感染性休克的护理常规84900教学文稿
感染性休克的护理常规
感染性休克的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规,切实提高护理质量,保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、概念感染性休克是指由于病原体(如细菌、真菌或病毒等)侵入人体,向血液内释放内毒素,导致循环障碍、组织灌注不良而引起的休克。
常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎、泌尿系统感染等。
其主要致病菌是革兰氏阴性菌。
根据血流动力学的改变可分为低动力型(低排高阻型)和高动力型(高排低阻型)。
四、内容(一)护理评估1.健康史:了解引起休克的各种原因,如有无腹痛和发热;有无因严重烧伤、损伤或感染引起的大量失血和失液;患者受伤或发病后的救治情况。
2.身体状况:(1)意识和精神状态:意识是反映休克的敏感指标。
若患者呈兴奋、烦躁不安,或表情淡漠、意识模糊、反应迟钝,甚至昏迷,常提示存在不同程度的休克。
(2)生命体征:①血压:是最常用的监测指标,收缩压〈90mmHg、脉压<20mmHg,提示休克;②脉搏:休克早期脉率增快,且出现在血压下降之前,因而是休克的早期诊断指标;休克加重时脉细弱。
临床常根据脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数;正常值约为0.58;21.0提示休克;>2.0提示严重休克,估计失血量>50%;③呼吸:呼吸急促、变浅、不规则,提示病情恶化;呼吸增至30次/分以上或8次/分以下,提示病情危重;④体温:多数休克患者体温偏低,但感染性休克患者可有高热。
若体温突升至40°C以上或骤降至36°C以下,提示病情危重。
(3)外周循环状况:皮肤和口唇粘膜苍白、发绀、呈花斑状,四肢湿冷,提示休克。
但感染性休克患者可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。
(4)尿量:可反映肾灌流情况,也是反映组织灌流情况最佳定量指标。
尿少通常是休克早期的表现;若患者尿量〈25ml/h、尿比重增加,提示肾血管收缩或血容量不足;若血压正常而尿少、比重低,提示急性肾衰竭。
(5)局部状况:了解患者有无骨骼、肌肉和皮肤、软组织损伤;有无局部出血及出血量;腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音;后穹隆穿刺有无不凝血液。
感染性休克的护理常规
感染性休克的护理常规【临床表现】感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
1.感染的表现:(1)感染源或病灶的表现(2)发热或低体温(3)心动过速、呼吸急促(4)白细胞(WBC)计数升高或下降、C反应蛋白(CRP)升高(5)病原体检查阳性2.组织灌注不足的表现(1)皮肤:温度、苍白、花纹,唇甲发绀(2)意识情况:烦躁不安,神志淡漠,意识不清(3)尿量情况:尿量少,尿比重升高(4)心率、血压:心率加快、脉搏细弱、血压降低(5)血气分析:提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。
除非存在严重呼吸肌疲劳,PaCO2通常正常或仅轻度升高。
(6)乳酸明显升高【观察要点】1. 观察神志变化。
2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度3.观察并记录尿的颜色、量及性状。
4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化,了解末梢循环状况。
5.监测白细胞、C反应蛋白(CRP)、血气分析及乳酸变化。
【护理措施】1.备齐各种急救药品及物品,配合医生进行抢救。
迅速建立至少两条以上静脉通路,以备抢救用药。
.2.绝对卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避免不必要的搬动。
3.保证供氧,正确给予氧疗,观察病人呼吸、SPO2变化,并观察氧疗效果。
4.保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道行机械通气,进行气管内吸痰,观察痰液的颜色、量、性状。
5.严密监测血流动力学变化:心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等,出现异常及时通知医生。
