病历书写规范
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
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系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写规范
出院（包括转院）病历应于病人出院后48小 时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治 医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结 应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、 出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内 完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅 签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语 骨折分级（AO）
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病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
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病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括 详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分 析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写 完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括： 入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一 次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病 重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录 一次。每月写一次阶段小结。
病历书写规范完整版
✓个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
武安市第一人民医院
每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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武安市第一人民医院
入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
03
医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写原则
病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。
2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。
3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。
4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。
5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。
6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。
7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。
8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。
9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。
对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。
10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。
11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。
12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。
13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
病历书写规范
• 告病重患者至少二天一次 • 病情稳定的患者至少三天一次，病情稳
定的慢性病患者，至少五天一次 • 特殊操作、检查当日要有记录 • 病情变化及时记录
3、上级医师查房记录
• 主治医师首次查房记录应当在患者 入院的48小时内完成。
• 主治医师平时的查房应当按病情及 诊疗情况来确定，病危患者至少每 天1次，病重患者至少3天一次，一 般患者至少5天一次。
发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断
或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
3、急诊病历内容及要求
• 基本要求同门诊病历 • 重点突出本病情变化和处理时间、
专科疾病阳性体征和阴性体征 • 抢救危重患者时，病历中应有抢救
记录(6小时以内补记)
• 会诊记录内容：
• 对病史及体检的补充； • 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 • 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医
生签名
• 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情 况记录在病程记录中并向患者或近亲属告 知其病情和新的诊疗意见。
6、交(接)班记录
• 经治医师变更时，交、接班医师分 别书写
• 交班记录：交班前完成 • 接班记录：接班后24小时内完成 • 内容包括：入院日期，交(接)班时
1、首次病程记录
• 二、诊断及鉴别诊断 • 诊断(应与住院志的初步诊断一致) • 诊断依据 • 鉴别诊断
• 三、诊疗计划 • 检查计划 • 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方 案及主要药物) • 必要时书写注意事项
• 四、主治医师审核签名
2、日常病程记录
• “日常病程记录”在“首程”之后转行书写
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
