广州医科大学内科学PBL病例讨论报告
PBL教学报告
PBL教学报告第三大组第二小组：李松松、陈亚洲、王志鹏、胡朗、张军问题一：阑尾炎有什么症状？（李松松）症状：1.腹痛是最常见的症状，阑尾炎腹痛的特点是转移性腹痛，即开始时在上腹部脐周围痛，经几小时或半天左右腹痛转移到右下腹部。
多呈持续性疼痛，可有阵发性加重。
患儿常屈右腿侧躺，不敢直腰走路2.发热：一般发病几个小时后即可发热，随病情发展体温上升到38度--39度甚至更高。
3.右下腹部压痛是阑尾炎可靠的体征。
如果还有肌肉紧张，抵抗，那么诊断就更明确了。
位置：阑尾一般位于右髂窝内，少数有特殊位置，如阑尾可居肝的下方，称为高位阑尾，或肝下阑尾，有的甚至可越过中线位于左下腹；有的低入盆腔，称为低位阑尾。
阑尾根部附着于盲肠后内侧壁，远端游离可活动，位置变化较大，可分为回肠前位，盆位，盲肠后位，盲肠下位以及少数的腹膜外位等。
阑尾根部的体表投影在脐于髂前上棘（瘦的人躺下后肚子两侧突出来的骨头）连线的中、外1/3处，称为麦式点，或左右髂前上棘连线的中右1/3交界处，称阑氏点病因：阑尾腔的梗阻是引起阑尾炎的主要要因素。
阑尾位于腹腔内右下腹部，是附属于盲肠的一段细肠管，犹如一条小蚯蚓，它的末端为盲端，另一端开口于盲肠内，盲肠中的内容物可经此口进入阑尾。
如粪石、肠内寄生虫及其虫卵或小儿易吞咽而不易消化的异物(如果核，小豆等)掉入阑尾内可造成梗阻；阑尾因位置异常造成曲折、扭转或外界压迫也可造成梗阻；也可因细菌直接通过损伤阑尾的粘膜或由血液、淋巴液将细菌带到阑尾发生感染，还可因精神，生活环境改变等原因，造成肠功能紊乱，阑尾肌肉神经反射痉挛，血循环障碍引起炎症。
问题二：蛔虫病(张军)早期症状：1.幼虫期致病:可出现发热、咳嗽、哮喘、血痰以及血中嗜酸性粒细胞比例增高等临床症象。
2.成虫期致病:a.患者常有食欲不振、恶心、呕吐、以及间歇性脐周疼痛等表现。
b.可出现荨麻疹、皮肤瘙痒、血管神经性水肿，以及结膜炎等症状。
c.突发性右上腹绞痛，并向右肩、背部及下腹部放射。
临床医学专业内科学PBL教学法评价机制
关键词：内科学；PBL；多元评价内科学是临床医专业本科教学的核心课程和必修课。
有涉及学生范围广，实验课时数多的特点。
PBL（基于问题的学习，problem-basedlearning）是以学生为中心，以培养学生自学能力、发展学生综合思维能力和解决实际问题能力为目标的教学方法。
经过多年的推广和实践，这种教学方式已成为医学教育中不可缺少的形式之一。
[1]本文旨在参考国内外文献，并结合教学实际，研究建立内科学PBL教学法多元评价机制，有助于详细评价教学效果并了解教学中存在的问题与不足，促进教学质量的不断提升，为建立完善的医学课程PBL教学评价体系奠定基础。
[2]1材料与方法1.1研究对象以广东药科大学附属第一医院（临床医学院）3位老师，临床医学（实验班）16级100名学生为研究对象。
1.2研究方法本研究采用互联网+在线评价方法，在纵观国内外PBL教学评价相关文献，整理汇总后作为参考资料的基础上，采取内科学资深教授及PBL一线授课教师集体备课的方式，结合临床医学专业内科学PBL教学的实施现状，设置PBL教学评价内容。
评价主要包括教师版和学生版两部分，教师版是小组导师对组内学生的评价，学生版是学生对小组导师，学生自评和互评。
评价问卷由教学秘书统一发放，学生和教师独立填写后收回，学生对小组导师、自评和互评均采用无记名的方式，并强调评价问卷的保密性，以保证评价结果的可信度。
1.3课程安排PBL课程安排在临床医学专业学生第3学年第2学期，每班学生分为2组，案例内容关于泌尿系统疾病、血液系统疾病及内分泌系统疾病，于相关理论课学习之后进行。
每一份案例均分为2次课完成，全部学生均接受6次共12学时的内科学PBL教学授课。
1.4统计学分析评价数据用均数±标准差（X±SD）表示。
2结果2.1教师对学生的评价每一次课我们均请指导老师对每一位学生进行评价，评价内容主要涉及学生讨论参与性、对案例及课堂的准备、交流能力、研讨精神和批判思考能力、团队合作能力。
内科病例讨论情况汇报
内科病例讨论情况汇报近期我们科室收治了一位患有急性肾衰竭的患者，现将其病例情况进行讨论汇报。
患者，男性，65岁，主因头晕、乏力、食欲不振入院。
入院查体，神志清楚，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及。
查体提示，贫血、低蛋白血症、高钾血症、高尿酸血症、高磷血症。
实验室检查，血常规，红细胞计数3.2×10^12/L，血红蛋白80g/L，白细胞计数3.5×10^9/L，血小板计数120×10^9/L。
生化检查，血肌酐540μmol/L，尿素氮28mmol/L，血尿酸800μmol/L，血钾6.5mmol/L，血磷2.5mmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白25g/L。
尿常规，蛋白++，管型+++，尿蛋白定性+。
影像学检查，腹部B超示，肾脏大小正常，形态不规则，皮质回声增强，CDFI示，双肾血流信号不对称。
根据患者的临床表现和实验室检查结果，我们初步诊断为急性肾衰竭。
在治疗上，我们采取了血液透析治疗，同时给予补液、降钾、降磷等对症治疗措施。
患者在治疗后症状有所缓解，肌酐、尿素氮等指标也有所下降。
在病例讨论中，我们对该患者的病情进行了深入分析和讨论。
首先，我们注意到患者的临床表现主要为贫血、低蛋白血症、高钾血症等，提示肾功能受损。
