中国颈动脉狭窄诊治指南要点
颈动脉狭窄诊治指南(最终版)
供应 脑的 动脉
分为两个 系统 ● 颈内动 脉系统 ● 椎-基底 动脉系统
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颈 动 脉 体
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主 动 脉 弓 及 其 分 支 示 意 图
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颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖
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颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖
颈动脉狭窄诊疗指南
2020/6/13
颈动脉狭窄程度与卒中的关系
在18个月的内科药物治疗期间： ➢狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％， ➢狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％， ➢狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。 ➢对于全闭塞的患者风险下降。
20-30%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄 70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄
支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血 压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、 合并颅内出血性疾患等。 ➢ 尽管目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发 生率很低，据报道在0.3％-1.8％。
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CAS并发症 ➢脑过度灌注综合征发生率报道从1.1％到5％。临床表现有 单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高， 脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不—， 可痊愈，也可导致死亡。
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CAS并发症 7.2 神经系统并发症 ➢ TIA发生率在诸多报道中介于1％-2％之间。致残性卒 中发生率为0.9％。 ➢ 缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成 等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以 通过MRI发现，据推测可能由微栓子所致。
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CAS并发症
➢ CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，
颈动脉狭窄介入诊疗指导规范
四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
CAS禁忌证 随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证 已经变为相对禁忌证。 2.1 绝对禁忌证 无症状颈动脉慢性完全性闭塞。 2.2 相对禁忌证 2.2.1 3个月内颅内出血； 2.2.2 2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死； 2.2.3 伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者； 2.2.4 胃肠道疾病伴有活动性出血者； 2.2.5 难以控制的髙血压； 2.2.6 对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者； 2.2.7 对造影剂过敏者； 2.2.8 重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。
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四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
CAS适应证 1.1 症状性患者，曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺 血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性黑）的低中危外科手术风险 患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50 ％，预期围手术期卒中或死亡率小于6％。 1.2 无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径 狭窄超过70％，预期围手术期卒中或死亡率小于3％。 1.3 对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。 1.4 对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可 以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患 者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。
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二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学
颈动脉狭窄病因学
颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大 动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、 动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周 围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家 和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化 所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常 见的病因。
颈动脉狭窄诊治指南(全文)
颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。
脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。
在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。
3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。
动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。
颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。
4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。
中国颈动脉狭窄诊治指南要点
（1）12个月内颅内自发出血；
（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；
（3）3个月内有进展性脑卒中；
（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；
（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；
（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；
（7）无法耐受麻醉者；
（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；
（3）术中不能耐受颈动脉阻断试验者；
（4）术中经颅多普勒超声（TCD）检查显示大脑中动脉血流减少者；
（5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；
（6）颅内Willis环代偿不全者；
（7）既往有过大卒中，行CEA者。
8围术期药物治疗
推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外，围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。
4手术时机选择
（1）急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于2周内手术；
（2）对于短暂性脑缺血发作(TIA)或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预；
（3）如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。
（9）严重痴呆。
3麻醉方式
麻醉包括局部麻醉与全身麻醉。
局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况，辅助判断是否应用转流管，减少不必要的转流管使用，但是患者往往有恐惧，而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧。
颈动脉狭窄诊治指南
颈动脉狭窄诊治指南一、本文概述Overview of this article《颈动脉狭窄诊治指南》旨在为医疗专业人士提供关于颈动脉狭窄的深入理解和有效诊治策略。
颈动脉狭窄是由于颈动脉内壁积聚的脂肪、钙质和其他物质导致的血管狭窄，可能引发一系列严重的健康问题，包括中风和短暂性脑缺血发作（TIA）。
本文将从定义、流行病学、病理生理机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防等方面进行全面介绍，旨在为临床医师提供一套科学、实用、系统的颈动脉狭窄诊治参考。
The "Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Carotid Stenosis" aim to provide medical professionals with a deep understanding and effective diagnosis and treatment strategies for carotid artery stenosis. Carotid artery stenosis is caused by the accumulation of fat, calcium, and other substances on the inner wall of the carotid artery, which can lead to a series of serious health problems, including stroke and transient ischemic attack (TIA). This article will comprehensivelyintroduce the definition, epidemiology, pathophysiological mechanisms, clinical manifestations, diagnostic methods, treatment strategies, and prevention of carotid artery stenosis, aiming to provide clinical physicians with a scientific, practical, and systematic reference for the diagnosis and treatment of carotid artery stenosis.本文将重点关注颈动脉狭窄的最新研究进展和临床实践，包括无创诊断技术的发展、药物治疗和手术治疗的最新策略，以及针对特定患者群体的个性化治疗方案。
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。
治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗和操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐使用于因卒中导致严重后遗症的患者。
01CEA该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。
1手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。
相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），和CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。
对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS和CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 和CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。
中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范
