予哌拉西林他唑巴坦㊁美罗培南及万古霉素抗感染,但患者仍反复发热㊂入院前4d,患㊃684㊃中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2022,V o l17,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.者出现烦躁㊁言语不清及大便失禁,血压波动于80/50mmH g 左右,无胸痛㊁气促,无恶心呕吐㊁腹痛㊁腹泻及黑便,为进一步诊治入我院㊂入院查体:体温38.1ħ,心率64次/分,呼吸21次/分,血压108/78mmH g,昏睡状态,表情淡漠,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm ,对光反射迟钝㊂双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,仅闻及少量湿啰音㊂心界正常,心律齐,心尖区闻及收缩期杂音㊂辅助检查:超声心动图:二尖瓣成形术后,二尖瓣增厚,后瓣赘生物形成,反流(重度),三尖瓣反流(轻度),对比术后超声心动图可见二尖瓣赘生物为术后新生(见图1)㊂血常规:白细胞9.79ˑ109/L ,中性分叶核粒细胞百分率81.4%;C -反应蛋白91.20m g /L ,白细胞介素663.60p g/m L ,降钙素原0.14n g/m L ;GM 试验:4.38GM I (GM I n d e x 参考值:<0.5),G 试验:599.11p g /m L (参考值:<70p g /m L 阴性;70~95p g/m L 需连续监测;>95p g /m L 阳性);尿钠素2334n g/L ;肝功能:丙氨酸氨基转移酶(A L T )222I U /L ,门冬氨酸氨基转移酶(A S T )108I U /L ,γ-谷氨酰转移酶(G a m -m a -g l u t a m yl t r a n s f e r a s e ,G G T )132I U /L ,碱性磷酸酶(a l k a l i n e p h o s ph a t a s e ,A L P )156I U /L ;凝血酶原时间18.9s ㊂患者入院诊断如下:①脓毒症;②感染性心内膜炎;③二尖瓣脱垂伴重度反流及后瓣穿孔;④二尖瓣成形术后;⑤脑梗塞;⑥蛛网膜下腔出血;⑦双眼T e r s o n 综合征;⑧右侧大脑中动脉M 1段急性栓塞血管内取栓术后再通;⑨肺部感染;⑩肝功能异常; 低蛋白血症㊂入院后予伏立康唑联合美罗培南经验性抗感染治疗,首日予伏立康唑负荷剂量300m g/12h 静滴,1d 后调整为200m g/12h 静滴㊂入院第2天行首次宏基因组下一代测序(m e t a ge n o m i c s n e x t -g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S ),提示检出烟曲霉(序列数:79)(见表1),临床诊断: 脓毒症(烟曲图1 入院后超声心动图提示二尖瓣增厚伴瓣赘生物形成F i g.1 E c h o c a r d i o g r a p h y a t a d m i s s i o n s h o w i n g t h i c k e n e d m i t r a l v a l v e w i t h v e ge t a t i o nf o r m a t i o n 表1 住院期间患者m N G S 检测结果T a b .1 R e s u l t s o f m N G S d u r i n g h o s pi t a l i z a t i o n 住院时间/d属名种名特异性序列数鉴定置信度2曲霉属烟曲霉7999%18曲霉属烟曲霉399%39未检测到真菌霉);感染性心内膜炎:烟曲霉?㊂遂根据中外指南[1-2],继续予伏立康唑200m g/12h 静滴㊂经治疗后患者体温高峰逐渐降低,于入院后第6天体温恢复正常,且神志清楚,视力较入院时有所恢复㊂入院第12天复查伏立康唑血药浓度,谷浓度降至1μg/m L 以下㊂排除剂量错误㊁吸收问题㊁相互作用后调整剂量为300m g/12h 静滴,按此剂量使用28d,期间监测伏立康唑血药浓度,大多在参考范围(1.5~5.5μg/m L )内㊂在此期间,患者症状明显缓解,且于入院第18天复查m N G S ,检出烟曲霉(序列数:3),提示伏立康唑治疗有效㊂入院第40天复查伏立康唑血药浓度升至6.680μg /m L ,将方案调整为200m g/12h 静滴㊂入院后第39天,第三次复查m N G S 示未在外周血中检测出烟曲霉序列,有手术指征,故患者转至心脏外科行 二尖瓣置换术 ㊂手术顺利,术后未见明显感染征象,术后14天病情稳定,故转回感染科继续原方案抗真菌治疗㊂入院第59天复查伏立康唑血药浓度降至0.501μg/m L ,经评估后再次将伏立康唑调整为300m g/12h 静滴,连续使用9d 后出院,出院后继续伏立康唑300m g/次,2次/日口服㊂住院期间伏立康唑血药浓度变化见表2㊂伏立康唑治疗期间,患者没有出现明显的胃肠道及神经系统不良反应,入院时的肝功能异常经保肝降酶治疗后肝功能逐渐好转㊂出院后随访1年,患者除视力未进一步恢复外,余未诉不适,伏立康唑血药浓度在正常范围内,复查炎性指标无异常,超声心动图提示人工机械瓣功能未见明显异常(见图2)㊂表2 住院期间伏立康唑用药及血药浓度监测情况T a b .2 A d j u s t m e n t a n d t h e r a p e u t i c d r u g m o n i t o r i n g of v o r i c o n -a z o l e d u r i ngh o s pi t a l i z a t i o