高度警惕脑高灌注综合征

高度警惕脑高灌注综合征

【关键词】 高灌注综合征；颈动脉狭窄；血管成形术

【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002

作者单位100101 北京中国人民解放军第306

医院神经内科通信作者蔡艺灵caiyiling@ ·述评·蔡艺灵，刘丽

随着神经科学的发展，颈动脉狭窄干预技术的发展，脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作为一个少见且严重的并发症，给临床医生提出了严峻的挑战，也引起了临床医生的高度重视。高灌注状态是一个病理生理学概念，它是指颈动脉狭窄被去除后，脑血流量发生变化，超出脑组织代谢所需要的量从而引起的一系列临床症状群。临床主要表现为同侧头痛，血压升高，癫痫发作，局灶性神经功能缺失，认知功

能减退等。临床上高灌注综合征的发生不单纯见于颈动脉狭窄支架置入术（carotid artery stenting，CAS）及颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy ，CEA）[1]，还常见于颅内动脉经皮血管成形术后，烟雾病颅内-颅外旁路移植术等血管再通术后[2-4]。急性脑梗死超急性期大动脉取栓后也容易出现再灌注综合征[5]。故深入了解CHS发病特点及发病机制，尽早正确识别与处置，具有非常重要的意义。1 脑高灌注综合征的流行病学特点2007年Ogasawara等[6]学者回顾性分析了4494例颈动脉狭窄接受CEA或CAS治疗的患者，并分析术后的急性临床表现及延迟性表现，结果显示，术后患者中CHS的发生率CEA组和CAS组分别为1.9%和1.1%，颅内出血发生率分别为0.4%和0.7%。总体的CHS发生率为1.4%，总体颅内出血的发生率为0.6%。在CEA组CHS 发生的高峰在术后6 d，而CAS发生CHS的高峰在术后12 h。Moulakakis等[7]的研究汇总了13项有关CAS及CEA的研究，发现CEA术后CHS 的发生率波动在0.4%～14%，而CAS术后CHS 的发生率波动在0.44%～11.7%，这些患者的CHS发病时间可以波动在术后数小时至数天之内。Hayashi等[4]在CEA、CAS及烟雾病患者颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术后CHS的发生率的对比研究中发现，烟雾病旁路移植手术后CHS的发生率较CEA和CAS都高，达到了15％。2 脑高灌注综合征的发病机制

目前CHS的发病机制不是十分清楚，考虑与以下几种病理生理学的改变有一定的关系。2.1 脑自主调节功能受损 脑血管自主调节功能也称Bayliss反应，是指脑血管的平滑肌根据动脉血压的波动相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定。慢性缺血使脑内小动脉逐渐扩张以获得足够的血流来供应脑部，时间久后，这些小动脉在静息状态下也处于最大扩张状态。

颈动脉重度狭窄或烟雾病由于患侧大脑半球长

期处于低灌注状态，颅内小动脉扩张，脑血管

自主调节机制受损。颈动脉干预手术后，所在区域的脑血流量持续增加，脑内小动脉不能进行相应的调节，使得大脑半球呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏血浆成分，形成血管源性脑水肿，导致颅内压升高[8-9]。另外，同时并存血脑屏障的破坏也是目前发生CHS的重要机制之一[10]。2.2 颈动脉压力感受器的影响 颈动脉压力感

受器位于颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨

大处，对血压及心率的调节起至关重要的作用。颈动脉病变会导致压力感受器的功能受损，颈动脉手术使其受损，造成压力感受器过度敏感有可能导致CHS[11]。压力感受器过于敏感的患者在手术过程中球囊扩张或者支架置入时，颈动脉压力感受器受到刺激引起短暂性或者持续性的血压和心率骤降，当血压恢复后可反弹地引起血管扩张，诱发CHS的发生[12]。自主神经功能障碍在颈动脉狭窄患者中亦多见，特别是合并糖尿病的患者[13]，故此类患者也需要关注，可在手术前行自主神经功能试验如眼心反射、卧立位试验、Valsava试验等。

2.3 三叉神经血管调节 Macflane等[14]学者提出，三叉神经血管调节反射与CHS有一定的相关性，它能使血管张力在血管收缩药的作用下，降至术前基线水平，也可以释放血管活性神经肽引起脑血流量的增加。另外，一些潜在的因素如血的pH、术后二氧化碳水平的升高也会使三叉神经血管调节反射失灵而导致颅内高灌注。

3 脑高灌注综合征的临床表现及相关的危险因素

CHS的临床表现多样，通常包括患侧严重的头痛、癫痫发作、局灶性神经功能障碍、视觉障碍、甚至颅内出血等。蛛网膜下腔出血、眼底出血及认知功能障碍在高灌注损伤中极为少见[15-16]。CHS患者头痛较剧烈，之后复又引起血压升高，高血压加重脑组织的高灌注，形成恶性循环，容易引起颅内小血管的破裂，导致脑出血。另外CEA因手术原因易出现耳大神经受损，导致下颌周围、耳后的麻木疼痛，有时可表现为严重的疼痛，当怀疑CHS时需与耳大神经痛进行仔细鉴别，以免漏诊或误诊[17]。Moulakakis等[7]学者按照术前、术中及术后3个阶段总结了CHS的危险因素。术前阶段的危险因素有长期高血压、糖尿病、高龄、3个月内对侧曾行CEA手术、对侧颈动脉阻塞、Willis环不完整、同侧重度颈动脉狭窄而侧支循环代偿不良、脑血管对乙酰唑胺反应性降低等。术中的危险因素有颈动脉远端压力小于40 mmHg、术中麻醉剂应用高剂量的卤代烃挥发性药物。术后出现高血压、给予抗凝剂或抗血小板药者容易出现CHS。但Ogasawara等[6]研究发现，术后应用１种或２种抗血小板聚集药物的患者在CHS发生时间方面并无差异。

4 脑高灌注综合征的辅助检查手段

当怀疑CHS时需进行相关辅助检查以进一步明确诊断。常见的几种手段有头计算机断层扫描（computed tomography，CT）、经颅多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）、近红外光谱、单光子发射体层摄影术（single photon emission tomography，SPECT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[18-21]。目前最常用是TCD检查，TCD可测量大脑中动脉的血流速度、峰血流速度、搏动指数，达到评价同侧脑血流灌注情况。TCD提示大脑中动脉的血流速度较术前超过100%时即可诊断CHS[19]。SPECT是评估脑血流动力学储备的有效方法，术前SPECT 评估有助于预测术后CHS的发生，术后SPECT 也是诊断CHS的有效手段，敏感性高，但因为SPECT费用高，操作复杂，在临床应用受到很大的限制。头CT及MRI可判断颅内有否新发梗死及出血。MRI的液体衰减反转恢复序列及表观弥散成像对于脑白质的水肿敏感性高。CT 灌注及磁共振灌注成像对于评估脑血流灌注有一定的帮助[22]。

5 脑高灌注综合征的预防和治疗

CHS的预防重于治疗。详细的术前评估，合适的麻醉方法的选择和严格的血压控制显得尤为重要。

5.1 详细的术前评估 CHS的发生与脑血管的