中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范目录一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学（一）颈动脉狭窄的病因学（二）颈动脉狭窄的病理生理学三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估（一）双功能超声（二）CT 血管成像（三）磁共振血管成像（四）经导管血管造影术（五）颈动脉狭窄斑块性状的评估四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范（一）适应证（二）禁忌证（三）围手术期准备（四）术中监测（五）推荐的手术流程（六）术后治疗（七）并发症（八）术后再狭窄患者的治疗建议概述脑血管病是我国致死、致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的发病原因之一。
多项随机试验证实，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的脑卒中风险。
近年来，随着介入治疗器械的改进和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）正在成为可能替代 CEA 的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。
本规范依据国内外重要 CAS 指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为有关医师提供临床指导。
颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史1991年北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与脑卒中风险的关系有清晰的描述。
在18个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为70%~79%的患者脑卒中风险为19%，狭窄程度为80%～89%的患者脑卒中风险为28%，狭窄程度为90%～99%的患者脑卒中风险为33%。
无症状患者脑卒中风险与狭窄严重程度间的关系尚不十分明确。
早期的研究显示，≥75%无症状狭窄患者累积的年脑卒中风险超过5.0%。
而无症状性颈动脉狭窄外科试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST) 显示，在狭窄程度≥70%，药物治疗的患者中，5年同侧脑卒中发生率或死亡率仅为4.7%。
颈动脉狭窄诊治指南(全文)
颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。
脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。
在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。
3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。
动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。
颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。
4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。
颈动脉狭窄诊治指导建议
颈动脉狭窄诊治指导建议xx年xx月xx日•概述•临床表现•诊断与评估目录•治疗指导建议•预后和随访01概述颈动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化等原因导致的颈动脉管腔狭窄，引起血流减少、脑缺血缺氧甚至脑梗死的疾病。
定义根据病因不同，颈动脉狭窄可分为原发性狭窄和继发性狭窄；根据狭窄程度不同，可分为轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%-69%）和重度狭窄（≥70%）。
分类定义与分类发病率颈动脉狭窄在一般人群中的发病率约为1%-3%，随着年龄增长而增加，55岁以上人群发病率超过5%。
地域与性别差异不同地区和不同性别的患者发病率存在差异，可能与生活习惯、饮食结构等因素有关。
流行病学数据病因颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，其他原因包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等代谢性因素，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯。
发病机制颈动脉狭窄的发病机制主要包括血管内皮损伤、脂质浸润、炎症反应、血小板聚集和血栓形成等，这些机制相互作用，导致颈动脉管腔狭窄甚至闭塞。
病因和发病机制02临床表现可表现为一过性单侧肢体感觉或运动障碍，或一过性视力障碍。
短暂性脑缺血发作可出现单侧肢体瘫痪、感觉障碍、失语等症状，严重时可出现脑疝、昏迷等。
缺血性脑卒中症状1体征23狭窄程度一般分为四级：正常、轻度（＜50%）、中度（50%～69%）和重度（≥70%）。
狭窄程度可触及颈动脉搏动，有时可闻及血管杂音。
血管搏动彩色多普勒超声可测量血流速度，判断狭窄程度。
血流速度并发症是颈动脉狭窄最严重的并发症，可导致永久性神经功能障碍。
脑卒中脑萎缩心肌梗死其他并发症长期脑缺血可导致脑萎缩，表现为认知功能下降和记忆力减退。
可出现心前区疼痛、心肌酶谱升高等表现。
还可并发高血压、糖尿病等全身并发症。
03诊断与评估短暂性脑缺血发作、脑卒中或其他脑供血不足的症状。
症状伴有或不伴有神经系统损害的颈动脉狭窄的迹象。
体征血管造影、超声、CT或MRI等检查结果提示颈动脉狭窄。
影像学检查诊断标准03病因评估了解导致颈动脉狭窄的病因，如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良等。
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。
治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。
01CEA该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。
1手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。
相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。
对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。
颈动脉狭窄诊治指导建议
颈动脉狭窄诊治指导建议一、诊断1.病史询问：了解患者的主诉、既往病史、家族病史等；2.体格检查：通过检查颈动脉搏动、听诊颈动脉杂音等来初步判断颈动脉狭窄的可能性；3.影像学检查：包括颈动脉超声检查、颈部CTA或颈部MRA等，能够对颈动脉狭窄进行直观的显示和评估；4.血流动力学检查：包括颈动脉血压测定、颈动脉血流速度测定等，能够评估颈动脉狭窄对血流的影响程度；5.综合评估与诊断：基于以上检查结果，综合判断患者是否患有颈动脉狭窄，并评估狭窄的程度和危险程度。