n 住院时间/d伏立康唑用药剂量伏立康唑血药浓度/m g㊃L -10300m g/12h 静脉滴注a/712200m g/12h 静脉滴注b1.7700.590㊃784㊃ 中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M yc o l ,D e c e m b e r 2022,V o l 17,N o .6 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(续表)住院时间/d伏立康唑用药剂量伏立康唑血药浓度/m g㊃L -1172023303440300m g/12h 静脉滴注c0.6041.7702.1302.2500.9646.6804659200m g/12h 静脉滴注d0.4970.5016568300m g/12h 静脉滴注e1.3702.811注:a .首日负荷剂量;b .用药时间为住院2~16d ;c .用药时间为住院17~45d ;d .用药时间为住院46~59d ;e .用药时间为住院60~69d㊂图2 二尖瓣置换术后超声心动图提示二尖瓣机械瓣未见异常,赘生物消失F i g.2 E c h o c a r d i o g r a p h y a f t e r m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t s h o w i n g m e c h a n i c a l v a l v e w i t h g o o d f u n c t i o n a n d t h e v e g e t a t i o n d i s a p pe a r e d 2 讨 论真菌感染性心内膜炎发病率很低(1%~6%),大多在人工瓣膜植入术后发生,以念珠菌属为主要病原菌,烟曲霉感染性心内膜炎相对少见[1-2]㊂真菌心内膜炎有治疗疗程长㊁预后差的特点,其死亡率可高达30%~50%,且容易复发[1-2]㊂然而,曲霉感染性心内膜炎患者的血培养阳性率极低,研究表明大多曲霉感染性心内膜炎主要依靠术后大体标本病理确诊[3]㊂由于目前病原体有多样化的趋势,传统微生物检验,包括微生物形态学㊁病原体培养㊁抗原抗体及靶向核酸检测等方法在辅助确诊未知病原微生物上存在局限[4-6],而m N G S 技术可以在一定程度上弥补这些局限㊂m N G S 技术通过对样本中所有核酸进行无偏性测序,同时基于庞大的病原微生物数据库,利用算法对样本中含有的疑似病原微生物序列进行检测,使得其逐渐成为辅助临床病原微生物确诊的重要手段㊂本病例感染性心内膜炎诊断明确,但缺乏直接病原学依据㊂基于真菌G ㊁GM 试验结果及抗细菌治疗无效㊁伏立康唑治疗有效,结合首次血液m N G S 结果,故考虑病原菌为 烟曲霉 ㊂此外,在后续的治疗过程中,m N G S 显示患者烟曲霉菌序列逐渐减少,从病原学方面证实了伏立康唑的疗效㊂因此,m N G S 在病原学诊断和疗效评估方面均具有较重要的临床价值㊂根据指南,真菌感染性心内膜炎的诊断较困难,确诊前应进行经验性用药㊂伏立康唑可以抑制真菌麦角甾醇的生物合成,通过破坏细胞膜从而达到抗真菌效果,是治疗烟曲霉感染性心内膜炎的首选药物,建议治疗疗程为至少4周[1,7]㊂也有建议棘白菌素或者两性霉素B 脂质体作为烟曲霉感染性心内膜炎的辅助治疗药物[2]㊂在本次报道的病例中,该患者有明确的 二尖瓣成形术 手术史,且术后反复高热,在外院经验性先后使用予哌拉西林他唑巴坦㊁美罗培南及万古霉素抗感染后效果不明显,初步怀疑不是单纯的细菌感染,不排除其他病原菌感染的可能性㊂入院后真菌G 及GM 试验阳性,考虑真菌感染可能性大,故经验性使用伏立康唑联合美罗培南抗感染治疗,并积极寻找病因㊂经外周血N G S 结果显示烟曲霉感染,故单用伏立康唑抗感染治疗,并于患者病情稳定后行外科治疗㊂经伏立康唑治疗后,患者发热等症状好转,从而临床诊断烟曲霉感染性心内膜炎㊂伏立康唑的非线性药代动力学特点导致其血药浓度在个体之间有较大差异㊂相应的,影响伏立康唑血药浓度的因素主要与人体代谢能力相关,其中患者年龄㊁B M I ㊁肝功能㊁饮食㊁药物相互作用及C Y P 2C 19基因多态性等均是影响血药浓度的重要因素㊂基于伏立康唑的药代动力学特点,临床通常需要监测血药浓度(t h e r a p e u t i c d r u g m o n i t o r i n g,T D M )以提高其临床疗效和安全性[11-12]㊂本病例肝功能异常㊁病程较长㊁抗真菌治疗时机较晚,有严重的脓毒血症,为使伏立康唑既能达到有效的血药浓度以保证疗效,又能尽可能减弱因血药浓度过高所致的药品不良反应,在用药期间对该病例进行了伏立康唑血药浓度监测并根据结果调整治疗方案㊂根据指南[9]推荐,我们予患者伏立康唑300m g/12h 为负荷剂量,再以200m g/12h 维持治疗㊂治疗期间T D M 目标为将伏立康唑的稳态谷浓度控制在1.5~5.5μg/m L ㊂根据中国药理学会制定的㊃884㊃ 中国真菌学杂志2022年12月第17卷第6期 C h i n J M yc o l ,D e c e m b e r 2022,V o l 17,N o .6 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.