6.必要时留置尿管,严格记录每小时尿量及性质,。
7.监测患者意识状态、瞳孔的变化,发现异常及时通知医生。
8.注意观察患者皮肤湿冷情况,必要时加盖棉被。
9.做好各项基础护理,预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。
10.特殊用药的护理,如血管活性药物,注意观察药物效果。
感染性休克病人的护理
时
间:2021.9.27
地
点: 老年医学科示教室
主持人: 高洪梅
主讲人: 张薇
定义
感染性休克,指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压 仍然存在,同时有灌注不足或器官功能障碍,即使应用血管活 性药物或正性肌力药物,低血压缓解,但低灌注或器官功能障 碍仍持续存在,可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型 。
2.宿主因素
原有慢性基础疾病,如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、 烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、 抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗,或应用留置导尿管或 静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染 患者,老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者 尤易发生。
2、营养状况监测:定时评估病人的体重和实验室有关指标的 变化。
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性 感染、腹痛逐渐加重,应及时就医,以防延误腹膜炎的诊治而 引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后,若出 现腹痛、腹胀、呕吐等症状,应警惕粘连性肠梗阻,应及时就 医。
(六)有受伤和皮肤完整性受损的危险:与烦躁不安和长期卧 床等有关。
护理目标:患者未受伤,皮肤完整,未发生压疮。
护理措施:
1、采取安全防范措施:加床旁护栏,防坠床;输液肢体予以 保护,以防针头脱出,用约束带将四肢约束于床旁。对于各种 引流管做好妥善固定,引流通畅,观察记录,无菌操作,正确 拔管。
2、Q2h翻身,避免局部组织长期受压。
病因
1.病原菌 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌,如肠杆菌科细菌 (大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单 胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰 阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌 等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热,其病 程中也易发生休克。某些感染,如革兰阴性菌败血症、暴 发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿 )易并发休克。
感染性休克病人的护理
感染性休克病人的护理感染性休克是一种严重的全身性疾病,是由感染导致的严重低血压症状。
病人通常需要在重症监护室接受治疗和监护。
作为护理人员,我们的目标是提供最好的护理方式,以提高病人的生存率和康复速度。
以下是在护理感染性休克病人时应注意的一些关键点:监测生命体征感染性休克病人的生命体征变化很快,因此需要24小时不间断地监测生命体征,包括心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度等。
在出现异常情况时,应尽快采取措施,例如立即通知医生或在必要时进行急救措施。
给予适当的液体感染性休克病人需要给予适当的液体,以恢复血容量和血压。
根据病人的情况和医生的指示,可能需要补充不同种类的液体,例如血浆、白蛋白、晶体液等。
在给予液体时,需要严格按照医嘱,监测输入输出量,并定期记录病人的体重、心率和血压等生命体征。