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病历书写规范 (1)院感1 (6)院感2 (17)院感3 (28)院感4 (40)病历书写规范1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后E.文字精练、术语准确正确答案：D2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施正确答案：D3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写正确答案：E4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由进修医生书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见正确答案：A病历书写规范5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名正确答案：B6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败正确答案：D7、下列哪些不属于病历书写基本要求A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确正确答案：A8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时正确答案：D9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适正确答案：D10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时正确答案：A11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师正确答案：A12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：B13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：C14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史正确答案：D15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时E.6小时正确答案：B16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天E.5天正确答案：A17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结正确答案：A18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻正确答案：B19、有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻正确答案：D20、科间会诊一般应在（）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟正确答案：A21、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可正确答案：D22、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A.1B.2C.3D.5正确答案：C23、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A.24B.48C.36D.72正确答案：B24、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A.5B.6C.7D.8正确答案：B25、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A.1B.2C.3D.4正确答案：A 26、手术记录应在（）小时内完成，A.24B.48C.即刻D.12正确答案：A27、手术记录特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
A.手术者B.科主任C.副主任医师D.主治医师正确答案：A28、上级医师查房每周不少于（）次A.2B.1C.3D.4正确答案：A29、交班记录应在交班前由（）书写完成A.交班医师B.科主任C.主治医生D.主管医师正确答案：A30、接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
A.24B.48C.即刻D.12正确答案：A31、既往病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种时及药物过敏史正确答案：ABDE32、下列哪些内容应另立专业书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结正确答案：ABCE33、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术正确答案：ABCD34、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人正确答案：ABCD35、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业正确答案：ABCD36、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录正确答案：ABCD37、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址正确答案：ABCD38、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间正确答案：ABCD39、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期正确答案：ABCDE40、门诊病历包含（）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗正确答案：ABCDE41、病历书写应遵循（）的原则A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整正确答案：ABCDE42、出院记录内容包括什么？()A.入院日期、出院日期B.入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名正确答案：ABCDE43、应在24小时内完成的记录有哪些？（）A.24小时内入出院记录B.出院记录C.手术记录D.转科记录(转入记录)E.接班记录正确答案：ABCDE44、手术安全核查记录需有谁核对并签字？()A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.主管医生E.科主任正确答案：ABC45、门诊手册封面内容应当包括哪些项目，填写时不应缺项。