‘伏立康唑个体化用药指南“[13]对伏立康唑T D M 的推荐,血药浓度低于阈值,复测后仍低于目标值,再将剂量提高50%㊂在该病例治疗过程中,根据T D M结果调整伏立康唑剂量过程中,患者没有出现药物不良反应,且抗真菌效果显著,查血检测相关生化指标趋于正常,提示在伏立康唑用药期间, T D M在用药过程中的监测和辅助用药作用是不可或缺的㊂曲霉感染导致的心内膜炎发病率虽低,但病死率高,病情重㊁诊断困难以及药物用量的控制是本病治疗的难点㊂在本病例的诊疗过程中,我们通过m N G S技术明确了病原菌,并通过T D M调整伏立康唑的用量,既保证了患者的治疗效果,又减少了药物不良反应的发生,为烟曲霉感染性心内膜炎的内科治疗提供了一种安全有效的诊疗选择㊂参考文献[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染性心内膜炎预防㊁诊断和治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816.[2]N A K A T A N I S,O HA R A T,A S H I H A R A K,e t a l.J C S2017g u i d e l i n e o n p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f i n f e c t i v e e n d o-c a rd i t i s[J].C i r c J,2019,83(8):1767-1809.[3]R I V IÈR E S,L O R T HO L A R Y O,M I C HO N J,e t a l.A s-p e r g i l l u s e n d o c a r d i t i s i n t h e e r a o f n e w a n t i f u n g a l s:m a j o rr o l e f o r a n t i g e n d e t e c t i o n[J].J I n f e c t,2013,67(1):85-88.[4]S C H L A B E R G R,C H I U C Y,M I L L E R S,e t a l.V a l i d a t i o no f m e t a g e n o m i c n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g t e s t s f o r u n i v e r-s a l p a t h o g e n d e t e c t i o n[J].A r c h P a t h o l L a b M e d,2017,141(6):776-786.[5]G R E N I N G E R A L.T h e c h a l l e n g e o f d i a g n o s t i c m e t a g e n o m-i c s[J].E x p e r t R e v M o l D i a g n,2018,18(7):605-615.[6]中华医学会检验医学分会.高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识[J].中华检验医学杂志,2020,43(12):1181-1195.[7]P A P P A S P G,K A U F F MA N C A,A N D E S D R,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h e m a n a g e m e n t o f c a n d i d i a s i s:2016u p d a t e b y t h e i n f e c t i o u s d i s e a s e s s o c i e t y o f A m e r i c a[J].C l i n I n f e c t D i s,2016,62(4):e1-50.[8]Z O N I O S D,Y AMA Z A K I H,MU R A Y AMA N,e t a l.V o r i c o n a z o l e m e t a b o l i s m,t o x i c i t y,a n d t h e e f f e c t o f c y t o-c h r o m e p4502c19g e n o t y p e[J].J I n f e c t D i s,2014,209(12):1941-1948.[9]MO R I Y AMA B,O B E N G A O,B A R B A R I N O J,e t a l.C l i n i c a l p h a r m a c o g e n e t i c s i m p l e m e n t a t i o n c o n s o r t i u m(C P I C)g u i d e l i n e s f o r C Y P2C19a n d v o r i c o n a z o l e t h e r a p y[J].C l i n P h a r m a c o l T h e r,2017,102(1):45-51. 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211181486_1例藤黄微球菌致感染性心内膜炎合并重症肺炎的药学监护
1例藤黄微球菌致感染性心内膜炎合并重症肺炎的药学监护Δ王司允＊，陈俊俊，朱玉辉，李馨，张新茹 #（吉林大学第二医院药学部，长春 130041）中图分类号 R969.3文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2023）09-1137-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2023.09.21摘要目的为藤黄微球菌致感染性心内膜炎（IE）合并重症肺炎的抗感染药物治疗及药学监护提供思路和用药参考。