给予适当的药物感染性休克病人常需接受抗生素和其他药物的治疗以控制感染,并保持器官和组织的功能。
护理人员应按照医生的指示,按时给药,并监测病人的反应和不良反应。
如果病人出现过敏等不良反应,应及时通知医生并采取相应的措施。
维护呼吸通畅感染性休克病人可能会因呼吸困难而需要机械通气。
护理人员应注意监测呼吸情况,并确保呼吸道通畅。
为了减少感染风险,医院应严格遵守手卫生和消毒规定。
预防休克预防休克是感染性休克治疗的关键。
护理人员应密切监测病人的生命体征,及时发现早期症状,以防止病情加重。
此外,护理人员应定期更换病人的体位,以避免皮肤破损和压疮的发生。
定期评估病人的精神状态感染性休克病人需要长时间接受治疗和监护,这可能会对病人的精神状态造成不良影响。
护理人员应定期评估病人的精神状态,以提供必要的支持和心理咨询。
护理感染性休克病人是一项具有挑战性的工作,需要护理人员具备专业知识和技能。
护理人员应密切监测病人的生命体征、给予适当的液体和药物、维护呼吸通畅、预防休克和定期评估病人的精神状态等。
通过这些综合性的护理措施,我们可以为感染性休克病人提供最好的治疗和护理方式,以提高病人的康复速度和生存率。
感染性休克护理课件
密切观察患者的血压、心率、呼吸等指标, 及时发现异常情况。
记录出入量
准确记录患者每日的出入量,以便及时发现 并处理脱水等症状。
注意观察患者的症状
如神志、面色、尿量等,及时发现并处理异 常情况。
观察实验室检查结果
如血常规、血气分析等,以便及时了解患者 的病情变化。
并发症预防
预防肺部感染
保持室内空气流通,定期为患者翻身、 拍背,鼓励患者咳嗽、咳痰。
案例二:儿童感染性休克护理经验分享
患者情况
患儿为2岁女童,因急性肠炎引 发感染性休克。
护理措施
保持患儿安静,减少搬动;监测 体温、呼吸、心率等指标;遵医 嘱及时补充血容量,纠正酸碱平 衡失调;加强口腔、皮肤护理,
预防并发症。
案例分析
由于及时发现并采取有效的护理 措施,患儿病情迅速得到控制,
康复较快。
护理计划与实施
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保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通,及时清 理呼吸道分泌物,必要时给予
吸氧。
循环支持
根据患者血压、心率等指标, 合理调整输液速度和种类,维
持正常血液循环。
体温控制
监测患者体温变化,采取适当 的保暖或降温措施,保持正常
体温。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
疼痛管理
评估患者的疼痛程度,采取适 当的镇痛措施,缓解患者痛苦。
案例一:重症感染性休克患者的护理
01
患者情况
患者为中年男性,因肺部感染引发感染性休克,病情严重,出现多器官
功能衰竭。
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护理措施
密切监测生命体征,保持呼吸道通畅,实施机械通气;严格控制输液速 度和量,防止肺水肿;遵医嘱使用抗生素和血管活性药物;提供心理支 持,缓解患者紧张情绪。
休克护理教案模板范文
一、课程名称:休克护理二、教学目标:1. 知识目标:- 掌握休克的定义、病因、分类及临床表现。
- 了解休克的治疗原则及护理措施。
- 熟悉休克患者的病情观察及护理要点。
2. 技能目标:- 能够正确识别休克患者的病情,及时采取有效的护理措施。
- 掌握休克患者的生命体征监测方法及护理技巧。
- 具备良好的沟通能力,能够与患者及家属进行有效沟通。
3. 情感目标:- 培养学生对休克患者的关爱和责任感。
- 增强学生的临床护理意识,提高护理质量。
三、教学内容:1. 休克概述:- 休克的定义、病因、分类及临床表现。
2. 休克的治疗原则:- 维持有效循环血量。
- 保持呼吸道通畅。
- 纠正酸碱平衡紊乱。
- 控制感染。
3. 休克患者的护理措施:- 一般护理:保持患者安静、保暖、吸氧。
- 生命体征监测:密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。
- 静脉通路护理:确保静脉通路通畅,合理使用各种液体。
- 饮食护理:给予高热量、高维生素、易消化的饮食。
4. 休克患者的病情观察:- 观察患者的意识状态、皮肤色泽、温度、尿量等。
- 观察患者的生命体征变化,及时发现并处理异常情况。
四、教学方法:1. 讲授法:系统讲解休克的相关知识。