()A.姓名B.性别C.年龄D.药物过敏史E.婚姻史正确答案：ABCDE46、诊断应尽可能包括哪些？()A.病因诊断B.病理诊断C.疾病的分型与分期D.伴发疾病诊断E.并发症的诊断正确答案：ABCDE47、疾病诊断的书写顺序？()A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后正确答案：ABCD48、创诊疗操作记录的主要内容？()A.操作名称、操作时间、操作步骤B.记录过程是否顺利C.有不良反应D.术后注意事项及是否向患者说明E操作医师签名正确答案：ABCDE院感11、下列不属于医院感染的是（）A.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染B.有明确潜伏期的感染为入院至发病时间超过该感染平均潜伏期者为医院感染C.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶）D.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、弓形病、水痘等E.医务人员在医院工作期间获得的感染正确答案：D2、WHO认为医院监测的最终目标是（）A.为了减少医院感染和由此所造成的损失B.降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素C.建立医院的医院感染发病率基线D.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南E.评价效果，调整和修改感染控制范围正确答案：A3、下列概念中不正确的是（）A.医院感染发病率是指一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率B.医院感染暴发是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生3例以上同源感染病例的现象C.医院感染流行是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平D.医院感染散发是指医院感染在某医院、或某地区住院病人中历年的一般发病水平E.医院感染的流行趋势是指医院、某科室的医院感染持续流行、长时间不能控制正确答案：E4、高度危险性物品是指（）A.受到一定量病菌污染才造成危害的物品B.虽有微生物污染，但一般情况下害的物品C.进入菌组织或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的物品D.仅和皮肤粘膜相接触，而不进入菌的组织内的物品E.直接地和健康损的皮肤粘膜密切接触的物品正确答案：C5、关于压力蒸汽灭菌效果监测要求正确的是（）A.工艺监测每天进行B.化学监测每包进行C.生物监测每月进行D.B-D试验每天灭菌后进行E.B-D试验每锅进行正确答案：B6、层流洁净手术室空气中细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤500cfu/cm2B.≤200cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤10cfu/cm2E.≤5cfu/cm2正确答案：D7、使用中消毒液细菌菌落总数应（）A.≤200cfu/mlB.≤100cfu/mlC.≤15cfu/mlD.≤10cfu/mlE.≤5cfu/ml正确答案：B8、严密隔离的标志是（）A.红色标志B.棕色标志C.黄色标志D.绿色标志E.灰色标志正确答案：C9、需要采取血液-体液隔离的疾病是（）A.肺结核B.艾滋病C.器官移植者D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：B10、严密隔离的措施不对的是（）A.隔离病房应经常开窗通风，不同类感染患者可同居一室B.入室人员需戴口罩、穿隔离衣及戴手套。
一切物品专用C.接触每个患者及其污染物后，必须洗手D.污染的敷料及用品应装袋贴标签，送消毒处理E.接触者尽可能注射疫苗或采取预防措施正确答案：A11、支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时间应不少于（）A.120minB.60minC.30minD.20minE.10min正确答案：D12、标准预防针对体内物质的隔离预防不包括（）A.血液B.体液C.汗液D.排泄物E.分泌物正确答案：C13、从医疗护理角度讲戴手套的作用不正确的是（）A.手套可减少患者身上的微生物传播给医务人员的可能性B.手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给患者的可能性C.手套可以防止医务人员成为传播微生物的媒介D.手套可以防止医务人员将从患者或环境中污染的病原在人群中传播E.手套后可以不必洗手正确答案：E14、医院工作中洗手指征不正确的是（）A.在进入和离开病房前洗手B.处理干净的物品前，处理污染的物品后洗手C.在高危病房中接触同一患者的不同部位前、后不必洗手D.与任何患者长时间和密切接触后洗手E.护理特殊易感患者前、后及在接触伤口前、后洗手正确答案：C15、一次性使用菌医疗用品后的处理正确的是（）A.进行消毒、毁形、进行害化处理B.经消毒灭菌后重复使用C.集中管理，统一交废品公司回收利用D.经管理部门统一进行消毒处理后可恢复利用E.先浸泡，再清洗，然后再进行灭菌处理正确答案：A16、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选灭菌方法为（）A.环氧乙烷熏蒸灭菌B.压力蒸汽灭菌C.等离子体灭菌D.化学方法进行浸泡灭菌E.煮沸消毒正确答案：B17、医院感染控制措施中泌尿道感染已证实有效的措施是（）A.全身预防性抗生素的使用B.膀胱冲洗或灭菌生理盐水或抗生素冲洗C.限制插管时间，插入时的菌技术，保持密闭引流D.引流袋内加入抗菌剂，抗微生物药物包裹的导尿管E.每天灭菌剂清洁会阴正确答案：C18、为预防医院感染的发生，新生儿病床位之间的间距不少于（）A.100cmB.90cmC.80cmD.70cmE.60cm正确答案：A19、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最迟不得超过（）A.72hB.48hC.24hD.12hE.4h正确答案：C20、SARS传播最重要的途径是（）A.接触传播B.飞沫传播C.气溶胶传播D.血液-体液传播E.空气传播正确答案：B21、下列不属于内源性感染的是（）A.寄居部位的改变B.宿主的局部或全身免疫功能下降C.菌群失调和二重感染D.通过空气或水源的感染E.潜在感染活化：如疱疹病毒、结核等正确答案：D22、医院感染的病原特点不对的是（）A.90%为条件致病微生物，少数为致病微生物B.一种病原引起多部位感染或一个部位有多种细菌感染C.近年来G-杆菌中非发酵菌和G+球中的表皮葡萄球菌以及真菌下降趋势D.多为耐药菌或多重耐药菌E.免疫功能低下患者病原谱广，病原随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁正确答案：C23、医院感染监测系统必须符合的标准不正确的是（）A.将成本和工作量减到最低程度，通过及时反馈促进各科室参与监测B.灵活，按条件允许适时改变C.易于接受D.采用统一的诊断标准和监测方法E.普遍适应正确答案：E24、属于高度危险性物品的是（）A.手术器械和用品B.体温表C.呼吸机管道D.肠胃道内窥镜和气管镜E.麻醉机管道正确答案：A25、关于朊毒体下列哪项是错误的（）A.疯牛病的病原体B.人克-雅病的病原体C.对理化因子的耐受力弱D.暂未被列入常规消毒与灭菌中必须考虑对象E.长时间的压力蒸汽处理效果较好正确答案：C26、普通病房物体表面细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤500cfu/cm2B.≤200cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤10cfu/cm2E.≤5cfu/cm2正确答案：D27、关于普通30w直管型紫外线灯消毒效果监测正确的是（）A.新灯幅度强度≥100uW/cm2为合格B.新灯幅度强度≥90uW/cm2为合格C.灯幅度强度≥80uW/cm2为合格D.灯幅度强度≥70uW/cm2为合格E.使用中紫外线灯辐照强度≥60uW/cm2为合格正确答案：B28、血液-体液隔离应用的标志是（）A.红色标志B.棕色标志C.黄色标志D.绿色标志E.灰色标志正确答案：A29、需要采取肠道隔离的疾病是（）A.肺结核B.艾滋病C.器官移植者D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：E30、HICPAC隔离预防指南第一部分最重要，主要是指对所有患者均实施（）A.基础预防B.标准预防C.接触隔离D.空气隔离E.飞沫隔离正确答案：B31、肠道隔离的要求哪项不对（）A.