二、治疗1.药物治疗：包括抗血小板药物（如阿司匹林）、降脂药物（如他汀类药物）等。
这些药物能够减少血小板聚集、降低胆固醇水平，从而改善和预防动脉粥样硬化的发生和发展；2.血管支架置入术（PTA）：颈动脉支架置入术是一种经内窥镜技术，在狭窄的颈动脉位置部署支架，以扩张狭窄的动脉腔，恢复血流通畅。
这是一种常见的介入治疗方法，适用于中度以上的颈动脉狭窄；3.手术治疗：对于严重狭窄或有症状的患者，如短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中，手术治疗是一种有效的选择。
手术常采用颈动脉内膜剥离术（CEA），即去除颈动脉内膜中的粥样斑块。
此外，颈动脉内膜旁路术（CAS）也是一种手术治疗的选择；4.生活方式调整：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、规律运动等。
这些措施有助于预防和改善动脉粥样硬化，从而减少颈动脉狭窄的发生和发展。
三、指导建议1.高风险人群筛查：对于有动脉粥样硬化病史、家族病史或高血压、高血脂、糖尿病等慢性病的患者，应定期进行颈动脉超声检查，早期发现和诊断颈动脉狭窄；2.防治动脉粥样硬化：通过控制饮食、保持适量运动、控制体重、戒烟限酒等方式，预防和改善动脉粥样硬化，从而减少颈动脉狭窄的发生；3.根据狭窄程度制定治疗方案：根据患者的具体情况，量化评估颈动脉狭窄的程度和病情危险程度，并制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术治疗；4.定期复查和随访：对于行药物治疗或介入治疗的患者，应定期进行复查和随访，评估治疗效果和动脉狭窄的变化情况；5.综合管理：采取综合管理的策略，改善患者的生活方式、控制危险因素，提高治疗依从性和预后。
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版本指南是由XXX制定的颈动脉狭窄诊治指南，参考了近年来的临床研究证据和国际指南，并结合中国的临床特点进行修改。
本指南主要包括概述、诊断和治疗三个部分，本文将重点讨论治疗部分的CEA和非手术治疗方式。
治疗颈动脉狭窄的有创方法包括CEA和CAS，应根据患者的疾病情况和循证医学证据选择合适的治疗方式。
良好的操作技巧和正确的患者选择是取得最佳治疗效果的重要因素，但这两种手术不适用于因卒中导致严重后遗症的患者。
CEA是预防卒中的有效方法，也是治疗颈动脉狭窄的经典手术。
手术指征包括绝对指征和相对指征，其中绝对指征是指有症状性颈动脉狭窄且无创检查或血管造影发现狭窄超过一定程度，而相对指征则包括无症状性颈动脉狭窄且狭窄程度达到一定标准、有稳定或不稳定斑块等情况。
对于高龄患者和稳定性斑块患者，CEA可能比CAS更有优势。
对于符合治疗指征的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。
禁忌证包括颈内动脉狭窄、颅内动脉狭窄、颈动脉瘤等情况。
在手术前需要进行全面的评估和检查，以确保手术的安全性和有效性。
在手术后需要密切观察患者的病情和并发症的发生情况。
除了CEA外，还有一些非手术治疗方式，如药物治疗和颈动脉支架成形术（CAS）。
这些治疗方式适用于一些特殊情况，但需要权衡治疗效果和风险。
对于无症状性颈动脉狭窄的患者，非手术治疗可能更为适合。
但对于有症状性颈动脉狭窄的患者，多数情况下仍需要进行手术治疗。
1.剔除明显有问题的段落。
2.改写每段话，使其更加流畅易懂。
在进行颈动脉内膜切除术（CEA）前，需要对患者进行全面的评估，以确定手术是否适合该患者。
以下是一些常见的禁忌症：1.颅内自发出血发生在12个月内。
2.大面积脑卒中或心肌梗死发生在30天内。
3.进展性脑卒中发生在3个月内。
4.伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者。
颈动脉狭窄诊治指导建议
颈动脉狭窄诊治指导建议2023-10-26contents •诊断•治疗方案•并发症及处理•预后及随访•预防及控制目录01诊断如单侧肢体麻木、无力，甚至偏瘫；眩晕、黑曚；言语不清或失语等。
临床表现脑缺血症状如一过性黑曚、视力下降，甚至失明等。
眼缺血症状表现为一过性肢体麻木、无力，或一过性眩晕、黑曚，或一过性失语等。
短暂性脑缺血发作颈动脉内膜中层厚度（IMT）＞1.5mm提示有颈动脉狭窄可能。
超声检查可清晰显示颈动脉狭窄的部位、程度及斑块情况。
CT血管造影（CTA）可评估颈动脉狭窄程度及斑块性质。
核磁共振血管造影（MRA）可显示狭窄部位及程度，并排除其他原因引起的颈动脉狭窄。
X线检查1 2 3血脂、血糖、血压检查：了解患者基本代谢情况。
血液流变学检查：了解血液粘稠度及血小板活性。
脑电图检查：了解脑部供血情况及脑细胞损伤情况。
02治疗方案如阿司匹林、氯吡格雷等，可防止血栓形成，降低中风风险。
抗血小板聚集药物如他汀类药物，可降低血脂水平，减少斑块形成。
降血脂药物高血压和高血糖是颈动脉狭窄的常见危险因素，需要积极控制。
控制血压和血糖药物治疗颈动脉内膜切除术通过开刀切除颈动脉内膜上的斑块，恢复颈动脉通畅。
颈动脉支架植入术在颈动脉狭窄部位植入支架，撑开狭窄的血管，改善血流。
手术治疗球囊扩张成形术通过介入技术将球囊送至颈动脉狭窄部位，扩张球囊以扩大狭窄的血管。
激光血管成形术使用激光技术去除斑块，扩大狭窄的血管。
介入治疗03并发症及处理单侧肢体瘫痪、面部肌肉瘫痪、失语、意识障碍等。
症状急性期行血管内治疗或外科治疗，恢复期进行康复训练和药物治疗。
处理脑卒中症状突发胸痛、胸闷、气短、心跳骤停等。
处理立即就医，行心肺复苏、血管介入治疗等。
心脑血管意外症状头痛、眩晕、视力障碍、意识障碍等。
处理根据不同并发症的特点，采取相应的处理措施，如针对头痛可采用药物缓解症状。
其他并发症04预后及随访评估方法采用神经科医生评估、颈动脉超声检查、CT血管造影等手段。
《颈动脉狭窄诊治指南》要点
《颈动脉狭窄诊治指南》要点一、颈动脉狭窄的定义和分类颈动脉狭窄是指颈动脉内膜面积缩小至原先的小于50%。
按病变特点和狭窄程度分为以下四类：无症状增厚型、症状性增厚型、分岔部颅内段狭窄型和颈动脉闭塞型。
二、诊断标准和评估方法颈动脉狭窄的诊断需根据病史、临床表现、实验室检查及影像学资料等综合判断。
评估狭窄程度时，可以采用彩色多普勒超声检查、计算机断层扫描（CTA）和磁共振血管成像（MRA）。
三、无症状增厚型和症状性增厚型的处理对于无症状增厚型颈动脉狭窄，应积极控制相关危险因素，如高血压、高血脂等，并定期随访和复查颈动脉超声。
症状性增厚型颈动脉狭窄，如有高危因素或症状较重，可考虑内科保守治疗或进行动脉内窥镜下血管成形术（PTA）。
四、分岔部颅内段狭窄型和颈动脉闭塞型的处理分岔部颅内段狭窄型和颈动脉闭塞型一般诱发中枢性视网膜动脉阻塞、短暂性脑缺血发作等严重疾病，应及早进行动脉内窥镜下或外科手术治疗。
五、手术的适应证和禁忌证手术治疗颈动脉狭窄的适应证包括症状性狭窄、症状性大面积非狭窄性溃疡、分岔部颅内段严重狭窄、阻塞引起症状或危及身体功能、未能控制的高血压和进行性视网膜病变等。
而禁忌证主要包括无症状性小狭窄、严重心脑血管病、终末器官功能损害以及手术风险过高的患者。
六、术后抗凝治疗术后要根据具体情况决定是否使用抗凝药物，并在肠道功能正常时进行抗血小板治疗。