2. 案例分析法:通过典型病例分析,提高学生的临床思维能力。
3. 实践操作法:在模拟病房进行休克患者的护理操作训练。
五、教学过程:1. 导入:介绍休克的定义、病因及分类,引起学生的兴趣。
2. 讲授:系统讲解休克的治疗原则及护理措施。
3. 案例分析:通过典型病例分析,让学生掌握休克患者的护理要点。
4. 实践操作:在模拟病房进行休克患者的护理操作训练,包括生命体征监测、静脉通路护理、饮食护理等。
5. 总结:总结休克护理的要点,强调临床护理的重要性。
六、考核方式:1. 课堂提问:考察学生对休克知识的掌握程度。
2. 案例分析:考察学生的临床思维能力。
3. 实践操作:考察学生的护理技能。
七、教学资源:1. 教材:《护理学基础》2. 课件:休克护理教学课件3. 模拟病房:用于实践操作训练八、教学反思:在教学过程中,应注重理论与实践相结合,提高学生的临床护理能力。
2024感染性休克患者的护理
通过定期检测患者体温、白细胞计数等生理指标,了解患者感染状况是否得到改善。
2 抗感染药物效果评估
观察患者对抗感染药物的反应,如症状的缓解程度和病情的稳定情况,以评估药物疗效。
3 并发症监控与处理
持续关注患者的身体状况,及时识别并处理可能出现的并发症,确保治疗过程的安全有效 。
07 并发症的预防与处理
感染性休克的病理机制
感染性休克的病理机制复杂, 通常涉及到机体对感染的非特 异性反应以及免疫细胞和炎症 介质的过度激活。
感染性休克的临床表现
感染性休克的临床表现多样, 常见的有血压下降、心率加快 、皮肤发绀、尿量减少等,需 要及时识别并进行有效治疗。
引发感染性休克的常见病原体
1 细菌感染引发休克
许多种细菌,如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等,
在使用抗感染药物时,应注 意监测患者的肾功能和肝功 能,避免药物不良反应的发 生,同时要防止细菌耐药性 的产生。
用药时间与剂量
用药时间规划
药物剂量控制
用药监测与调整
在治疗感染性休克时,药物 的使用时间至关重要。我们 需要根据患者的病情和药物 的性质,科学地制定用药时 间表,以确保药物能在关键 时刻发挥最大的效果。
感染性休克的发病机 制
感染性休克的发病机制主要 是机体对感染的过度反应, 导致血管扩张、血液淤滞和 微循环障碍,进而引发全身 性的血流动力学改变。
感染性休克的预防措 施
感染性休克的预防措施主要 包括早期发现和治疗感染源 ,保持良好的个人卫生习惯 ,及时接种疫苗,以及加强 身体抵抗力。
家属心理疏导策略
病毒感染引发的休克 2 都可能导致感染性休克。这些细菌会侵入人体,
部分病毒,如流感病毒、艾滋病病毒等,也可能
休克护理教学教案模板范文
一、教学目标1. 知识目标:- 掌握休克的定义、分类、病因及发病机制。
- 熟悉休克的临床表现、辅助检查和诊断标准。
- 了解休克的治疗原则和护理措施。
2. 技能目标:- 能够根据休克的临床表现和辅助检查结果,初步判断休克类型。
- 能够正确实施休克的护理措施,如体位、监测、补液、给药等。
- 能够参与休克的抢救工作,与其他医护人员协同合作。
3. 态度目标:- 培养学生对休克护理工作的重视程度,提高应急处理能力。
- 增强学生的团队协作精神,提高沟通协调能力。
- 培养学生严谨细致的工作态度,提高护理服务质量。
二、教学内容1. 休克概述:- 定义、分类、病因及发病机制。
2. 休克的表现:- 临床表现、辅助检查和诊断标准。
3. 休克的治疗:- 治疗原则、补液、给药、体位、监测等。
4. 休克护理:- 护理措施、护理记录、健康教育等。
三、教学方法1. 讲授法:教师讲解休克的相关知识,帮助学生建立基础知识框架。
2. 案例分析法:通过典型病例,分析休克的临床表现、诊断和护理措施。
3. 实操演示法:教师演示休克的护理操作,如体位、监测、补液、给药等。
4. 小组讨论法:分组讨论休克护理中的重点和难点问题。
5. 模拟训练法:模拟休克抢救场景,让学生进行实际操作。
四、教学过程1. 导入:介绍休克的定义、分类、病因及发病机制,引起学生的兴趣。
2. 讲授:详细讲解休克的临床表现、辅助检查和诊断标准,帮助学生建立基础知识框架。
3. 案例分析:通过典型病例,分析休克的临床表现、诊断和护理措施,让学生了解休克护理的实际应用。
4. 实操演示:教师演示休克的护理操作,如体位、监测、补液、给药等,让学生掌握护理技能。
5. 小组讨论:分组讨论休克护理中的重点和难点问题,提高学生的思考能力和团队协作精神。
6. 模拟训练:模拟休克抢救场景,让学生进行实际操作,巩固所学知识。