方法临床药师全程参与1例藤黄微球菌致IE合并重症肺炎患者的治疗过程，所有抗感染治疗方案与调整均为临床医师邀请临床药师会诊后共同协商确定。
方案实施后由临床药师从最适宜治疗药物、利用稳态谷浓度和内生肌酐清除率等参数调整万古霉素剂量、监测肾功能及药物不良反应等方面对治疗的有效性和安全性进行药学监护。
结果藤黄微球菌致IE患者经手术和术后足疗程的抗菌药物治疗后治愈，重症肺炎好转，原发病及治疗药物引起的肾功能下降有所恢复；临床药师通过协助临床医师制定治疗方案、实施药学监护，保证了患者抗感染治疗的效果，避免了患者进一步的肾损伤，解决了头孢哌酮舒巴坦药物热的问题。
结论藤黄微球菌致IE病情较重，可选万古霉素联合利福平治疗，治疗过程中应注意监测患者的肾功能，及时调整万古霉素剂量或更换药物；临床药师提供的抗感染药学监护，保障了患者抗感染治疗的有效性和安全性，避免了严重不良反应的发生。
关键词藤黄微球菌；感染性心内膜炎；重症肺炎；药学监护；临床药师Pharmaceutical care for a case of infective endocarditis caused by Micrococcus luteus complicated with severe pneumoniaWANG Siyun，CHEN Junjun，ZHU Yuhui，LI Xin，ZHANG Xinru（Dept. of Pharmacy，the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China）ABSTRACT OBJECTIVE To provide ideas and reference for the treatment and pharmaceutical care of infective endocarditis （IE）caused by Micrococcus luteus complicated with severe pneumonia.METHODS The clinical pharmacist participated in the treatment of a patient with IE caused by M. luteus complicated with severe pneumonia；all anti-infective treatment plans were agreed upon after the doctor invited the clinical pharmacist for consultation. After the implementation of the plan，the clinical pharmacist conducted pharmaceutical care of effectiveness and safety for the plan，including adopting suitable drug，adjusting the dose of vancomycin by using parameters such as steady-state valley concentration and creatinine clearance rate，monitoring renal function and adverse drug reactions. RESULTS IE caused by M. luteus was cured after surgery and full treatment with anti-bacterial drugs，the severe pneumonia was improved，and the decline of renal function caused by drugs and the primary disease were recovered；clinical pharmacists had ensured the effect of anti-infection treatment by assisting in the formulation of treatment plans and the implementation of pharmaceutical care，avoiding further renal damage and solving the problem of cefoperazone sulbactam-related drug fever.CONCLUSIONS IE caused by M. luteus is relatively serious，and the treatment drug can be vancomycin and rifampicin. During the treatment，it is necessary to monitor the renal function，and adjust the dose of vancomycin or change other drugs；anti-infection pharmaceutical care provided by clinical pharmacists can guarantee the effectiveness and safety of anti-infection plan， and avoid the occurrence of severe adverse drug reactions.KEYWORDS Micrococcus luteus； infective endocarditis； severe pneumonia； pharmaceutical care； clinical pharmacist感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）合并重症肺炎是临床较为难治的重症感染，通常需要多学科协作诊疗，给予足量抗菌药物治疗4～6周或以上，严重者需要进行瓣膜置换等手术治疗。