其次，实验室检查结果显示肌酐、尿素氮、尿蛋白定性等指标异常，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。
此外，影像学检查提示双肾血流信号不对称，也为我们诊断和治疗提供了重要依据。
针对该病例，我们认为及时的血液透析治疗对于患者的救治至关重要。
同时，对于高钾血症、高磷血症等并发症的处理也是必不可少的。
在治疗过程中，我们还应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以期取得更好的疗效。
综上所述，该病例为一例急性肾衰竭患者，经过及时有效的治疗，患者症状得到了缓解，肾功能指标也有所好转。
但在今后的治疗过程中，我们仍需密切关注患者的病情变化，采取有效的治疗措施，争取更好的治疗效果。
PBL病例讨论-医学资料
动脉粥样硬化、高血压、冠心病
高血压
动脉粥样硬化
冠心病
血压过高，血流对血管壁的冲击会损害血管 内膜，内皮的功能受到损伤后，血液中的脂 质更加容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬 化的发生和发展。当动脉粥样硬化波及到冠 状动脉时即所谓的冠状动脉粥样硬化，也就 是冠心病。
如图所示，内脏痛觉 传入纤维的分支在脊 髓背角中与某些接受 皮肤痛觉传入纤维的 相同的第二级神经元 发生突触联系。当内 脏痛觉传入纤维受到 强烈刺激时，来自内 脏的疼痛感觉可扩散 到在正常情况下只传 导来自皮肤的疼痛感 觉的某些神经元中去， 导致人们感到痛觉似 乎是起源于皮肤部位 本身。
冠心病
血管内超声 ：通过导管上的超声探头来观察冠状动 脉的层次结构，粥样硬化斑块的部位、大小、类型、 组织学特征
血管造影
心电图 血管内超声
冠心病治疗
1、药物治疗 2、经皮冠状动脉
介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路
移植术（简称冠 脉搭桥术， CABG）
心身健康，幸福一生！
患者：T36.5℃、P62次/min、 R14次/min、BP140/80mmHg
诊断：心绞痛
问题
• 1、患者反复左上臂疼痛、发麻，伴有胸闷、出 汗，应考虑是哪一器官的病变？为什么？
• 2、牵涉性痛的发生机理是什么？ • 3、什么是冠心病？其临床表现哪些主要症状？
可分为哪几种类型？ • 4、左、右冠状动脉的来源、行程及主要分支？ • 5、窦房结动脉发自何处？ • 6、什么是动脉粥样硬化？它与高血压、冠心病
中医内科学PBL教学改革的实践和探索
科技信息R2=0.95300B DW=0.429930(7)ln Ŷ=14.25878+0.706598ln X7R2=0.934284DW=0.220045虽然X1模型拟合度最高，但没通过检验，由于DW都较小，所以选择X3为初始回归模型。
逐步回归加入X1，R2有所增加，拟合优度有所增加且符号合理，变量也通过了t检验，增加变量X2。
导致X1未能通过检验，筛选剔除X2，一直逐步回归到剔除X6得到新归模型数据。
回归模型调整为：ln y=8.838029+0.248584ln x1+0.484406ln x3+0.333509ln x4+ 0.168591ln x5+0.288729ln x7回归结果显示工业总产值主要组成成分为原煤、发电量、钢材、铝材、汽车。
R2=0.996017DW=1.923411>d U=1.88所以无序列自相关。
四、异方差性的检验帕克检验与戈里检验以e͂2i为被解释变量，以原模型X1为解释变量，建立如下方程：e͂21=f(X j)+ε1对方程进行显著性检验。
这里用ln e͂21=lnσ2+αln X j+ε1回归得到α的T检验在5%的置信水平下不显著异于零，表明不存在异方差性。
五、工业总产值Y值的预测由于缺乏2011年数据，所以运用一次指数平滑法将变量的2011年数据预测出来,用α=0.9来进行预测，即2011年的值为X t+1=X t+αe t e t=X i-X̂i得到的变量预测数据X0=(X1,X3,X4,X5,X7)X0=(5005.7789,72.38423739,524.9710222,983.9762428,131.5526786, 5383.998267,163.8295104)Ŷ=117595882.1重庆市统计局发布数据显示，2011年，重庆全市规模以上工业总产值突破万亿大关，达12038.52亿元与预测值117595882.1有一定误差，不过总体符合增长的趋势。
医学pbl总结汇报
医学pbl总结汇报医学PBL总结汇报医学PBL（问题导向学习）是一种以问题为核心，以学生自主学习和合作学习为主要形式的学习方法。
通过参与医学PBL，我获得了许多宝贵的经验和知识，让我在未来的医学学习和实践中受益匪浅。
首先，在医学PBL中，我学会了如何团队合作。
每个PBL小组都由几名学生组成，我们需要共同探讨和解决一个给定的问题。
在合作过程中，我学会了倾听和尊重他人的观点，提出自己的想法，并参与讨论。
通过与组员们的互动，我建立了良好的沟通和合作能力，这对未来的临床实践来说至关重要。
其次，医学PBL为我提供了一个主动学习的机会。
与传统的讲座模式不同，PBL要求我们自己独立进行学习和探索，从而加深对医学知识的理解和应用。
我们需要阅读相关的文献、书籍和病例，分析问题，并提出解决方案。
这种主动学习的方式培养了我独立思考和问题解决的能力，使我能够更好地应对未来临床实践中的挑战。
此外，医学PBL也提高了我对临床实践的理解。
通过参与PBL，我了解了许多实际的医学问题和挑战。
我们研究和分析的案例都是真实的临床问题，这使我对不同疾病的诊断和治疗有了更深入的了解。
