医院宁群脑高灌注综合症的监测和防治
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医院宁群脑高灌注综合症的 监测和防治
前言
随着缺血性脑血管病早期溶栓、取栓及狭 窄血管的支架成形术，颈动脉内膜剥脱术 等治疗手段的开展，脑高灌注综合征的发 生越发多见。一旦发生后果多为灾难性的 。如何预测、监测和治疗成为临床神经科 医生十分关注的问题。
概念
脑高灌注综合征：颅内外动脉狭窄解除后 ，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血管 自动调节功能所致的一系列症状和体征。
预防
1.病人筛选：灌注成像筛选，CTA 2.时机：急诊病人时间窗的把握，梗死后血管成形术3-4
周 3.麻醉方式：无定论 4.高龄病人不追求过高残留狭窄率 5.术后血压：收缩压：110-140mmHg,比术前降20mmHg
以上。降压药：拉贝洛尔或可乐定控制血压 (根据危险因 素将患者进行分层。对于有高血压、同侧颈动脉狭窄>90 ％和(或)对侧颈动脉狭窄的患者，应该保持血压<120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压<140/90 mm Hg)
查体：血压：190/90mmHg；意识清晰，精神差，言 语不清，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌偏右。 左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级。双侧病理征阴性 。
辅助检查
2012年3月29日外院 MRI+MRA示: 1、 左侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞；2、 左侧大脑中动脉狭窄
（没有留下影像资料）
预后：病人3天后反应明显好转，2月后生 活能自理
一例是急诊开通血管高灌注出血
一例是择期手术行血管成形术致脑高灌注 出血
CHS发生的危险因素
术前：高血压、糖尿病、高龄、侧枝循环 差、不完整的Willis环，血管反应性差
手术期：远端颈动脉压增加40mmHg,易挥 发的卤化物麻醉剂
术后：高血压、 抗凝抗血小板药物 最危险的因素：大脑储备减少，术后高血压
复查CT
立即降压、脱水，建议病人手术减压，病 人家人放弃，5天后死亡
病例2
患者男、55岁，有高血压病史，以“左侧肢体活动 障碍1天”主诉入科。
入科后体：血压160/90mmHg, 嗜睡，时有烦躁， 定向力、记忆力检查不能配合。言语不清。左侧 鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌不能。左上肢 肌力II级，下肢肌力0级，右侧肢体肌力V级，肌 张力正常，左侧肢体痛温觉减退明显。左侧肱二 头肌、膝、跟腱反射（+），右侧肱二头肌、膝、 跟腱反射（++），左侧巴氏征（+）。
治疗一月后，肢体肌力恢复3级强
手术顺利，麻醉清晰后反应言语、肢体活 动与术前一致。血压平稳，120/80, 术后6 小时后稍烦躁，血压升高150/90,增加降压 药剂量，方能控制，肢体肌力无变化。12 小时后病人反应迟钝，复查CT
No Image
处理
控制血压，收缩压110mmHg以下 无占位效应，不用脱水剂 严密观察
2012年5月23日入院时头颅CT扫描 化验检查：血糖正常，低密度脂蛋白
3.0mmol/L
入我院时头颅CT扫描
住院期间发现病人嗜睡，右侧肢体肌力 3-4级，加抗凝治疗，2小时无缓解，再 次DSA发现大脑中动脉已次全闭塞
4天前造影时
扩张前造影
手术结束时
术后病人精神状态良好，嗜睡症状消失， 表现稍兴奋、话多。血压控制在 140/80mmHg,但时有搏动到160/90mmHg, 需增加降压药用量降至正常。约4小时病人 突发意识障碍，肢体疼痛刺激回缩良好
常见症状：头痛、烦躁、癫痫、局灶神经 功能缺损、意识水平下降、出血
※开通血管后血流量都会增加，只有血流量增加>100%才 称为高灌注状态，而出现相应症状才叫脑高灌注综合征
病例一
患者女。76岁，以“头昏、言语不清伴右侧肢体无力2 天”入院，不伴头痛、视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等症状 。
发现血压高10年，血压达220/110mmhg，未规律用药 。无“糖尿病”、“冠心病”病史。
治疗
1.影像评估 2.降压 3.脱水 4.外科手术
自身体会
1.兴奋 烦躁 反应迟钝，多发生在术后4小时 到24小时
2.血压逐步升高，需降压药用量越源自文库越大 3.肢体活动影响相对较小
发生后高灌注后快速降压，脱水防止脑疝 、可尝试间断手压同侧劲动脉
及持续过度高灌注 最近文献：术前糖尿病、术后高血压
CHS监测和识别