7. 总结:总结休克护理的重点内容,强调注意事项,布置课后作业。
五、教学评价1. 课堂表现:观察学生的出勤、参与讨论、回答问题等情况。
休克病人的护理详解演示文稿
休克代偿期
轻度
中度
休克抑制期
重度
神志 清楚伴痛苦面容紧张 表情淡漠
神志不清,昏迷
口渴 明显
皮肤色泽 开始苍白 粘膜温度 正常发凉
很明显
非常明显,但无主诉
苍白 发冷
显著苍白肢端青紫 厥冷<肢端更明显>
脉搏 <100次/min,有力 100-120次/min
速而细弱摸不清
血压
尿量
SB正常或偏高,DB生高 脉压缩小
五、处理原则
• 急救 • 补充血容量:首要措施。 • 积极处理原发病 • 纠正酸碱平衡失调 • 应用血管活性药物 • 改善微循环 • 控制感染 • 应用皮质类固醇
第二十页,共31页。
六、护 理 评 估
1、健康史与相关因素:
了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热, 有无大量失血、失液,严重损伤或感染等。 病人受伤或发病后的救治情况。
第十二页,共31页。
肝
• 合成、代谢功能受破坏
休克时肝脏因缺 血、缺氧而功能受 损,不能充分代谢 乳酸,加重代谢性 酸中毒。
第十三页,共31页。
胃肠道反应
• 缺血再灌注损伤,胃肠道供血不足出现:应 激性溃疡,上消化道储出血。
• 肠内菌群移位,肠源性的感染。
第十四页,共31页。
四、诊断要点
休克早期诊断可取得良好的预后, 这有依赖于及时、准确的病情监测。
(4) 密切观察患者尿量记录24h出入量 (5) 密观病情变化,调整输液量及速度
第二十七页,共31页。
中心静脉压与补液的关系
CVP BP
原因
处理原则
低 低 血容量严重不足
充分补液
低 正常 血容量不足
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一、教学目标1. 了解休克的定义、病因、分类及发病机制。
2. 掌握休克的治疗原则和护理措施。
3. 学会观察和评估休克患者的病情变化。
4. 提高临床护理技能,为患者提供优质护理服务。
二、教学内容1. 休克的概念、病因、分类及发病机制2. 休克的治疗原则3. 休克的护理措施4. 休克患者的病情观察与评估三、教学方法1. 讲授法:讲解休克的基本概念、病因、分类及发病机制。
2. 案例分析法:通过典型病例,分析休克患者的护理问题及应对措施。
3. 技能操作演示:演示休克患者的护理操作技能。
4. 小组讨论:分组讨论休克患者的护理方案。
四、教学过程(一)导入新课1. 提问:什么是休克?休克有哪些类型?2. 学生回答,教师总结并引入新课。
(二)讲授新课1. 休克的概念、病因、分类及发病机制- 讲解休克的定义、病因、分类及发病机制。
- 分析休克的发生原因和影响因素。
2. 休克的治疗原则- 讲解休克的治疗原则,包括病因治疗、循环支持、呼吸支持、纠正电解质紊乱等。
3. 休克的护理措施- 讲解休克患者的护理措施,包括监测生命体征、保持呼吸道通畅、维持循环稳定、预防并发症等。
4. 休克患者的病情观察与评估- 讲解休克患者的病情观察指标,如血压、心率、呼吸、尿量等。
- 分析休克患者的病情变化,提高护理质量。
(三)案例分析1. 通过典型病例,分析休克患者的护理问题及应对措施。
2. 学生分组讨论,教师点评并总结。
(四)技能操作演示1. 演示休克患者的护理操作技能,如静脉穿刺、吸氧、心电监护等。
2. 学生分组练习,教师指导。
(五)小组讨论1. 分组讨论休克患者的护理方案,包括病情观察、治疗措施、护理措施等。
2. 学生汇报讨论成果,教师点评。
(六)课堂小结1. 总结休克护理的基本知识和技能。
2. 强调休克患者的护理要点。
(七)课后作业1. 复习休克的相关知识,包括病因、分类、治疗原则、护理措施等。
2. 撰写一篇关于休克患者的护理案例分析。
感染性休克(教学及宣教)
实验室检查
1.血象
白细胞计数大多增高,在15×10[9]/L~30×10[9]/L之间,中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血(DIC)时血小板进行性减少。
2.病原学检查
在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验(LLT)有助于内毒素的检测。