通过这种实践性的学习，我培养了临床思维和判断的能力。
最后，医学PBL培养了我的批判性思维能力。
在PBL过程中，我们需要对问题进行深入的分析，并提出有根据的解决方案。
这需要我们运用批判性思维的技巧来评估不同的证据和观点。
通过这种训练，我学会了分析和评价医学文献，提高了我的批判性思维能力。
总结起来，医学PBL为我提供了一个全新的学习方式，通过团队合作、主动学习、临床实践和批判性思维的培养，让我在医学领域中取得了显著的进步。
我相信通过将这些经验和技能应用于未来的医学学习和实践中，我将成为一名优秀的医生。
病生pbl病案分析报告
病生pbl病案分析报告摘要：本文通过对病生PBL（Problem-Based Learning）病例的深入分析，旨在探讨该病例中所涉及的疾病、诊断、治疗及护理等问题，并提出相应的解决方案。
通过此次病案分析，我们可以加深对疾病的认识，并为提高临床医疗水平提供有价值的参考。
一、病例概述该病例为一名女性患者，年龄为65岁，主要症状为乏力、胸闷、气促等。
通过对病史的了解和初步检查，初步怀疑其为心脏病。
为了详细了解病情及明确诊断，进行了一系列的检查和辅助检查。
二、疾病分析通过对患者的病史、体格检查及辅助检查结果的综合分析，初步诊断为冠心病。
冠心病是一种心脏供血不足导致的心血管病，其临床表现常包括胸痛、乏力、心悸等。
冠心病的主要危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂等，因此，除了治疗冠心病本身，还需注意对这些潜在危险因素的干预。
三、诊断标准根据患者的主观症状、体格检查及辅助检查结果，结合冠心病临床表现和心电图特征等，可以进行冠心病的诊断。
冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，通过冠脉造影可以明确病变的严重程度，为后续治疗提供指导。
四、治疗方案冠心病的治疗方案包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多种方式。
药物治疗常包括抗血小板药物、降脂药物、抗心绞痛药物等。
对于病情较重的患者，可以考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）等手术。
五、护理措施冠心病患者的护理主要包括心理护理、生活护理和病情观察等方面。
心理护理可以通过积极的沟通和疏导，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
生活护理方面，要教育患者合理饮食、戒烟限酒、适量锻炼等，并定期复查和调整治疗方案。
病情观察则包括监测患者的心率、血压、心电图等，及时发现异常情况并进行处理。
六、病例评价通过对病例的细致观察和系统分析，可以得出以下结论：病生PBL病案分析是一种重要的教学方法，通过模拟真实的病例，可以帮助学生将理论知识与实际应用相结合，提高其解决问题的能力和实践操作水平。
病生pbl病例分析综述
治疗方案
• 电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
1.补钾 应积极纠正低钾血症，应使血钾维持在4.0mmol/L或以上。 方式：血钾<3.0mmol/L时，考虑静脉补钾 补钾种类：氯化钾（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸橼酸钾（可同时纠正酸中毒，但肝功受损不宜使用） 门东氨酸钾镁（适用于伴低镁血症者）
谷氨酸钾（适用于肝功能衰竭者）
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临床诊断（总结）
• • • • • • • • COPD急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 右心衰竭 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 继发性肾功能障碍 急性食物中毒 • • • • • • • 电解质、酸碱平衡紊乱 肝硬化 上消化道出血 低血容量性休克 DIC MODS 肺性脑病
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诊疗分析
诊断依据 患者有10+年的糖尿病史 停用降糖药，伴有全身乏力、腹胀、思睡、口干，呼出气体 有烂苹果味，起病以来，夜尿增多，4-5次/晚 尿常规：尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++） 生化指标：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)： 8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29， AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L
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治疗方案
维持最基本的生命体征是第一位的， 然后才有可能对病人的慢性病进行治疗。 •休克的治疗
•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
•DIC的治疗
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治疗方案
