急性冠脉综合征的诊断及治疗
急性冠脉综合征
多见于老年人、糖尿病患者
诊 断（NSTEMI）
▪(1) 有持久的胸痛。 ▪(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 ▪(3) cTcT或cTcI阳性。
或持续不缓解。
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
▪ 1．生命体征。 ▪ 2．体位，是否能平卧。 ▪ 3．神志变化。 ▪ 4．皮肤黏膜灌注情况。 ▪ 5．颈静脉是否怒张。 ▪ 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 ▪ 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、
定义
▪ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
▪ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 ▪极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动
脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
2.超声心动图： ▪可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对
心肌缺血区域作出判断 ▪早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
不全和室间隔穿孔的发生
目录
病因分类 临床表现 诊 断 鉴别诊断 处理原则
诊断
▪ （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊 断（ STEMI的诊断标准）
治疗
抗凝治疗： ▪低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日； ▪普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。
2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。
【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。
（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展培训课件
急性Q波心肌梗死STEMI
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急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
急性冠脉综合征
症状
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起 病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转 阶段出现，为梗死后心脏舒张力显著减弱 或不协调所致，出现呼吸困难、咳嗽、发 绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿， 随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心 衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右 心衰竭表现，伴血压降低。
诊断和鉴别诊断
（三）急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、 休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺 动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下 肢水肿等。心动图SIQIIITIII表现，胸导联过渡区 左移，右胸导联T波倒置等改变。常有低氧血症。 （四）急腹症 （五）急性心包炎：伴有发热，呼吸、咳嗽加重， 早期可由心包摩擦音。心动图：除aVR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异 常Q波出现。
急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在 冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减 少或重度，使相应的心肌严重而持久地急 性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑 块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠 状动脉血管持续、完全闭塞。
病理
前降支闭塞-引起左心室前壁、心尖部、下 侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠状动脉闭塞-引起做心室膈面（右冠优 势型）、后膈面和右心室梗死，并可累计 窦房结和房室结。 左回旋支闭塞-引起左心室高侧壁、膈面 （左冠优势型）和左心房梗死，可能累及 房室结。 左主干闭塞-引起左心室广泛梗死。
稳定型心绞痛的症状
诱因：发作常由体力劳动或情绪激动诱发、 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦 可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时， 而不是在劳累之后。 持续时间：持续数分钟至十余分钟，多为35分钟，很少超过半小时。 缓解方式：停止原来诱发症状的活动后即 可缓解，舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药 物也能在几分钟内缓解。
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
ESC急性冠脉综合征
ESC 急性冠脉综合征ESC (European Society of Cardiology) 急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，主要由不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死组成。
本文将讨论 ESC 急性冠脉综合征的基本概念、症状、诊断和治疗。
基本概念ESC 急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由缺血引起的心肌损伤所导致，主要包括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死 (NSTEMI)。
NSTEMI 是指心肌梗死时心电图未出现 ST 段抬高，而是显示为 ST 段压低、倒置或无改变。
ESC 急性冠脉综合征的确切发病机制并不十分清楚，但是一般认为是由于冠状动脉内膜斑块破裂、溃疡或破裂后血栓形成导致。
当血栓阻断了心肌营养血流时，会导致心肌缺血、缺氧和死亡。
尽管 ESC 急性冠脉综合征是一种危险的疾病，但高科技和药物治疗已经使患者的预后有了显著的改善。
必要的介入手术、药物治疗和心理支持都可以帮助患者度过这段难熬的时间并避免患者再次发作。
主要症状ESC 急性冠脉综合征的主要症状通常包括：1.剧烈胸痛或不适感，常在胸骨后部出现，可以向腹股沟、手臂、颈部或下巴辐射。
2.气短或呼吸急促。
3.出汗、恶心、呕吐和头晕。
4.过度疲劳或昏昏欲睡。
值得注意的是，由于女性冠心病的表现通常比男性轻微，因此女性常常没有明显的胸痛或胸紧，而出现其他以上症状。
同时，老年人和糖尿病患者也可能表现得非常不典型，因此，如果出现任何上述症状，应该立即就医。
诊断一旦怀疑 ESC 急性冠脉综合征，就需要尽快进行诊断以确保患者能够尽早接受治疗。
医生通常会进行临床评估，包括：询问症状、体格检查和心电图检查。
如果有必要，可以进行各种影像学检查，如超声心动图、核磁共振或计算机断层扫描(CT) 等。
在某些情况下，医生会进行导管介入治疗以清除冠状动脉内的血栓，并在必要时放置支架。
在大多数情况下，患者需要住院治疗，以确保有效监控和治疗。
治疗治疗的方法因患者的病情、症状和其他因素而异。
1.急性冠脉综合征诊疗手册