万古霉素在感染性心内膜炎治疗中的药学评价
·37JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, APR. 2023,Vol.30, No.4, Total No.165【第一作者】何思诺，男，主管护师，主要研究方向：重症护理。
E-mail：****************【通讯作者】何思诺·论著·万古霉素在感染性心内膜炎治疗中的药学评价何思诺*商丘市第一人民医院 (河南 商丘 476100)【摘要】目的 研究旨在探讨在万古霉素在用于感染性心内膜炎上的效果，同时根据其对比分析探究该药的药学评价。
方法 根据情况选择回顾性分析，选择从2019年1月到2022年1月期间符合相关条件的感染性心内膜炎患者进行研究，共有112例，分为实验组和对照组，每组各56例。
实验组抗生素选择万古霉素，对照组的抗生素选择青霉素。
分析患者的临床疗效、细菌清除率以及用药前后的ALB、BUN、ALT的检测数值。
结果 实验组有效率明显较对照组高(χ2=4.940，P <0.05)，实验组的细菌清除率明显较对照组高(χ2=9.818，P <0.05)，用药后患者ALB、BUN的检测数值明显较用药前高(P <0.05)，AL T检测数值明显较用药前低(P <0.5)，实验组患者ALB、BUN的检测数值明显较对照组高(t=9.358、11.932，P <0.05)，AL T显著低于对照组(t=8.865，P <0.5)。
结论 万古霉素治疗感染性心内膜炎效果较好，细菌清除较为彻底，而且其副作用较小，可在临床治疗时优先选择。
【关键词】万古霉素；感染性心内膜炎；药学评价；临床疗效【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2023.04.016Pharmaceutical Evaluation of Vancomycin in the Treatment of Infective EndocarditisHE Si-nuo *.The First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, Henan Province, ChinaAbstract: Objective The purpose of this study was to explore the effect of vancomycin on infective endocarditis, and to explore the pharmaceuticalevaluation of the drug according to its comparative analysis. Methods According to the situation, a retrospective analysis was conducted on 112 patients with infective endocarditis who met the relevant conditions from January 2019 to January 2022, and they were divided into experimental group and control group, with 56 cases in each group. Vancomycin was used as antibiotic in experimental group and penicillin was used as antibiotic in control group. Clinical efficacy, bacterial clearance rate and ALB, BUN, ALT values before and after medication were analyzed. Results The effective rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group (χ2=4.940, P <0.05), the bacterial clearance rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group (χ2=9.818, P <0.05), the values of ALB and BUN were significantly higher after medication than before medication (P <0.05), and the values of ALT were significantly lower than before medication (P <0.5). The values of ALB and BUN in the experimental group were significantly higher than those in the control group (T=9.358, 11.932, P <0.05), and ALT was significantly lower than those in the control group (t=8.865, P <0.5). Conclusion Vancomycin has a good effect on the treatment of infective endocarditis, and the removal of bacteria is more thorough, and its side effects are less, so it can be preferred in clinical treatment.Keywords: Vancomycin; Infective Endocarditis; Pharmaceutical Evaluation; Clinical Curative Effect 感染性心内膜炎是临床上棘手的感染性疾病，其发病部位在心内膜，其中主要的致病菌多为革兰氏阳性菌[1]。