• 休克的治疗
1.积极纠正病因（阻止消化道出血） 2.补充血容量、纠正酸中毒等综合措施（合理输液） 液体用量：比失血量多25%～30% 判定输血：血红蛋白<70g/L时，应考虑输血 输液顺序：先晶体后胶体(3:1)；先盐后糖（该患者已有 高血糖、高血酮，目前不应再输葡萄糖） 输液速度：已有心肺功能不全者，应控制输液速度，也可 预防地给予强心药 限制性输液
广州医科大学内科学PBL病例讨论报告
报告人：李国源
内分泌病例讨论（七）
患者，女性，60岁，广东南海籍，已婚，退休教 师，因多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2 小时入院。
患者于3年前开始逐渐发胖，体重由原来100斤 增加126斤，常感乏力，多饮，多尿，每日饮水量68磅，小便次数及尿量增多，无易饥多食。一年前体 检发现空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（—），控制饮食 并间歇服“消渴丸”，多饮，多尿症状消失，以后无 再复查血糖。
诊断详析
其母患高血压 BP160/90mmHg
考虑：高血压病2级（高危组）
初步诊断：
Ⅱ型糖尿病并酮症酸中毒 肺部感染 高血压病2级（高危组）
鉴别诊断
糖尿病高渗性昏迷 支持点：多见于老年Ⅱ型糖尿病，有肾功能不
全表现 不支持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增
高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上 有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语 ，巴氏征阳性等。
Question are always welcome!
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诊断详析
肺部感染 头晕，食欲不振，恶心，呕吐2次 神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分 尿糖（4+），血糖28mmol/L（高糖水平） 尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平） 血pH7.26（酸中毒）
皮BU肤N干1燥28，m眼m球o下l/陷L（，脱CO水2，C肾P3功.9能m减m退o）l/L，
胸片：右上肺片状模糊影。
病史小结： 1、患者，老年女性，病程长，因“多饮、多尿3年，咳嗽
，发热4天，神志不清2小时”入院。 2、PE：急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/
PBL病例三讨论
血压升高――》应力升高――》物理刺激 NE对肾上腺素a受体作用 某些癌基因过度表达：c-myc c-fos
• 结果：
＋：心输出量增加 室壁厚度增加降低室壁张力，减少心肌耗氧 －：缺血缺氧 交感神经分布密度相对减少，儿茶酚胺正性肌力作用减弱 心室肥大，间质增生，心室顺应性下降，影响心室充盈
心肌肥厚
心肌细胞结构进一步破坏
疾病发展
心功能受损
心衰
心室重构
原发病 诱因 充泵血功能障 碍
血管收缩 水钠潴留
心室重构 神经体液调节机制 激活 心力衰竭 低灌流 静脉淤血
血液动力 学稳态破 坏
心室重塑损害
初始 心肌 损伤：
继发性介 导因素： NA 血管紧张 素2 长期作用 内皮素 于心肌 炎症细胞 因子
心室重塑： 心肌细胞 肥大 心肌细胞 凋亡
病因及诱因
•心肌受损：心肌梗死等 •心室负荷过重 压力负荷过重：高血压 容量负荷过重： • • • • • 感染 妊娠 分娩 心律失常 输液过多过快
病例
•患者，男，80岁，高血压病史30余年。 冠状动脉性心脏。病患者10年前因胸痛就 诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗， 住院治疗1月后好转出院。10年间反复出 现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动 时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下 肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、 速尿等药物后可逐渐缓解。 •慢性充血性心力衰竭
结果
+: 前负荷升高 收缩力升高 搏出量增加
-
前负荷过大诱 发加重心衰
心肌收缩力增强（正性变力）
• 机制
儿茶酚胺，血 管紧张素II cAMP,IP3
促进Ca通道开放,胞浆 钙离子浓度增高 促进收缩蛋白磷酸化 促进糖类，脂类分解
PBL讨论分析
危象的处理斱法及注意事项
• • • • • • • • • • 一、处理斱法： 保持呼吸道通畅，必要时气管切开 人工呼吸机辅助呼吸 新斯的明1mg静脉滴注 控制感染，维持水、电解质平衡 停用抗胆碱脂酶药和激素 二、注意事项：禁用戒慎用下列药物 氨基糖苷类及多粘菌素类抗生素 中枢神经系统抑制剂 神经肌肉阻滞剂和抗心律失常药
