广州医疗院病理生理学PBL教学病例讨论课件

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• 尿量
诊断的线索
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• 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。 • 尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常； • 0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； • ＜0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。
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诊断的线索
• 实验室相关辅助检查
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伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中 有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（ 正常（100-300）×109/L或10-30万/mm3）， 血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时 间显著延长，3P试验阳性。 BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/L
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诊断的线索
• 心率和血压
• 心率增快是休克的第一指征。
• 血压= 心排出量（↓）×血管阻力（↑）
• 严重失血可致舒张压消失，Bp 50/40 mmHg，提示失血超过40%。
• 休克指数：心率/收缩压（0.5 - 0.7）。失 血性休克如持续超过1.0 则预后不良。
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血常规
尿、便常规
凝血功能
血生化
RBC/Hb测定： 失血性休克诊断
WBC计数/分类: 感染性休克诊断
判断 •肾功y能 •消化道出血
判断出凝血
血小板计数 出凝血时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原 FDP
各脏器功能
肝功能 肾功能 心酶 血气分析
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病理过程（一）
肾前性ARF 肾性ARF
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发生机制（三）
肾前性ARF：
任何原因引起的肾血液灌流量急剧 减少而导致的泌尿功能障碍。
有效循环 血量减少
肾血管强 烈收缩
肾血流 灌注量 → GFR↓ 急剧↓
功能性
→
急性肾 功能衰
竭
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1、有休克的诱因
2、意识障碍
3、脉搏＞100次／分或不能触及
4、四肢湿冷、胸骨皮肤指压阳性（再充盈时间＞2s）； 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀；尿量＜ 0.5ml/(kg•h)或无尿
5、收缩压＜ 90mmHg 6、脉压＜ 30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30 ％以上
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失血性（创伤）休克：
结合病史 Bp下降 脉搏细速 伤腿发冷、发绀
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发生机制？
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交感-肾上腺髓质系统兴奋
儿茶酚胺↑
心率↑
腹腔内脏、皮
心肌收缩力↑ 肤小血管收缩
汗腺 分泌↑
外周阻力↑ 肾缺血 皮肤缺血
中枢神 经系统
兴奋
BP (↓–↑) 脉搏细速 脉压差↓
因为有应激原持续作用于机体，产 生一个动态的连续过程并最终导致 内环境紊乱和疾病。
急性应激对血液系统： pt↑、WBC↑、凝血因子↑
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病理过程（三）
急性肾功能不全：
依据：休克、无尿、尿成酱油 色、血肌酐增高、BUN增高、 蛋白尿、管型尿
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入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周 循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截 肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖 和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低 ，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后 得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱 油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病 人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因 透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏 死，伴大量胃肠道出血。
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发生机制（三）
肾性ARF：由于各种原因引起肾实质病变
而产生的急性肾功能不全。
急性肾小管坏死 → GRF↓ → 器质性急
重金属
性肾功能 衰竭
持续性 肾缺血
肾毒 性物 →
药物
质
有机和生物毒素
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肌红蛋白、血红蛋白
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ARF的发病机制
㈠ 肾小球因素
or 9-20mg%), 血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4176.8μmol/L or 1-2mg%),血K+6.5mmol/L， pH7.18，PaCO223.9kPa(30mmHg)。虽采取多 种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院 第41天死亡。
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尿量减少 面色苍白 四肢冰冷
出冷汗
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烦躁 不安
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微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 心输出量↓ 脑缺血 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
神志淡漠 少尿、无尿
发绀、花斑
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病理过程（二）
应激：创伤史
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主要讨论问题
1.疾病的病理过程？ 2.病理过程的发生机制？
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病例分析
• 入院时，病人表现为创伤性休克 • 为何认为是“创伤性性休克”？
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休克诊断标准
肾缺血
➢肾灌注压下降 ➢肾血管内皮细胞肿胀 ➢肾血管内凝血 ➢肾血管收缩
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ARF的发病机制 ㈡ 肾小管因素
1、肾小管阻塞
病例2
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中 ，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h 才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏 105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀， 从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导 出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗 ，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有 好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。