早读心肾综合征的5种类型，治疗方案全在这里！

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心肾综合征（Cardio-renal Syndrome，CRS）是指心脏和肾脏其中某一器官的急性或慢性功能异常导致另一器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征[1]。近年来，心肾之间的相互影响越来越受到临床医生的重视，如何有效治疗心肾综合征是目前临床面对的难题。

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心肾综合征的分型

根据不同病理生理特点及病程长短可将CRS分为5型（见表1）[2]。

表1 心肾综合征的分型

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心肾综合征的发病机制

CRS发病机制较为复杂，目前公认的包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、血流动力学障碍、贫血、炎性反应、氧化应激、分子信号通路异常、药物影响等。

1.心力衰竭对肾功能的影响

心衰状态下由于心脏射血量减少，激活交感神经系统，过度激活

的交感神经系统会使心脏β受体密度和敏感度降低、心肌细胞肥大、血管内膜增厚，左心室功能受损进而射血量降低、肾脏灌注不足，交感神经兴奋性和儿茶酚胺分泌量进一步增多，形成心、肾功能相互影响的恶性循环。低血流量状态还可激活RAAS系统，肾素、血管紧张素及醛固酮持续分泌，引起水钠潴留、血管收缩及肾小球滤过率降低，最终导致心脏、肾脏结构和功能损伤。

2.肾功能衰竭对心脏功能的影响

肾功能不全常常引起水钠潴留，从而导致血压升高，前负荷增加，心功能衰竭。电解质紊乱，尤其是高钾血症，容易导致多种心律失常，如室颤和心脏骤停。肾功能衰竭时常伴随酸中毒而加重右心衰。肾缺血引起肾功能不全时，炎症反应和氧化应激可诱发心肌细胞凋亡、坏死。肾脏影响心脏功能的另一重要机制为交感神经活性持续增高。长期交感神经兴奋引起肾血管损伤最终影响肾的滤过能力。

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心肾综合征的治疗

不管是CRS的哪个类型，治疗难点在于同时兼顾心脏和肾脏。保护心、肾功能，预防并发症是治疗的基本原则，常用的治疗方法包括药物治疗（利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂、促红细胞生成素等）和非药物治疗（超滤、床旁血滤等）。每种治疗方法都有特定的适用范围，不同病理生理状态下，选择有所不同。

1.Ⅰ型CRS（急性CRS）

（1）首先要减少或避免急性心血管事件的再发，积极治疗心源性休克，维持肾灌注，早期识别急性肾损伤。

（2）急性失代偿性心衰可以应用血管扩张剂、利尿剂等，以减轻心脏负荷，增加心输出量，改善肾灌注。

（3）肾功能持续恶化者，静脉超滤治疗可减少水钠潴留，改善心肾功能。

（4）顽固性低血压、心源性休克的患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置。

（5）不推荐使用β受体阻滞剂，除非心输出量的降低已纠正。

（6）慎用ACEI/ARB类药物。

2.Ⅱ型CRS（慢性CRS）

（1）慢性心衰的治疗包括控制水、钠的摄入，积极治疗基础病（如高血压、糖尿病、冠心病、心律失常）等，避免进一步肾损害，如使用碘对比剂、非甾体抗炎药及其他肾毒性药物。

（2）利尿剂虽然可有效减轻心脏负荷，缓解心衰症状，改善肾功能，然而利尿剂的过度使用常引起循环血量不足，神经内分泌激活，反而加重肾损害。因此，在使用剂时必须严密监测。

（3）长期服用β受体阻滞剂可以改善射血分数，减少死亡率和再住院率。

（4）ACEI可扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球囊内压，防止和延缓慢性肾脏病的进展，因此，在慢性心衰治疗中发挥重要价值，应在心衰早期开始使用。

3.Ⅲ型CRS（急性肾心综合征）

（1）关键在于积极预防肾功能的恶化，早期识别心脏损伤。

（2）严格控制液体入量，注意纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，防止心律失常的发生，急性肾损伤严重时，应尽早行肾脏替代治疗。

4.Ⅳ型CRS（慢性肾心综合征）

（1）治疗目的在于减缓慢性肾脏疾病进展。治疗包括饮食控制，限制钠、钾、蛋白摄入，控制血糖、血压，纠正代谢性酸中毒。

（2）加强利尿（首选袢利尿剂），减轻水钠潴留。对利尿无效时可考虑超滤治疗。

（3）贫血在4型CRS患者中非常常见，其与死亡、心肌梗死、中风、急性心衰的发生相关，提示预后不良。有研究显示，重组人红细胞生成素可以改善心功能，抑制肾功能恶化[4]。

5.Ⅴ型CRS（继发性心肾功能综合征）

（1）治疗原发病。如糖尿病、血管炎、淀粉样变性等会引起血管功能障碍，导致继发性CRS，应针对原发病进行治疗。

（2）心功能支持：血管舒张药能增加心输出量，尤其是在心脏收缩功能受损时。正性肌力药去甲肾上腺素是较好的血管收缩剂；磷酸二酯酶抑制剂兼有收缩和舒张血管效应，且不会明显增加心肌耗氧量；有研究显示，多西孟坦可以改善失代偿性心衰能改善心功能，达到利

尿效果[5]。

（3）肾脏支持：对于持续肾功能损伤的患者，血液滤过治疗可除去细胞因子有利于恢复肾功能。

说明

本文来源：心希望快讯