6.其他肠道交感神经分布丰富,在休克时其血液循环消减,肠粘膜缺血、损伤,继而水肿、出血。细菌入侵,内毒素进入血循环使休克加重。此外组氨酸脱羧酶活化释放组胺,导致腹腔内脏和门脉血管床淤血,血浆渗漏而加重休克。严重缺血缺氧时胰腺溶酶体释出蛋白溶解酶而造成严重后果。
三、临床表现
除少数高排低阻型休克(暖休克)病例外,多数患者有交感神经兴奋症状,患者神志尚清,但烦躁、焦虑、神情紧张,面色和皮肤苍白,口唇和甲床轻度发绀,肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快,呼吸深而快,血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展,患者烦躁或意识不清,呼吸浅速,心音低钝,脉搏细速,按压稍重即消失。表浅静脉萎陷,血压下降,收缩压降低至10.6kPa(80mmHg)以下,原有高血压者,血压较基础水平降低20%~30%,脉压小。皮肤湿冷、发绀,尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等,常有顽固性低血压和广泛出血(皮肤、黏膜和/或内脏、腔道出血)。多脏器功能衰竭,主要症状表现为:①急性肾衰竭;②急性心功能不全;③急性肺功能衰竭(ARDS);④脑功能障碍;⑤胃肠道功能紊乱;⑥肝衰竭引起昏迷、黄疸等。
3.尿常规和肾功能检查
发生肾功能衰竭时,尿比重由初期的偏高转为低而固定(1.010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿渗透压降低、尿/血渗之比40mmol/L;肾衰指数>1;Na+排泄分数>1%。
感染性休克患者的护理
感染性休克时的微循环变化
分为3个时期 缺血性缺氧期(休克早期、休克代偿期)
淤血性缺氧期(休克进展期、可逆性失代偿期)
微循环衰竭期[休克难治期、弥散性血管内凝 血(DIC)期、不可逆期]
病程简介
2021-05-20 10:00 患者体温39.3℃,心率130次/分,呼吸深快,SPO290%,左上肢抽搐,遵医嘱予 地西泮5mg静推,复方氨林巴比妥2ml肌注。遵医嘱予行血气分析示:PCO2 27 mmHg,PO2 56 mmHg,HCO3- 19 mmol/L,BE 4.4 mmol/L,K 5.7mmol/L,Na 158mmol/L。 2021-05-20 14:00 尿常规示:白细胞计数 12260.0/ul,红细胞计数 1755.8/ul,上皮细胞计数 433.3/ul, 细菌 9498.80,患者6h尿量 200ml,遵医嘱予呋塞米 20mg 静脉注射。 2020-05-20 17:30 患者血压低,83/47mmHg,遵医嘱予NS100+间羟胺50mg以0.22ug/kg/min静脉泵 入。
护理措施
体温过高:与感染、毒素吸收有关 预期目标:患者的体温波动在正常范围内 1.监测病人体温,每4小时一次 2.遵医嘱根据药敏结果使用抗生素,并观 察其疗效和副作用 3.遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡 4.可在动脉处放置冰袋降温
2021 n u r s i n g
THANKS
汇报人:
03 疾病护理
护理诊断
1.体液不足:与感染性休克腹腔大量渗出、高热有关 1.组织灌注不足:与循环血量不足、微循环障碍有关 2.气体交换受损:与通气/血流比例失调有关 3.水电解质紊乱:与疾病导致水、钠、钾失衡有关 4.体温过高:与感染、毒素吸收有关
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感染性休克的护理常规
一、概述
感染性休克(septic shock)也称脓毒症休克或中毒性休克。
尽管目前临床治疗及重症监护措施更加完善,但小儿感染性休克病死率仍高达10%~50%,是重症监护病房最常见的死亡原因之一[1]。
良好的监护技术,做好液体复苏是早期逆转休克的关键,能明显降低感染性休克早期病死率。
二、病情观察
1.看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况,观察呼吸频率、节律和深度。
通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况;通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克,当皮肤苍白范围扩大表明休克加重,当皮下瘀斑,针眼渗血,提示有DIC可能;呼吸频率、节律和深度反映患者有无酸中毒,有无休克肺的发生。