感染性心内膜炎患者病原菌分布及抗感染治疗方案分析
霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
给药间隔时间的推荐方案（见表２）。
表２ 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐〔９〕肾功能不全肌酐清除率（ｍＬ·ｍｉｎ－１）万古霉素给药间歇正常≥５０１ｇ，ｑ１２ｈ轻度２０～５００ ５ｇ，ｑ１２ ２４ｈ中度１０～１９０ ５ｇ，ｑ２４ ４８ｈ重度＜１００ ５ｇ，ｑ４８～９５ｈ注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者（＞６５岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清肌酐清除率监测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照肾功能不全的调整剂量给药，即０ ５ｇｂｉｄ患者３月２２日血肌酐为１１４ ０μｍｏｌ·Ｌ－１，换算肌酐清除率为３０ ８２４ｍＬ·ｍｉｎ－１，根据表２，万古霉素给药间歇应为０ ５ｇｑ１２～２４ｈ。
医生给予０ ５ｇｑ４８ｈ，可能考虑前几日血肌酐较高。
对于肾功能不全的患者，其万古霉素半衰期延长，达到稳态血药浓度的时间也延长。
根据共识〔１〕肾功能不全的患者在首次给药７２ｈ后应进行治疗药物监测（ＴＤＭ）〔１０〕。
３月２７日测得万古霉素血药浓度为５ ００ｍｇ·Ｌ－１。
既往推荐的万古霉素维持治疗血药谷浓度在５～１０ｍｇ·Ｌ－１，但近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在１０ｍｇ·Ｌ－１以上；万古霉素血药谷浓度过低（＜１０ｍｇ·Ｌ－１）易诱导耐药〔１１〕。
２３～２７日的肌酐检测结果显示患者血肌酐值逐渐降低（２３日：１１４ ８μｍｏｌ·Ｌ－１，２４日：９５ ５μｍｏｌ·Ｌ－１，２５日：９２ １μｍｏｌ·Ｌ－１，２７日：８８ ２μｍｏｌ·Ｌ－１），算得肌酐清除率升高，导致血药浓度降低，药师建议应重新制定万古霉素用法用量。
建议修改万古霉素给药方案，０ ５ｇｑ１２～２４ｈ给药。
４ 总结本例患者在用药过程中，肾功能有所改变，应根据肾功能水平来调整用药方案。
心内膜炎病人的抗生素治疗
心内膜炎病人的抗生素治疗发表时间：2011-05-16T10:23:04.547Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：周庆柱[导读] 感染性心内膜炎由病原菌感染心内膜引起，在心内膜面形成由血小板等构成的赘生物。
周庆柱 (黑龙江省逊克县中医医院 164400)【中图分类号】R542.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)5-0189-02【摘要】感染性心内膜炎由病原菌感染心内膜引起，在心内膜面形成由血小板、纤维蛋白、致病微生物和炎症细胞等构成的赘生物。
病变最常累及心脏瓣膜，其他部位包括腱索、腔壁内膜和间隔缺损等。
发生在动脉导管未闭、动静脉瘘或主动脉缩窄部位的感染所致的动脉内膜炎，发病机制及临床表现与感染性心内膜炎类似。
未治疗的感染性心内膜炎死亡率极高，即使接受治疗，6个月的死亡率仍接近25％。
早期诊断和包括外科手术在内的积极治疗是成功救治的关键。
【关键词】心内膜炎病人抗生素治疗感染性心内膜炎的诊断依赖以下几方面：①心脏瓣膜病、先天性心脏病或静脉药物滥用等易患因素；②发热、心脏损害或外周动脉栓塞等临床症状和体征；③细菌或真菌培养阳性；④心脏超声的表现。
抗生素治疗的目标是清除赘生物的致病菌。
赘生物内部的细菌因缺乏营养常处于代谢休眠状态，并且抗生素及自身吞噬细胞较难穿透进入，因此需要较高剂量的抗生素以使赘生物内达到有效的药物浓度，且应使用杀菌剂而不是抑菌剂，应维持较长的治疗时间，以确保彻底清除赘生物内部的休眠细菌，防止复发。
抗生素种类和剂量的选择取决于体外细菌药敏试验，细菌对某种抗生素的敏感性通过最低抑菌浓度和最低杀菌浓度来判断。
MIC指在标准培养系统中，抑制致病菌增殖所需的最低药物浓度。
MBC则是指24小时内杀灭99.9％致病菌所需的最低药物浓度。
临床上常仅使用MIC 来评价细菌对某种抗生素是否敏感或耐药。
对于引起感染性心内膜炎的绝大多数链球菌和葡萄球菌，青霉素、先锋霉素或万古霉素的MIC 和 MBC相差一般不超过2～4倍。
利奈唑胺成功治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌致感染性心内膜炎一例
科治疗无效的患者需尽早采取手术治疗， 有手术指
１ ， ４ ］ 征而选择内 科 保 守 治 疗 的 病 死 率 高 达 １ ０ ０ ％［ 。
Hale Waihona Puke 近年来， Ｍ Ｒ Ｓ Ａ的检出率呈逐年增高趋势。糖肽类 药物是目前治疗 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ感染的主要药物， 但由于抗 Ｒ Ｓ Ａ的最小 菌药物的广泛使用， 此类抗菌药物对 Ｍ 抑菌浓度 （ Ｍ Ｉ Ｃ ） 值也呈现出逐渐升高的趋势。其