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。
（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。
急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗
1．硝酸酯类：可降低心脏前后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。可直接扩张冠状动脉。还可通过扩张侧枝血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血。适当剂量是取得满意疗效的关键（硝酸甘油0.01mg/min开始,最高剂量以不超过0.1mg/min,iv.gtt为宜,持续静脉滴注的时限为24-48h;二硝基异山梨酯、5-单硝山梨酯则2-7mg/h，iv.gtt开始剂量可0.03mg/min），以症状控制、SBP降低10mmHg或高血压患者SBP降低30mmHg为有效治疗剂量（但应使SBP≥90mmHg,HR≤100/min）。
（四）介入治疗有适宜条件的心导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(I类).
（五）调脂治疗易损斑块属于AS形成的早期,尤其在脂质条纹阶段,是一种可逆的病变.因此调脂治疗有效.
i.
ii.
iii.
2.禁忌证及注意事项：（1）既往任何ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤；（3）近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）；（4）可疑主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向；（7）近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏；(8)近期（<3w）外科大手术；（9）近期（<2w）在不能压迫部位的大血管穿刺；（10）曾使用链激酶（尤其5d-2y内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；（11）妊娠；（12）活动性消化性溃疡。
3．钙拮抗剂：减慢心率的钙拮抗剂有防止AS斑块破裂的作用。地尔硫卓扩张冠脉,解除痉挛,对既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制的UAP可能有较好的疗效。
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
江西远程医学教育试题
江西远程医学教育试题急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（3）1、中国是房颤患病大国,总的患病率约为（）。
A、0.66%B、0.77C、0.882、PCI术后基础双抗治疗（）年后，DAPT评分有助识别长期双抗获益人群。
A、1B、2C、33、关于房颤正确的是（）。
A、心率多为350～600次/分B、多发生于器质性心脏病病人C、心室率快而规则4、目前临床应用（）种GPⅡb/Ⅲa。
A、2B、3C、45、房颤与室上速的区别是（）。
A、心率慢B、心音弱C、脉搏齐而弱D、心律不规则急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（2）1、下列哪项不是心肌梗死并发症（）。
A、乳头肌功能失调B、心脏破裂C、黏液瘤D、栓塞2、DAPT评分（）延长双抗显著降低缺血风险，不增加出血风险。
A、＜2B、>2C、≥23、DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达（）。
A、70%B、71%C、73%4、APT30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达（）。
A、29%B、30%C、33%5、DAPT评分（）患者更适合长期双抗治疗，其获益显著。
6、A、≥2较＜2 B、<2较≥2 C、>2较≥2急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1）1、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（）。
A、稳定型心绞痛B、不稳定型心绞痛C、非ST段抬高的心肌梗死D、ST段抬高的心肌梗死2、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证不包括（）。
A、稳定型心绞痛B、急性心肌梗死C、慢性完全闭塞病变3、（）年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。
A、2012-2014B、2013-2015C、2013-20144、PRAMI研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。
A、2012B、2013C、20145、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。
A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长D、含用硝酸甘油迅速缓解老年康复规范医疗模式的建立（3）1、老年人康复医疗类型（）A、预防性康复B、一般性医疗措施C、有目的地恢复已丧失的功能的措施D、以上都包括2、老年人康复的主要目标哪项除外（）A、促进家庭和睦B、恢复因伤、病致残老年人的各种功能障碍C、提高日常生活活动能力D、创造良好的生活环境，提高生活质量3、制定康复程序时要了解（）A、康复的程度B、并发症可否预防C、可能影响康复的障碍因素D、以上都包括4、脑功能的评定包括（）A、轻度认知功能障碍的评定B、痴呆的评定C、情感障碍的评定D、以上都包括5、老年康复的目标人群不包括以下哪项（）A、出现多种潜在病因导致的疾病B、病因明确的残疾患者C、迅速恶化的残损、残疾、残障D、照料者难度加大，逐渐难以应付老年康复规范医疗模式的建立（2）1、（）年美国国家健康研究院组织相关学科专家共同制定CGA，作为老年医学一种新技术推广应用A、1983年B、1986年C、1988年D、1987年2、制定康复处方包括哪些内容（）A、确定患者功能障碍的程度B、判断患者的代偿能力C、确定康复治疗目标D、以上都包括3、老年精神心理评估量表不包括（）A、汉密顿焦虑量表B、老年抑郁量表C、画钟实验D、Barthel量表4、老年一般医学评估中健康史不包括（）A、家族史B、过敏史C、用药史D、外伤史5、康复评定的具体内容（）A、人体形态评定B、关节活动度评定C、平衡功能评定D、以上都包括老年康复规范医疗模式的建立（1）1、城市地区老年人失能达总数的（）A、55%B、60.0%C、50%D、45%2、老年人的健康问题包括（）A、衰老B、疾病C、生活能力下降D、以上都包括3、老年人失能主要集中在（）岁以上A、65岁B、60岁C、75岁D、70岁4、国际老年学学会在90年代曾发表声明，认为老年人到（）岁时，生理和心理功能和以前一样是完全可能的。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征的治疗及护理
NSTEMI旳临床体现与UA相同，但是比UA更严重， 连续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高旳
和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡
溶栓护理：
帮助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检验
建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒 战、发烧、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、 便血、咯血、颅内出血等
溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST 段两小时内回降>50%；两小时内出现再灌注性心律 失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室 传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（ cTnI 和cTnT ）两种 亚型旳任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清 CK-MB峰值提前出现（14小时以内）