2.听呼吸音、呼吸道通畅情况,反应患者的呼吸道有无梗阻,有无痰堵,有无误吸。
3.摸脉搏。
皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重;休克代偿期,脉搏增快,但血压正常,因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。
4.监测心率、心律和血压。
均为重要的监测项目,血压作为休克的标志,同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度,经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差,对于患儿尿量的监测,应放置导尿管记录尿量。
正常小儿尿量为2~3ml/(kg·h),如<1ml/(kg·h),即为少尿,提示有循环血量不足,肾脏低灌注。
中心静脉压(CVP)监测。
扩容后休克仍未纠正,或者原已存在心功能不全
O如动脉血压和难以掌握扩容液量时,应进行CVP监测。
CVP正常值为5~12cmH
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CVP低,提示循环血量不足:如血压低而CVP高于正常,提示右心功能不全或输液过量。
三、护理措施
(1)密切观察病情变化,监测生命体征
1)监测脉搏、血压、呼吸和体温:脉搏快而弱,血压不稳定,脉压差小为休克早期。
若血压下降,甚至测不到,脉搏细弱均为病情恶化的表现。
根据病情每10~20min测1次脉搏和血压。
每2~4h测肛温1次,体温低于正常者保温,高热者降温。
2)意识状态:意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量,若原来烦躁的病儿,突然嗜睡,或已经清醒的患儿又突然沉闷,表示病情恶化;反之,由昏睡转为清醒,烦躁转为安稳,表示病情好转。
此外,尚应了解不同年龄意识变化之特点,如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷;幼儿常先呻吟不安或烦躁,渐至意识丧失,而儿童常呈间歇躁动等开始。
医护人员应了解其特点,密切观察,及早发现变化。
3)皮肤色泽及肢端温度:面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗,都是微循环障碍、休克严重的表现。
若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
4)详细记录尿量:尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。
(2)输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。
1)溶液选择及用量:轻型病例输1/2张液(2:3:1液)每小时8~10m1/kg,休克纠正后减慢速度,以后用1/3~1/5张维持液,直到病情稳定。
重型病例采
用三批输液:①用2:1等张含钠液10~20m1/kg(总量不超过300m1),在30~60min内静脉推注。
对疑有血液高凝状态者,可用低分子右旋糖酐10~15m1/kg,滴速同上。
②继续输液用1/2~2/3张含钠液30~50m1/kg,于6~8h内输入。
③维持输液用1/5张含钠液50~80m1/kg,见尿后补钾,氯化钾剂量0.1g/kg. 2)输液过程的护理:应注意输液速度与量,输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿;输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。
故输液过程中要注意调整速度与流量。
在判断输入量是否适当方面,主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。
若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能,要立即减慢或停止输液,病儿取半坐卧位吸氧,并通知医师进一步处理。
(3)积极控制感染按医嘱及时应用抗生素,观察其疗效及副作用;按时雾化排痰保持呼吸道通畅;做好皮肤、口腔护理,防止新的感染;有创面的部位按时换药,促进愈合。
(4)心理护理关心患儿,向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划,消除恐惧心理,使诊疗工作顺利进行。