对于术后出现心肌梗死、短暂性脑缺血发作等情况，应及时调整抗血小板治疗的方案。
七、术后随访和预防复发术后的随访可以采用颈动脉超声检查或CTA等影像学检查，密切监测狭窄程度和术后血管的稳定性。
此外，术后也要注意预防复发，积极控制危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压和高血脂等，提高生活质量和降低复发风险。
总之，颈动脉狭窄诊治指南提供了对该疾病的详细指导，能够帮助医生更好地评估和处理颈动脉狭窄的患者，提高治疗效果和预后。
在实际临床操作中，医生应根据患者的具体情况，并结合该指南的建议，制定个体化的诊断和治疗方案。
颈动脉狭窄诊治要素指南、评价及疗效(全文)
颈动脉狭窄诊治要素:指南、评价及疗效（全文）卒中是目前全球成人致残和死亡的重要病因。
流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者约200万，死于卒中为150万，其中缺血性卒中超过一半[1]。
颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因，约1/4的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关[2]。
因此，加强并规范颈动脉狭窄疾病的治疗已成为预防卒中发病重要且有效的途径。
然而，无论是颈动脉狭窄的筛查还是治疗，不恰当或过度的诊疗行为不仅需要花费更高的成本，造成社会资源的浪费，有时甚至会对患者的身心造成不必要的损害。
这自然引起了如下的争论：（1）是否需要广泛筛查一般人群中的颈动脉狭窄患者？（2）如何权衡各种筛查方法的利弊，选择出恰当的筛查方法？（3）针对具体的人群，哪种治疗策略可使患者获益最大？明确这些问题对于诊治颈动脉疾病特别重要，有利于临床医师在权衡成本风险和获益的情况下，提供给患者最佳的诊疗策略，使患者获得最大限度的收益。
本文拟结合近期发布的相关指南、临床研究及我们的临床经验对这些问题作一综述。
一、筛查人群目前发布的临床指南均不推荐在一般人群中对无症状颈动脉狭窄进行常规筛查[3-6]。
这是因为在一般人群中颈动脉狭窄的患病率较低，约为2％，此时即使筛查方法的敏感度和特异度达到95％,阳性预测值仍仅为28％,会产生很多的假阳性结果,这可能会导致无指征的外科手术或验证性血管造影。
作为这些操作的结果,许多患者会受到严重损害(卒中、死亡或心肌梗死等),从而超过手术治疗本身带来的潜在益处。
但如果筛查人群颈动脉狭窄的患病率为20％，筛查方法的敏感度和特异度均为95％时，那么筛查方法的阳性预测值则提高到83％。
这提示我们应对颈动脉狭窄高危人群进行筛查，才能减少假阳性结果所致的高成本和高风险，使筛查人群获得最大的益处。
因此，2011年美国颅外颈动脉和椎动脉管理指南推荐在以下高危人群中筛查无症状颈动脉狭窄[3]：（1）听诊发现颈动脉杂音；（2）伴有症状性外周血管疾病、冠状动脉粥样硬化性疾病和粥样硬化性主动脉瘤；（3）具有≥2个如下危险因素：高血压、高脂血症、吸烟、1级亲属60岁前有动脉粥样硬化史、有缺血性脑卒中家族史。
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高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。
研究尚未证实通过B族维生素治疗使同型半胱氨酸降低后减少卒中等心血管疾病危险事件。
CAS围术期出现血流动力学不稳定状态，建议使用血管活性药物维持血压稳定，以减少术后高灌注及脑缺血的风险。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。
6并发症及预防
（1）心血管并发症。颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，多数是围术期一过性的且不需要后续治疗。支架术后可见到持续的低血压，预防措施包括术前确保足够的水化，术前降压药物的细致调整，多数持续的低血压者中，静脉内给予多巴胺等血管活性药可以进行缓解。围术期心肌梗死、心衰等也有可能发生，需评价心脏功能非常重要，并应给予相应处理。
（3）术中不能耐受颈动脉阻断试验者；
（4）术中经颅多普勒超声（TCD）检查显示大脑中动脉血流减少者；
（5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；
（6）颅内Willis环代偿不全者；
（7）既往有过大卒中，行CEA者。
8围术期药物治疗
推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外，围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。
（4）颈部血肿与喉头水肿。前者大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关，后者可能和麻醉插管等相关，需密切观察患者氧饱和度，强化缝合技术、仔细止血，尤其是预防大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，血肿和喉头水肿发生后应防止窒息。
（5）血栓形成和再狭窄。注意肝素抵抗情况，围术期口服抗血小板聚集、抑制内膜增生等药物，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等，对于CEA后再狭窄的患者，优先推荐CAS治疗，避免二次手术困难。
9并发症及预防
（1）卒中与死亡。卒中与斑块脱落和阻断时缺血相关，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求围术期严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的卒中，有条件医院可进行术中TCD监测；术中轻柔操作，选择性应用转流管；根据具体情况可给予抗凝治疗；围术期抗血小板药物等措施来减少栓塞风险。CEA后死亡发生率较低，大多数报道在1%左右，其中心肌梗死占一半。因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。死亡的其他相关因素还包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。
4手术时机选择
（1）急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于2周内手术；
（2）对于短暂性脑缺血发作(TIA)或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预；
（3）如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。
5手术方式的选择
包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术2种。
前者解剖分离的范围较后者要大，颈动脉转流管使用有一定困难，但是无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，过长的颈动脉可以同时剪切拉直，可以不用补片，缩短手术时间，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。