情况严重， 瓣膜损害也较为严重， 给予万古霉素初始 治疗无效， 后换用利奈唑胺治疗效果显著， 大大缩短 了患者的住院时间， 降低了治疗费用。但是， 长疗程 治疗结束时患者出现血三系细胞减低考虑骨髓抑 制， 停药后自行回复。本例患者的治疗提示， 利奈唑 胺可以作为糖肽类药物治疗无效的 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ致感染 性心内膜炎的选择用药， 但对于疗程超过 ３～ ４周的 患者， 有出现骨髓抑制等药物相关性不良反应的风 险， 应密切监测血常规。
参 考 文 献
［ １ ］ 林钦汉， 周海波， 罗丹华， 等．２ ２例感染性心内膜炎的临床分
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· 103 ·在感染性心内膜炎的致病菌中，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等阳性球菌最为常见，三者所占比例超过85%[1]。
其中，金黄色葡萄球菌心内膜炎预后差，如果感染累及左心结构，病死率可达25% ~ 40%[2]。
抗感染药物是其治疗的重要组成，部分病人还需要接受手术治疗，目标是清除感染、纠正脏器功能异常。
本文主要通过对1例典型病例的用药分析，讨论感染性心内膜炎的抗菌药物治疗中应该注意的问题。
1 病例概况该病例病程长，部分外院治疗情况不能准确描述。
本文按照病人就医地点的顺序，介绍感染相关病情及用药概况。
1.1 发病及初始治疗情况(一月余)患者，女性，18岁，自幼发现动脉导管未闭，未1例感染性心内膜炎患者的抗菌药物治疗李 勇，刘 静（北京军区总医院药理科，北京 100700）[摘要] 1例18岁女性患者，因发热50余天入院。
患者自幼发现动脉导管未闭，未行手术治疗。
入院前50余天出现发热，就诊于多家医院，诊为“感染性心内膜炎”，多次血培养中3次提示耐万古霉素金黄色葡萄球菌，1次为万古霉素敏感金黄色葡萄球菌。
患者先后接受头孢曲松、青霉素、去甲万古霉素等多种抗菌药物治疗，效果不佳。
就诊我院后，心脏超声发现肺动脉外侧壁导管开口附近赘生物，进一步明确心内膜炎诊断，给予大剂量头孢唑啉治疗，感染症状逐步消退，后接受手术治疗，纠正先心病和清除赘生物，术后康复良好。
抗感染治疗持续至术后6周停药，随访未发现感染复发症状。
[关键词] 感染性心内膜炎；金黄色葡萄球菌；抗感染药物[中图分类号] R978.1；R542.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2011)02 – 0103 – 03Antimicrobial drug therapy on a patient with infective endocarditisLI Yong, LIU Jing (Department of Pharmacology, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China)[ABSTRACT] One 18-year-old female patient was admitted for 50-day fever. She had patent ductus arteriosus since young buthadn't received surgical therapy. About fifty days before admission, she developed fever and visited several hospitals, where she was diagnosed as infective endocarditis. Several sets of blood culture were collected, three sets indicated vancomycin-resistant Staphylococcus aureus , and one set indicated vancomycin-susceptible S. aureus . Ceftriaxone, penicillin G and norvacomycin were administered subsequently but therapeutic effect was poor. In our hospital, echocardiogram indicated that there was a vegetation adhering at vessel wall of pulmonary artery and the vegetation was close to ductus arteriosus. After being diagnosed as infective endocarditis, the patient was administered with high dosage of cefazolin and then infectious symptoms abated gradually. Three weeks later, surgical operation was applied to correct patent ductus arteriosus and remove vegetation. The patient recovered well and had got antimicrobial drug therapy for six weeks after operation. Following up the patient, we didn't find any symptoms of relapse.[KEY WORDS] Infective endocarditis; Staphylococcus aureus ; Antimicrobial drug行手术治疗。