患者尽可能住隔离室，相同疾病可居一室B.接触感染物时戴手套，若容易污染衣服时穿隔离衣，不需戴口罩C.接触患者及污染物后，护理另一患者前要洗手D.被粪便污染的物品要先清洗再送消毒处理E.探视者进入隔离室前应通知值班护士正确答案：D32、在医院感染爆发流行或流行得到证实后，医院应在多长时间内报告上级卫生行政部门（）A.48hB.36hC.24hD.12hE.6h正确答案：D33、发现医院感染流行或暴发流行趋势时，进行流行病学调查的基本步骤的第一步是（）A.查找感染源B.证实流行或暴发C.查找引起感染的因素D.分析流行或暴发的原因E.制定防范措施正确答案：B34、对患者或怀疑患者传染病的产妇用过的一次性用品及胎盘必须（）A.放入黄色塑料袋内，密闭运送，害化处理B.放入红色塑料袋内，密封后丢弃C.放入黑色塑料袋内，按垃圾处理D.放入黑色塑料袋内，密封运送，害化处理E.放入白色塑料袋内，标记处理正确答案：A35、医院感染控制措施中手术部位感染已证实有效的措施不对的是（）A.清洁的手术环境B.工作人员装束和手术室的菌操作C.术前沐浴和患者局部皮肤准备D.合理的预防性抗生素的应用和外科伤口监测E.熏蒸消毒，术前剃毛正确答案：E36、新生儿重症监护室每张床位占地面积要求是不少于一般新生儿床位的（）A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍E.5倍正确答案：B37、传染病房病床之间的距离应（）A.≥2.0mB.≥1.5mC.≥1.2mD.≥1.1mE.≥1.0m正确答案：D38、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》是卫生部于哪年制定的（）A.2002年B.2003年C.2004年D.2005年E.2001年正确答案：C39、一次性使用的注射器针头使用后正确的做法是（）A.直接放入耐刺、防渗漏的利器盒B.使用后的一次性针头应重新套上针头套C.使用后用手直接分离针头D.使用后先浸泡再用手直接分离针头E.使用后的针头连同注射器丢入医用垃圾桶内处理正确答案：A40、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最好在几小时内实施（）A.24hB.12hC.8hD.4hE.2h正确答案：D41、下列属于医院感染的是（）A.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而炎症表现B.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染C.由于物理化学因素刺激而产生的炎症反应D.患者原有的慢性感染在医院内急性发作E.感染病灶自然扩散正确答案：B42、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施不正确的是（）A.尽量减少侵入性操作B.大量应用广谱抗菌作用预防感染C.积极发现和治疗局部病灶和潜在性感染D.采取保护性隔离措施，切断感染途径E.采用选择性脱污染措施，减少内源性感染正确答案：B43、目前医院内感染的研究对象主要是（）A.住院患者B.工作人员C.陪护人员D.探视人员E.门诊患者正确答案：A44、关于各种危险性物品的处理方法不正确的是（）A.凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法B.凡中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可C.中度危险性物品的消毒要求并不相同，部分内窥镜必须达到高效消毒D.凡低度危险性物品，一般可用低效消毒方法E.而对便器、卫生洁具等物品则只作一般的清洁处理即可正确答案：E45、关于使用中的灭菌剂的监测正确的是：（）A.生物监测每周一次B.生物监测每天一次C.生物监测不得检出致病微生物D.化学监测每月一次E.灭菌后的物品不得检出任何微生物正确答案：E46、普通手术室医护人员手表面细菌菌落总数卫生标准应（）A.≤5cfu/cm2B.≤10cfu/cm2C.≤15cfu/cm2D.≤200cfu/cm2E.≤500cfu/cm2正确答案：A47、B-D试验只适用于：（）A.下排气压力蒸汽灭菌器监测B.预真空压力蒸汽灭菌器监测C.流动蒸汽灭菌器的监测D.环氧乙烷灭菌器的监测E.化学消毒液浸泡消毒时正确答案：B48、AFB隔离彩的标志是：（）A.黄色标志B.棕色标志C.灰色标志D.绿色标志E.红色标志正确答案：C49、需要采取严密隔离的疾病是：（）A.乙型肝炎B.艾滋病C.鼠咬热D.肺鼠疫E.霍乱正确答案：D50、对到传染病探视的亲友应注意的事项哪些不对（）A.对于有感染指征的来访者，一律谢绝探视B.探视者在进入隔离室前要先报告值班护士C.对于有感染指征的患者，应尽量控制和减少探视D.医务人员应指导和监督探视者按规定进行隔离E.积极向探视者进行卫生知识宣传教育，保护探视者不受感染正确答案：A51、AFB隔离指的是（）A.空气隔离B.接触隔离C.结核菌（病）隔离D.严密隔离E.血液-体液隔离正确答案：C52、胃镜、肠镜、十二指肠镜采用2%碱性戊二醛消毒浸泡时间应不少于（）A.10hB.4hC.60minD.30minE.10min正确答案：E53、发现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应在多长时间内报告医院主管领导和主管部门（）A.48hB.36hC.24hD.12hE.6h正确答案：C54、医院发现一次性使用菌医疗用品不合格产品或质量可疑产品时，应（）A.立即停止使用，与供应商联系进行退、换货处理B.立即停止使用，并报告医院管理部门进行退、换货处理C.可继续使用，但应注意密切观察有不良反应发生D.立即停止使用，并及时报告医院当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理E.立即停止使用，并及时报告医院管理部门，就地销毁不合格产品正确答案：D55、医院感染控制措施中血管内装置感染，已证实有效的措施错误的是（）A.所有导管均应为密闭系统并限制插管的持续时间B.局部皮肤准备，插管时的菌技术，疑有感染应立即拔除导管C.中心血管导管插管时外科灭菌D.限制敷科更换的频率，短期使用抗生素包裹的导管，限制插管时间11E.抗微生物药膏用于皮肤准备正确答案：E56、为预防医院感染的发生，新生儿病房每张床位占地面积不应少于（）A.5m2B.4m2C.3m2D.2m2E.1m2正确答案：C57、传染病房每间病室的病人数不应超过（）A.6人B.5人C.4人D.3人E.2人正确答案：C58、下列关于禽流感的描述不对的是（）A.是禽流行性感冒的简称B.由A型禽流感病毒引起的一种禽类传染病C.由H5N1血清型引起的禽流感称高致病性禽流感D.属甲类传染病之一E.人感染高致病性禽流感可以在人与人之间传播正确答案：D59、SARS最主要的传染源是（）A.SARA患者B.SARS病毒携带者C.SARS感染的动物D.携带SARS的动物E.污染的环境正确答案：A60、需按甲类传染病管理的乙类传染病是（）A.传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感B.麻疹、白喉、新生儿破伤风C.艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎D.流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎E.淋病、梅毒、钩端螺旋体病正确答案：A61、《医院感染管理办法》由何部门制定发布、何时开始实施的（）A.中华人民共和国国务院，2006年6月15日；B.中华人民共和国卫生部，2006年8月1日；C.国家中医药管理局，2000年12月6日；D.中华人民共和国卫生部，2006年9月1日。