后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低，有研究显示后一术式配合补片血管成形术的神经损伤率和再狭窄率较前者低，因此目前两种术式的优劣比较尚没有统一的结论。
术后双联抗血小板治疗至少服用4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月。建议长期服用低剂量阿司匹林（75~100mg/d）。对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板药物如西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠、替格瑞洛等替代。
血压及心率的控制：在CAS术前，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑卒中。
（3）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。
（4）CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数<30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。
（4）支架内再狭窄。术后需要密切随访发现再狭窄患者，需要口服抗血小板聚集、降血脂等药物，有糖尿病的患者严格控制血糖，吸烟者需要完全戒烟。
（5）其他并发症。血管痉挛、动脉夹层、血栓形成、支架释放失败、支架变形和释放后移位等，术中出现脑血管痉挛后，如果撤出导丝和保护装置后，痉挛仍未会解除，可局部给予硝酸甘油、罂粟碱等解痉挛药物。通过充分术前评估、规范和轻柔操作等来减少相关的发生；颈外动脉狭窄或闭塞通常是无危险的，不需要进一步干预。穿刺部位损伤假性动脉瘤，穿刺点出血，感染或腹膜后血肿，可以对症进行处理，造影剂肾病也是CAS的术后并发症，可以通过围术期水化、尽量减少造影剂用量等措施降低发生率。
中国颈动脉狭窄诊治指南
《颈动脉狭窄诊治指南》由中华医学会外科学分会血管外科学组组织相关专家结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点制定，指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
以下为该指南中颈动脉狭窄的治疗部分内容。
有创治疗
颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式。
对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。当患者为甘油三脂血症时，可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。
4戒烟
戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。
5抗血小板和抗凝治疗
推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
（9）严重痴呆。
3麻醉方式
麻醉包括局部麻醉与全身麻醉。
局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况，辅助判断是否应用转流管，减少不必要的转流管使用，但是患者往往有恐惧，而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧。
全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和循环等系培训局部颈丛麻醉的医院，推荐常规采用全麻方式。
6补片应用
（1）CEA术后再次狭窄行二次手术者；
（2）荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片缝合，这样可以明显降低再狭窄率。
7转流管应用
由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不常规推荐放置转流管。
在下列情况建议放置转流管：
（1）对侧颈内动脉完全闭塞；
（2）颈动脉反流压<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
（2）神经系统并发症。CAS相关的TIA和缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。预防措施包括在合适的病例中常规使用远端保护伞，从小直径球囊开始充分预扩张，根据病变合理选择不同类型的球囊和支架，谨慎使用后扩张，必要时中转CEA手术等措施来降低神经系统并发症。
（3）颅内出血。多由于脑过度灌注综合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致、高血压脑出血（主要位于基底节部位）、以及脑梗死后出血转化、合并颅内出血性疾患等。需要在围术期严格控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿等措施老预防。
（2）颅神经损伤。最常见舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性，可能与手术牵拉水肿有关，一般在术后1~2周好转，个别患者可能延续到术后6个月，永久性损伤相对少见。皮神经损伤一般很难避免，术后患者出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后6个月左右会有不同程度改善。
（3）过度灌注综合征。主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。术中恢复颈动脉血流之后和术后可预防性应用降压药物及脱水药物（如甘露醇等）减轻脑水肿。
两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。
颈动脉内膜切除术（CEA）
CEA已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。
1手术指征
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。
相对指征：
（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；
（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择；
（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。
（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；
（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率<3%，及患者预期寿命>5年；
（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；
非手术治疗
1降压药物治疗
从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，CEA和CAS术后建议控制血压<140/90mmHg以下。