2009年6月25日出现不明原因发热（最高体温39 ℃），同时伴有右上肢沉重感、头晕，偶有头痛，间断咳嗽、咳痰，就诊于农村卫生所。
6月25日– 7月4日，给予阿奇霉素联用头孢曲松治疗（剂量不详），7月5日– 7月9日，给予青霉素治疗（剂量不详），无明显效果。
7月10日– 7月23日，给予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药治疗（剂量不详），体温正常10 d 后再次发热。
1.2 第二阶段的治疗情况(十余天)患者于7月24日就诊当地县医院，怀疑心内膜炎，多次血培养，前三份血培养结果均为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（7月29日回报结果，其他药敏结果不详），给予青霉素、链霉素联合治疗（剂量不详），治疗无效。
8月5日，最后一次血培养结果为万古霉素敏感金黄色葡萄球菌（其他药敏结果不详）。
1.3 第三阶段的治疗情况(近十天)患者于8月5日就诊一家三甲医院，给予去甲万[作者简介] 李勇，男，副主任药师，研究方向：感染性疾病的药物治疗。
Tel ：（010）66721458，E-mail ：liyong19700505@万方数据古霉素（0.8 g, q 12 h）、头孢哌酮舒巴坦（3 g, q 12 h）联合治疗，治疗无效，住院期间两次血培养均为阴性。
1.4 第四阶段的治疗情况(近一个月)患者于8月14日就诊我院，仍持续发热，贫血（血色素66 g·L-1），呼吸浅快，剧咳，咳血。
心脏听诊各瓣膜区均可闻及4 ~ 6级收缩期吹风样杂音。
胸正位片提示右肺门影增大、增浓，见团片状模糊影，心影稍大，肺动脉段平直。
超声心动图提示降主动脉和肺动脉之间可见导管，肺动脉外侧壁距导管开口7 mm 处可见不规则条带状赘生物，大小为12.2 mm×4.7 mm。
明确感染性心内膜炎诊断后，根据诊疗指南建议[2]，送检血培养后给予头孢唑啉（2 g, q 8 h），其后感染症状逐步缓解，用药第6天体温恢复正常，一般情况明显好转。
8月21日，血培养回报阴性。
内科治疗3周后，患者于9月3日接受动脉导管未闭结扎术、肺动脉内赘生物清除术，手术顺利。
9月7日，赘生物培养回报阴性。
术后持续抗感染治疗1周，因经济困难于9月10日出院，出院后坚持抗感染治疗满6周（术后开始计算），随访，病人康复良好。
2 用药分析2.1 病原学结果的分析和我院用药依据金黄色葡萄球菌是心内膜炎常见致病菌，如果心内膜炎病人多次血培养为同一菌种，其可信度比较大，该病人的问题主要为药敏结果。
首先，耐万古霉素金黄色葡萄球菌的报道非常少[3-5]；其次，病人为社区感染，耐药菌致病的可能性很小，并且笔者参与治疗的金黄色葡萄球菌社区感染，细菌绝大多数是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），未发现万古霉素耐药者；第三，病人接受抗MSSA药物治疗时体温曾恢复正常。
根据以上分析，决定使用头孢唑啉针对MSSA进行抗感染治疗，其后病情变化证明此治疗方向是正确的。
2.2 对外院抗感染药物治疗的分析2.2.1 对第一阶段药物治疗的分析阿奇霉素联用头孢曲松是指南推荐的治疗严重社区获得性肺炎的用药方案。
根据病人呼吸道症状给予上述治疗是有一定道理的，但是诊断有误。
从治疗角度分析，头孢曲松是指南推荐的治疗草绿色链球菌心内膜炎的方案之一[2]，但对于金黄色葡萄球菌，头孢曲松的体外抗菌活性只有头孢唑啉的八分之一左右[6]，且给药剂量难以达到足量标准，抗菌治疗未能起效。
其次，给予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药，此方案有一定效果，但疗程难以达到金黄色葡萄球菌心内膜炎至少6周[2]的要求，也不可能实施手术治疗，感染难以根除，即使短期内可抑制感染，感染易复发。
2.2.2 对第二阶段药物治疗的分析经治医生的诊断准确，规范的血培养奠定了诊断和治疗的基础。
但是，细菌药敏结果及其利用、药物治疗存在问题。
采取青霉素、链霉素的联合治疗是草绿色链球菌心内膜炎的治疗方案，而金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高，治疗很难有效。
2.2.3 对第三阶段药物治疗的分析此阶段，患者接受了去甲万古霉素和头孢哌酮舒巴坦的联合治疗，仍无效，分析原因：（1）治疗MSSA菌血症时，β-内酰胺类药物（如苯唑西林、头孢唑啉）的疗效明显优于万古霉素[7]；（2）治疗MSSA引起的右心心内膜炎时，万古霉素疗效不如β-内酰胺类药物[8]；（3）去甲万古霉素药动学、药效学与万古霉素相似[4-5,9]，但纯度较万古霉素低[10]，给药剂量小，其疗效优于万古霉素的可能性不大。
3 讨论通过该心内膜炎患者的治疗，我们验证了β-内酰胺类药物（苯唑西林、头孢唑啉等）治疗MSSA感染的疗效优于去甲万古霉素或者万古霉素这一观点，由于MSSA感染较为常见，在选择用药品种时应予以注意。
此外，对于心内膜炎等复杂感染，在强调规范的抗菌药物治疗的同时，应该了解病原学检查、病原学结果的分析和利用、外科治疗等影响治疗和预后的诊疗措施，使药物治疗更加科学严谨。
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