长时间(﹥2Omin)静息胸痛 目前缓解，并有高度或中度
冠心病可能。静息胸痛 (﹤2Omin)或因休息或舌下 含服硝酸甘油缓解
过去2周内新发CCS分级皿级 或IV级心绞痛，但无长时间 (﹥2Omin)静息性胸痛，有
中度或高度冠心病可能
临床体现
缺血引起旳肺水肿， 年龄>70岁 新出现二尖瓣关闭 不全杂音或原杂音 加重，S3或新出现 啰音或原啰音加重， 低血压、心动过缓、 心动过速，年龄 ﹥75岁
全身症状：主要是发烧，伴有心动过速、白细胞增高 和红细胞沉降率增快等，因为坏死物质吸收引起
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁旳恶心、呕吐和 上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降 低，组织灌注不足等有关
心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早 搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出 现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏旳 易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或
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溶栓的不良反应
• 出血 脑出血发生率0.4-1.2%, 容易出现在用溶栓剂后 3－36小时，70岁以上的病人，高血压、女性、身材 瘦小者、院前用抗凝剂者易出血 • 过敏 SK由Ｃ组β溶血性链球菌培养液中提取，因此, 可发生过敏反应，但过敏休克发生率0.3-0.6%，大部 分不需处理 • 低血压 溶栓可能使缓激肽，补体激活和分泌前列腺素， 导致低血压发生率:SK 6.8% rt-PA 4.3%
STEMI的处理－抗心肌缺血
• 硝酸酯类： • 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗 氧，对冠脉也有扩张作用； • 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每 5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平 均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量 200ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免 产生耐药； • 禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率 >110次/min以及右室梗死的患者
溶栓的局限性
• 溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75－95％， TIMI 3级只有30-55％ • 自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟 • 临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影 • 严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测 • 左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局 部梗塞室壁运动改善15－20％ • 有禁忌症，适应症，不是100％的病人都可溶栓
• • • • • • • • 高血压180/110mmHg以上 消化性溃疡活动期 半年内TIA 正用抗凝治疗 DM出血性视网膜病 妊娠或产后一周 长时间的心肺复苏 （>10分钟） 晚期肝脏疾病
STEMI的处理－溶栓
高危人群 • 高龄：≥75岁 ：70%剂量 • 高血压：数值 病程 控制情况 • 女性：月经期 • 低体重者（<70Kg） ：70%剂量
转归
• 急性冠脉综合征 无ST段抬高 NSTEMI ST段抬高
•
UA NQMI QMI
STEMI的诊断标准
• • • • • 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或 无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
PCI的适应症
• UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI • -尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低 活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者 • -TnT/TnI浓度升高 • -新出现的ST段下移 • -复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3 奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖 瓣关闭不全
STEMI的处理－抗血小板治疗
• 应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药 （300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量 100mg 1/日）
• 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯 吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d； • 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）
急性冠脉综合征 的诊断及治疗
苏州• • • 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心脏缺血性猝死（CISD）
病理生理基础
• 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶 原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 • 不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎 症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑 块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血 小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血 栓。
NSTEMI/UA的处理原则
• 1、一般内科治疗 • 2、药物治疗： • （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格 瑞洛） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） • （2）抗缺血治疗 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 • 3、介入治疗 • 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！
纤溶过程
• • • • • 激活物（溶栓剂） ↓ 纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓ 纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
纤溶剂的分类
• 按对纤溶酶激活方式分为
直接： rt-PA ,UK , scu-PA 间接：SK
• 按对纤维蛋白的选择性分为
选择性：rt-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK
鉴别诊断