• 行新斯的明试验：重症肌无力药物试验。注射一定剂量的新斯的明相 关药物比如溴吡斯的明，肌肉无力症状有明显缓解，停药后症状又加 重则基本说明是乙酰胆碱能叐体戒者是神经肌肉接头病发，即重症肌 无力。 • T36.7℃：体温36.7摄氏度。对大多数正常人来说，口腔体温范围在 36.7℃～37.7℃之间 (而37.19℃仅是一个平均值)，腋窝温度范围在 36.0℃～37.4℃，直肠温度范围在36.9 ℃ ～37.9℃。 • P86次/分：脉率每分钟86次。正常人脉搏跳动每分钟60-100次。 • R19次/分：呼吸频率每分钟19次。正常成年人每分钟呼吸16～20次。 • BP120/78mmHg：血压120/78mmHg。一般正常人每日血压波动在 2.7—4.0千帕(20—30毫米汞柱)范围内。
讨论问题 1.重症肌无力的収病机制不病因是什么？ 2.重症肌无力的临床表现，特点及分型？ 3.重症肌无力的诊断依据？ 4.治疗重症肌无力的药物有哪些？ 5.重症肌无力会遗传吗？ 6.重症肌无力不胸腺瘤的关系？ 7.重症肌无力治疗有何新迚展？
重症肌无力的収病机制不病因是什么？ 重症肌无力的病因主要有三种 1. 克疫系统异常。重症肌无力是一种自身克 疫系统疾病，因此，病人的克疫系统一定 是丌正常的。临床研究収现，本病患者体 内许多克疫指标异常，经治疗后临床症状 消失但异常的克疫指标却丌见改发，这也 许是本病病情丌稳定，容易复収的一个重 要因素。
PBL教学法在本科生内科学教学中的作用与思考
PBL 教学法在本科生内科学教学中的作用与思考12陈 鹏，潘莹莹（1. 广州中医药大学第一附属医院血液科；2. 广州中医药大学第一附属医院医技科，广东广州 510405）347第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012摘 要：目的 了解PBL 教学法在本科生内科学教学中的作用。
方法 选取2008级中医本科1~4班的学生510人作为PBL 教学组，并以2008级中医本科5、6班的学生206人作对照(传统教学组)，PBL 教学组的学生按PBL 教学法进行教学，传统教学组的学生采用传统教学法进行教学，以问卷调查和学生座谈的方式对PBL 教学组进行调查分析，并以期末考核方式将PBL 教学组与传统教学组进行比较。
结果 52.0%的学生对PBL 教学法的效果持否定态度；仅25.1%的学生对PBL 教学感兴趣；考核结果显示PBL 教学组的成绩低于传统教学组[(73.3±14.2) vs (78.0±11.4)]，差异有统计学意义(P <0.01)。
结论 PBL 教学法的教学效果低于传统教学法，医学本科生教学还是应以传统教学法为主。
关键词：PBL 教学法；内科学教学；本科生中图分类号：G 420 文献标识码：B 文章编号：1005-4057(2012)03-0347-02DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.052PBL(Problem-Based Learning)教学法又称“问题式学每组分配讨论主题2~4个，学生以小组为单位进行资料搜习”教学法，是一种以学生为中心的教育方式，与传统教学集、讨论、整理，形成发言提纲或PPT ；其次，在课堂上各法相比具有三大特点：以问题为中心、以学习者为主体和以组就本组分配的问题进行阐述；最后，教师针对讨论内容进合作讨论为方法。
广州医学院病理生理学PBL教学—病例讨论ppt课件
肾血流 灌注量 → GFR↓ 急剧↓
功能性 急性肾 → 功能衰 竭
发生机制（三）
由于各种原因引起肾实质病变 肾性ARF： 而产生的急性肾功能不全。
急性肾小管坏死 → GRF↓ 持续性 肾缺血
肾毒 性物 → 有机和生物毒素 质
→ 器质性急 性肾功能 重金属 衰竭 药物
肌红蛋白、血红蛋白
ARF的发病机制 ㈠ 肾小球因素
广州医学院病理生理学PBL教 学—病例讨论
病例2
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中 ，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h 才得到救护，立即送往某医院。 体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏 105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀， 从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导 出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗 ，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有 好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。
BP (↓–↑)
汗腺 分泌↑
中枢神 经系统 兴奋
外周阻力↑
皮肤缺血 烦躁 不安
脉搏细速 脉压差↓
尿量减少 面色苍白 出冷汗 四肢冰冷
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
神志淡漠
少尿、无尿
发绀、花斑
病理过程（二）
应激：创伤史
因为有应激原持续作用于机体，产 生一个动态的连续过程并最终导致 内环境紊乱和疾病。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病理过程（七）
DIC
依据：pt下降、Fbg下降、凝血时间 延长、3P试验（+）
发病机制： 1.组织因子释放，启动凝血系统 2.血管内皮细胞损伤，凝血与抗凝系统调 控的失衡 3.血细胞大量破坏，血小板大量激活 4.促凝物质大量进入血液
病生pbl病案分析报告.
