颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄患者的护理

颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄患者的护理

【摘要】目的：探讨颈动脉支架置入术的护理配合。方法：对31例颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术临床护理实践进行总结。结果：全组技术成功率100%，临床症状显著改善，并发症少。结论：及时、合理、有效的护理能预防并发症的发生，是保证治疗成功的重要因素。

【关键词】颈动脉狭窄；颈动脉支架置入术；护理

脑血管病是造成人类死亡的三大疾病之一，是成年人致残的主要病因，其中以缺血性脑血管病所占比例最大。2O%～3O% 的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、栓子脱落所致[1] 。颈动脉内膜切除术(CEA)病死率和致残率高、适应证范围窄等，因此颈动脉狭窄的治疗已越来越多地采用血管内支架成形术（CAS）。对近年开展的31例症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术的护理体会介绍如下。

1 临床资料

1．1 研究对象：患者均为2006年8月~2007年11月在我院神经内科住院患者，并经数字减影血管造影术（DSA）证实为颈动脉狭窄31例，男22例，女9例，年龄47～84岁，平均（62.0±5.1）岁。病程1周～5年，平均2．7年。临床表现：一过性偏身麻木12例，一过性偏身无力9例，一过性黑朦3例，一过性语言障碍2例，反复头晕、头痛5例；合并高血压14例，高脂血症16例，高血糖15例；既往有脑梗死病史5例，残留有神经功能缺损3例。

1．2 方法:采用局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置人8F动脉鞘，全身肝素化，在0．035 in超滑导丝导引下，送入8F导引导管置于病变近心端。在行径下将Angioguard保护伞(Cordis，美国)安置于同侧的颈内动脉远端，然后沿保护伞的导引钢丝，送入扩张球囊进行预扩或直接支架植入，支架位置放置准确后，在透视下释放支架，造影观察狭窄段扩张情况，必要时再行球囊后扩张，最后回收保护伞。重复颈动脉造影及颅内动脉造影，观察支架释放后颈动脉扩张情况，以及颅内段各分支的供血情况，如无异常结束手术。

1.3 结果：本组成功率100%，术前平均狭窄率为80.5%，术后残余狭窄率＜20%。术后l周内患者症状及神经功能缺损体征有所改善。术后局部不适8例，术中出现心率减慢11例，给予阿托品处理后恢复正常；1例患者基础心率<50次／min，在临时心脏起搏器辅助下完成操作。血压下降8例，经用多巴胺、间羟胺处理后血压回升，1例患者升压药维持3 d。1例患者术后3d出现支架置入

侧自发性脑出血。全组无相关近期缺血事件。

2 护理对策

2．1 心理护理：由于颈动脉支架置入术是一项新的治疗方法，患者缺乏了解，与患者交谈，讲解治疗目的、方法、安全性及注意事项，使其心中有数，尽量消除焦虑和恐惧感。

2．2 术前护理：常规检查肝、肾功能、心电图、凝血指标。术前3～5 d常规口服氯吡格雷75 mg／d及阿司匹林300 mg／d，2 h前静脉泵尼莫通3 ml/h。术前手术区域备皮，禁食12 h、禁水6 h。病人紧张，可给予术前鲁米那钠0.1 g 肌肉注射。

2．3 术后护理：手术结束回病房，患者平卧位，穿刺侧下肢禁动，保持伸直，防曲膝。沙袋压迫6 h取下，绷带加压包扎24 h。观察穿刺点有无渗血、出血、皮下血肿及穿刺侧肢体末梢循环情况以及足背动脉搏动情况。术后2 h每15分钟监测血压及足背动脉1次并记录。避免增加腹压的动作，指导患者咳嗽或大便时用手按压伤口，防止出血。患者在神经监护病房观察24 h，全面监测神经系统症状和体征，包括心率和血压，调控血压在120～100／80～70 mmHg。术后给予低分子肝素5 000 IU皮下注射，每日2次，共3～5 d。继续口服阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3个月，以后改为阿司匹林100 mg/d维持治疗。