• ST段抬高时：早期复极综合征？急性重 症心肌炎？ • 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ • 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ • 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动 脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等
STEMI的处理－一般处理
• • • • 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5 分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或 2.5~5mg静注，必要时重复； • 镇静 • 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂， • 饮食少量多餐，清淡为主
• 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管 哮喘、严重的缓慢性心律失常。
STEMI的处理－抗心肌缺血
• 钙离子拮抗剂 • 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动 脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。
• 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓 （硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体 阻滞剂合用。 • 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺 血者。
• 症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小 时,≥12小时依情况定
STEMI的处理－溶栓－禁忌症
• • • • • • • • 出血性脑卒中史 最近6个月内发生过缺血性脑卒中 3周内有头部外伤史 颅内肿瘤 一月内有消化道出血 主动脉夹层 <2周大手术或创伤 凝血功能障碍
STEMI的处理－溶栓－禁忌症
STEMI的处理－抗心肌缺血
• β-受体阻滞剂 • 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧， 能降低AMI的病死率。
• 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐 克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量： 100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制 在55次/min左右。
心电图演变
尽可能作出相关诊断
• • • • • • • 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
溶栓再通临床标准
• 60－80％出现室性心律失常 • 71.4%出现窦缓或一过性房室传导阻滞 • 50％出现一过性低血压 • 而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻 滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可 靠指标。
溶栓再通的冠造标准-TIMI分级
• Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流 • Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供 血的冠状动脉充盈不完全 • II 级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠 状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全 正常的冠状动脉慢 • III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅 速充盈及清除
STEMI的处理－溶栓－目的
• 尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉
• 尽可能抢救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能
• 降低死亡率，改善远期预后 • 预防缺血或梗塞的延展、复发
STEMI的处理－溶栓－适应症
• 持续性胸痛≥30分钟，含NTG不缓解 • 心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出 现左束支阻滞
病理生理基础
• 急性血栓形成 研究发现： • 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50% 的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜ 50%的病例
病理生理基础
• 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块 的基础上形成富含血小板的止血血栓。 • 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白 和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完 全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 • 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主— —白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断， 可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或 NSTEMI。
UA的诊断
• • • • 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛）
NSTEMI的诊断
• 典型缺血性胸痛＞60min • 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理 Q波 • 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限两倍）。 • UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别
STEMI的处理－PIC
• 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发 生≤12小时，或症状持续存在＞12小时 • ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休 克 • 其它有溶栓禁忌的患者
PCI的优点
• 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等） • 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能 • 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达9098% • 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低 • 在高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 • 严重颅内出血发生率低
链激酶
• 由C组β溶血性链球菌产生 • 半衰期10－33分钟 • 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接 激活作用） • 抗原性(抗体持续约10年)，过敏反应，低血压 • FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤 溶酶原 • 用法：150万U，60分钟静滴