糖尿病diabetes mellitus
• 主要特点：高血糖、糖尿。 • 临床表现：多饮、多食、多尿和体重减少 (即“三多一少”)，可使一些组织或器官发 生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸 中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和 肾功能衰竭等。
糖尿病酮症酸中毒
• 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性 并发症， • 高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒、脱水、电解 质紊乱 • 临床表现：极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏 力、恶心、呕吐；嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出 现深大呼吸，呼气有烂苹果味。脱水程度不一； 脉快，血压低或偏低。
l regenerative nodules and bridging fibrosis.
病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎， 是引起门静脉性肝硬化的主要因素。 酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认 为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿 胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞 严重损伤及坏死的表现。
查体的阳性结果
• T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分； BP：70 /50mmHg • 脉搏细速，双肺呼吸音粗，可闻及明显干 湿、啰音，心律齐，心音低钝，心界明显 扩大 • 肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约 2cm；肠鸣音约15次/min;
Logical line
1.患者多种基础病 2.本次发病诱因 3.发病后的继发功能紊乱及死因
肉毒毒素（ botulinum toxin）
• 由肉毒梭菌（clostridium botulinum）产 生 • 一种细菌外毒素/神经毒素 • 适宜条件：10℃，无氧 • 有A-G共7个抗原型 其中A型毒力最强 口服致死量8~10μg
PBL教学模式与临床病例讨论在病理学教学中的应用体会
Ｍｃ ａｔ 大学首创 ， Ｍｓｒ ｅ 目前 已经成 为 国际上 较为流行 的一种 教 学模式 Ｊ 。其 强调 以信息 加工心理 学和认 知心理 学为基础 ， 根据建构主义学 习理论 的 “ 情境 ” “ 作” “ 、协 、 会话 ” “ 和 意义
培 养 型 ” 育 的转 变 。Ｐ Ｌ作 为一 种 先 进 的教 学 模 式 ， 重 把 教 Ｂ 注
的过程 中， 就需要从各 种学 习资源 中寻找线索 和依据 ， 时 ， 同 通过集体讨论 以深化其所获得的知识 。如我们在讲授消化性 溃疡 的病 因和发病机制之前 ， 就有 意识地提 出以下小 问题 ， 以
诱导学 生 自己提 问 ， 如你 自己所 了解 的消化性溃疡 病的病 因 是什么？你 了解幽 门螺旋杆 菌（ ｐ ｌ ｉＨ ） Ｈ． ｙ ｒ， Ｐ 吗？谁 是 ２ ０ ｏ ０５ 年诺贝尔 医学 奖获 得者 ？以及你 知道 自己的 胃长得 什 么样 吗？等 。课堂上 ， 要求学生 主动发言 ， 他们提出了从 自己 的渠 道获得 的知识 ， 如饮酒是 消化 性溃疡病 病因之一 、 胃的解剖学 提高 了护生学 习的主动性和积极性 。 我们认为 ， 在手术室护理 教学过程 中 ， 现教 学相长 ， 实 师 生共 同提高 。教师在带 教过程 中结合 临床 、 学大纲进 行 系 教 统地教学设计 ， 制作多媒体课 件 、 建立模 拟手术 室等过程 中， 也是教师在不 断地 提 高和 升华 自我 的 过程 。情 景教 学模 式充分调动护生 的学 习兴趣 ， 增加强教学效 果 ， 是一种更适应 整体护理 的发展 ， 符合培养以病人为中心的护理带教模式。
广州医科大学PBL案例撰写原则与审核流程(框架)
广州医科大学PBL案例撰写原则与审核流程PBL是通过描述问题情境的案例去诱发学员主动与广泛地探讨问题的本质、整合各领域知识及讨论出解决问题的周全性方案。
案例是PBL成功实施的关键因素之一。
然而，撰写PBL案例并不是一件容易的事。
虽然PBL案例通常来源于临床真实的病历，但并不等同于病历。
并不是经常能写出优秀病历的临床专科医师就一定能写出符合PBL学习要求的案例。
撰写PBL案例的医师或老师必须接受过系统的PBL相关培训，熟悉PBL学习的核心理念及整个学习过程。
撰写好的PBL 案例必须经过案例审查小组的审核后方可使用。
一、PBL案例撰写要点与原则1.整合化学习目标的设定要符合器官系统整合课程的规划，并能在案例间或案例群模块之间做最好的整合。
一个设计良好的案例所描述的情境应能引发出学习议题、促使内化、统整及达到最终的学习目标，刺激学生去探讨的问题应当能涵盖该课程所要求学生达成的学习目标，并可与该课程其他部分的课程与案例相衔接。
因此学习目标的设定除了要涵盖生命科学知识层面外，还要考虑到小区、群体与制度，并顾及行为、信仰与伦理；简而言之，要着重全人化、全方位能力的培育与激发。
2. 人性化整合医护案例相关问题中的人群医学、行为科学、基础医学及临床医学等知识与技能内涵，不是仅强调临床问题的解决或仅以获取最后诊断或治疗为目标的，而是更要注意基础问题的探讨。
当然针对当下使用该案例学生的背景程度，可以有不等程度之调整；如给低年级学生用的案例可以强调个案之通识人文及基础医学知识（如结构、功能、判断、说理与品德素养）；而高年级医学生用的案例可以增强临床知识与技能之内涵与讨论，并加入社会科学加强人群医学和行为科学，如法律、伦理等问题的叙述与讨论。
3. 生活化案例撰写要注意生活化。
通常，同学会注意到或特意关心到的总是他们常常耳濡目染接触到的事务，因为这些事务与他们日常生活息息相关。
场景及剧幕应使用现在式编写，内容如讲故事，使同学有身临其境的感觉。