2．4 术后并发症的观察和护理

2．4．1 心率减慢，血压下降：由于对颈动脉窦的挤压常出现反射性心动过缓、血压下降，所以在颈动脉分叉部的支架成形术后会出现一过性的心率减慢、血压下降。应监测心率、血压，当窦性心率低于5O次／分时，及时通知医生，遵医嘱给予药物治疗。

2．4．2 皮下血肿：责任护士需加强术前宣教，术后密切观察穿刺部位皮肤色泽、弹性，有无出血点，敷料是否干燥。肢体有无疼痛，嘱患者咳嗽、移动身体时用手压迫穿刺部位，必要时重新压迫止血，加压包扎。

2．4．3 血栓形成或斑块脱落：为预防血栓形成，术前、术后患者要进行抗血小板聚集治疗。护理中要按时给药，并向患者解释服药的重要性，使患者主动配合。观察患者有无一侧面纹浅、伸舌偏侧、言语不利、一侧肢体活动障碍、昏迷。发现病情变化，及时通知医生给予处理。本组患者未发生血栓形成及斑块脱落。

2．4．4 过度灌注综合征：支架植入术后，大量血液涌入，极易造成过度灌注综合征，狭窄远端颅内血管过度灌注引起脑出血是十分危险的并发症。临床表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、意识障碍。因此，一定要密切观察患者有无上述症状。适当控制血压。

2．5 健康指导：出院时，责任护士根据患者的不同病情，做好出院健康教育，积极治疗原发病，戒烟、酒，保持心态平衡，坚持术后抗凝和抗血小板治疗。同时嘱患者于术后1、3、6个月及1年时来院复查，以便发现问题，尽早诊治。

3 讨论

经皮颈动脉血管腔内支架植入术，具有微创、安全的特点。但是CAS有术后再狭窄、高灌注综合征、术中斑块脱落引起脑栓塞及颈动脉窦刺激引起的心率、血压变化等。本组31例症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架治疗植入术，经术前、术后精心护理，全组技术成功率100%，临床症状显著改善，并发症少。

颈动脉窦反应为CAS术中及术后最常见的并发症。主要原因为球囊扩张或支架植入后对颈总动脉分叉处压力感受器的刺激，迷走神经冲动增强所致。Leisch等[2]研究发现，CAS时颈动脉窦反应最重要的易发因素是分叉部狭窄，其他因素包括对侧狭窄、狭窄长度、球囊／动脉比。颈动脉窦反应与围手术期心脑血管并发症无关。本组发生的11例颈动脉窦反应全部为颈动脉分叉部位手术。目前认为选择支架直径越接近颈动脉近心端直径(要求支架直径大于颈动脉近心端直径)、对狭窄部位进行低压力球囊扩张、球囊扩张前常规予阿托品1 mg静脉注射可预防该并发症的发生[3]。本组患者术中出现心率减慢11例，给予阿托品处理后恢复正常，1例患者基础心率<50次/分钟，在临时心脏起搏器辅助下完成操作。血压下降8例，经用多巴胺、间羟胺处理后血压回升，1例患者升压药维持3 d。笔者认为是否使用阿托品和多巴胺则主要根据患者心电图、血压监测情况决定。原因：(1)并非所有患者术中或术后均会发生颈动脉窦反应；(2)预先使用阿托品可能加快心率，增高血压，因此可能增加其他并发症，如高灌注综合征或血管痉挛的发生。

颈动脉狭窄支架术后其远端颅内血管的过渡灌注是严重的并发症，多见于高度狭窄的患者，由于颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内未充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌人，极易造成过度灌注。另外，颈动脉狭窄程度、近期脑梗死、术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素[4]。本组1例患者术后3天发生脑出血，可能与患者术后活动过早导致血压控制不稳定、术前术后抗血小板及抗凝药物应用、颅内血管自身条件及再灌注等有关。因此，在术中、术后严密监测血压，避免过早活动，防止过度灌注综合征。