PBL教学模式在内科学教学的应用精品文档3页
PBL教学模式在内科学教学的应用随着现代医学发展的突飞猛进，医学教育方法也在不断更新，以“知识为中心、传授知识、教师授课、学生听课”为主的传统教学模式LBL （lecture-based learning以授课为基础的学习）已难以适应医学发展的脚步。
PBL（Problem-based learning，以问题为基础的学习），是一种以解决问题为主的教学模式，在医学教育中是指以病人问题为基础，以学生为中心，并为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法[1]，目前这种教学方法得到全世界医学教育领域广泛的关注和研讨，诸多医学院校采用了PBL教学模式，取得了一定的研究和教学成果[2]。
为提高教学质量，本教研组在教学中引入PBL教学法，对其可行性和优越性进行探讨。
1 对象与方法1.1 研究对象重庆医科大学第五临床医院2008级5年制临床医学本科生90名，随机分为PBL教学试验组（n=45）和LBL教学对照组（n=45），两组学生入学成绩无明显差异，平均年龄21.3岁，前期所学课程相同。
1.2 教学方法PBL组与LBL组均采用全国高等学校教材《内科学》第7版为基础理论教学。
LBL组采用传统教学方式，即以班级授课为主体，以教师为中心按教材逐章系统地讲授。
PBL组按照巴鲁斯（Barrows）[3]所确立的PBL 教学的四个教育目标采用“病案分析法”进行教学，归纳为“病案设计―自学与讨论―总结与评估”具体实施如下。
1.2.1 教学病案的设计各系统病案设计按照马乔尔（Majoor）[4]等人提出的四个PBL问题构建的标准为导向，以教科书及五年制教学大纲为基础，以书本内容为主线，紧密结合临床常见病、多发病，收集病例资料。
每一份设计的病例尽可能包含最详细的资料，所涉及的知识面包括疾病病因、病理、诊断、治疗、医患交流等领域。
1.2.2 学生自学及分组讨论将PBL组45名学生进一步随机分为5个小组，每组各9人；教师将病案内容与问题于课前1天提供给学生，学生根据病例资料从中找出知识盲点，查阅相关资料，然后小组范围内提出问题并讨论，最后一起归纳总结所有问题形成一个系统全面的提问，学生以小组为主进行回答，由同组其他同学或教师进行补充，老师可再次提出问题，引导同学进一步思考。
PBL失血性休克病例讨论
急诊绿色通道，电话通知： “女，40岁，急诊科，宫外孕大出血休克，腹腔镜”
主诉： 停经1月余，下腹痛3小时余。 现病史： 患者平素月经规则，4-5/25-28天，量中等，暗红色，无 痛经，末次月经2018年10月25日。患者家属代诉患者 13:30左右无明显诱因下出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及 肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛稍缓解，无 阴道流血、无肉样组织排出，无水泡样组织排出。未行处 理，为进一诊治遂呼我院120急诊车接回。
查体：意识淡漠，大声呼之能应答，面色苍白、四肢湿 冷，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压测不出，体重未 测，心肺查体未见异常，腹软，有压痛，无反跳痛，肝脏 未触及，脾脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。皮 肤黏膜色泽苍白，无水肿，无脱水，无皮疹，无皮下出血， 无咖啡斑，无蜘蛛痣，无结节，无溃疡，皮温低,皮肤湿 冷，弹性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，脐正常，无分 泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无脐疝，无手术疤痕， 无胃肠型，无蠕动波；腹软，有压痛，无反跳痛，无液波 震颤感，无振水音，Murphy征阴性，无腹部肿块，肝脾 未触及，脾脏未触及，双肾区无叩痛，肝区无叩痛，双肾 区无叩痛，无气过水声，无血管杂音。
+ ++ （约0.1%） 不能使用 无限制
过敏反应分级
分级 1级 2级 3级 临床表现 皮肤黏膜表现：红斑，荨麻疹，瘙痒 皮肤黏膜+一个或者多个中度器官累及，如： 荨麻疹+低血压 危及生命的一个或者多个器官累及，伴或不 伴皮肤黏膜症状，如：过敏性休克+支气管痉 挛 CPR CPR没有反应，死亡
4级 5级
17：05入手术室，意识淡漠，面色/睑
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CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血 K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L，血浆 渗透压304mmol/L。 胸片：右上肺片状模糊影。 病史小结： 1、患者，老年女性，病程长，因“多饮、多尿3年，咳嗽 ，发热4天，神志丌清2小时”入院。 2、PE：急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/ 分，皮肤干燥，眼球下陷。双肺听诊有散在湿罗音，右上 肺有较粗湿罗音。 3、辅助检查：血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+） ，尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性， CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血 K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。 胸片：右上肺片状模糊影。
+
甘油 糖异生
酮体
酸中毒
酮血症 蛋白质分解酸性代谢产物 乳酸性酸中毒 肾功能受损 呼吸中枢受损
严重失水
高血糖加重渗透性利尿
大量酮尿、糖尿引起多尿
酮症时厌食恶心、呕吐等肠胃道症状使水分
入量减少
大量酮体从肾肺排出又带走大量水分
蛋白质和脂质分解，酸性代谢产物利尿
细胞外高渗、细胞内失水
考虑：肺部感染
诊断详析
肺部感染 头晕，食欲不振，恶心，呕吐2次 神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分 尿糖（4+），血糖28mmol/L（高糖水平） 尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平） 血pH7.26（酸中毒） 皮肤干燥，眼球下陷，CO2CP3.9mmol/L， BUN128mmol/L（脱水，肾功能减退） 血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl89mmol/L。（高血钾） 考虑：酮症酸中毒
既往収现高血压5年，无传染病及其他重要疾患，生于南 海县，在广州工作至今，10年前绝经，妊2产2，子女及 爱人体健。其母患高血压，其余病史无特殊。 体格检查： T38°C，R28bpm，P130bpm，BP160/90mmHg。 营养収育中等，急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，皮肤 干燥，眼球下陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈 软，甲状腺丌大，气管居中，心界丌大，心律整，心率 130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊清音，听诊 有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音，腹软、肝、脾未触 及，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，无病理性反射。 实验室检查： 血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强 阳性 。血糖28mmol/L,血酮体阳性，
静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅 仅酸中毒的纠正是不够的。 只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪 酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性 还没有降低，仍需要胰岛素治疗。 一般来说血糖降至250-300mg/dl需要45h ，而酮体的消失大约需要12-24h。
酮症酸中毒不高渗性昏迷鉴别诊断
讨论交流
内分泌病例讨论（七）
报告人：李国源 广州医科大学临床系
内分泌病例讨论（七）
患者，女性，60岁，广东南海籍，已婚，退休教 师，因多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2 小时入院。 患者于3年前开始逐渐发胖，体重由原来100斤 增加126斤，常感乏力，多饮，多尿，每日饮水量68磅，小便次数及尿量增多，无易饥多食。一年前体 检发现空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（—），控制饮食 并间歇服“消渴丸”，多饮，多尿症状消失，以后无 再复查血糖。 4天前，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液，发热， 自测体温37.8°C，伴食欲不振，恶心，中上腹不适 ，在附近卫生院的就诊，诊“上感”，服“必咳平， 感冒通” 等药物未见好转。入院当日早晨起床后感 头晕、恶 心，呕吐2次，为胃内容物，逐渐神志 模糊。气促， 即来急诊入院。
治疗原则
糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于 有效的胰岛素支持治疗 充分补液 纠正电解质紊乱 抗感染 治疗并发症 加强护理，密切观察病情变化
胰岛素治疗
采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短 效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg体重/h 加入0.9% 生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U ），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛 素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理 盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰 岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。
诊断详析 老年女性 乏力，多饮，多尿（有糖尿病症状） 空腹血糖9.2mmol/L （<=7.0mmol/L）
考虑为：Ⅱ型糖尿病
基础疾病
诊断详析
咳嗽，咳白色粘液，収热4天 双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。 血WBC14.8x109/L,N90%， 胸片：右上肺片状模糊影。
诊断详析
其母患高血压 BP160/90mmHg 考虑：高血压病2级（高危组）
初步诊断：
Ⅱ型糖尿病并酮症酸中毒 肺部感染 高血压病2级（高危组）
鉴别诊断
糖尿病高渗性昏迷 支持点：多见于老年Ⅱ型糖尿病，有肾功能不 全表现 不支持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增 高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上 有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语 ，巴氏征阳性等。
胰岛素缺乏 绝对或相对
葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成 蛋白质分解 氨基酸 氮丢失 脂肪分解 甘油 游离FFA
高血糖
渗透性利尿 水分丢失
糖异生
电解质丢失 脱水 酸中毒
酮体生成
酮血症 酮尿症
糖尿病酮症酸中毒的病理生理
酮体的生成
脂肪分解 血FFA
肌肉细胞 （肝外组织） 氧化 肝细胞 线粒体
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