TCD: 术后MCA血流速度增快较术前增加100% MRI ：白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围
脑出血等。一些新的MRI技术有助于识别具有 CHS高危风险的患者。(1)连续动脉自旋标记灌注 MRI可以评价大血管分布区脑血流量的改变。(2) 术前采用质子磁共振波谱测量脑的温度)对于预测 术后高灌注具有很高价值。 SPECT: CBF成倍增加
前言
随着缺血性脑血管病早期溶栓、取栓及狭 窄血管的支架成形术，颈动脉内膜剥脱术 等治疗手段的开展，脑高灌注综合征的发 生越发多见。一旦发生后果多为灾难性的 。如何预测、监测和治疗成为临床神经科 医生十分关注的问题。
概念
脑高灌注综合征：颅内外动脉狭窄解除后 ，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血管 自动调节功能所致的一系列症状和体征。
预防
1.病人筛选：灌注成像筛选，CTA 2.时机：急诊病人时间窗的把握，梗死后血管成形术3-4
周 3.麻醉方式：无定论 4.高龄病人不追求过高残留狭窄率 5.术后血压：收缩压：110-140mmHg,比术前降20mmHg
以上。降压药：拉贝洛尔或可乐定控制血压 (根据危险因 素将患者进行分层。对于有高血压、同侧颈动脉狭窄>90 ％和(或)对侧颈动脉狭窄的患者，应该保持血压<120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压<140/90 mm Hg)
查体：血压：190/90mmHg；意识清晰，精神差，言 语不清，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌偏右。 左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级。双侧病理征阴性 。
辅助检查
2012年3月29日外院 MRI+MRA示: 1、 左侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞；2、 左侧大脑中动脉狭窄
（没有留下影像资料）
预后：病人3天后反应明显好转，2月后生 活能自理
一例是急诊开通血管高灌注出血
一例是择期手术行血管成形术致脑高灌注 出血
CHS发生的危险因素
术前：高血压、糖尿病、高龄、侧枝循环 差、不完整的Willis环，血管反应性差
手术期：远端颈动脉压增加40mmHg,易挥 发的卤化物麻醉剂
术后：高血压、 抗凝抗血小板药物 最危险的因素：大脑储备减少，术后高血压
复查CT
立即降压、脱水，建议病人手术减压，病 人家人放弃，5天后死亡
病例2
患者男、55岁，有高血压病史，以“左侧肢体活动 障碍1天”主诉入科。
入科后体：血压160/90mmHg, 嗜睡，时有烦躁， 定向力、记忆力检查不能配合。言语不清。左侧 鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌不能。左上肢 肌力II级，下肢肌力0级，右侧肢体肌力V级，肌 张力正常，左侧肢体痛温觉减退明显。左侧肱二 头肌、膝、跟腱反射（+），右侧肱二头肌、膝、 跟腱反射（++），左侧巴氏征（+）。
治疗一月后，肢体肌力恢复3级强
手术顺利，麻醉清晰后反应言语、肢体活 动与术前一致。血压平稳，120/80, 术后6 小时后稍烦躁，血压升高150/90,增加降压 药剂量，方能控制，肢体肌力无变化。12 小时后病人反应迟钝，复查CT
No Image
处理
控制血压，收缩压110mmHg以下 无占位效应，不用脱水剂 严密观察
2012年5月23日入院时头颅CT扫描 化验检查：血糖正常，低密度脂蛋白
3.0mmol/L
入我院时头颅CT扫描
住院期间发现病人嗜睡，右侧肢体肌力 3-4级，加抗凝治疗，2小时无缓解，再 次DSA发现大脑中动脉已次全闭塞
4天前造影时
扩张前造影
手术结束时
术后病人精神状态良好，嗜睡症状消失， 表现稍兴奋、话多。血压控制在 140/80mmHg,但时有搏动到160/90mmHg, 需增加降压药用量降至正常。约4小时病人 突发意识障碍，肢体疼痛刺激回缩良好
常见症状：头痛、烦躁、癫痫、局灶神经 功能缺损、意识水平下降、出血
※开通血管后血流量都会增加，只有血流量增加>100%才 称为高灌注状态，而出现相应症状才叫脑高灌注综合征
病例一
患者女。76岁，以“头昏、言语不清伴右侧肢体无力2 天”入院，不伴头痛、视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等症状 。
发现血压高10年，血压达220/110mmhg，未规律用药 。无“糖尿病”、“冠心病”病史。
治疗
1.影像评估 2.降压 3.脱水 4.外科手术
自身体会
1.兴奋 烦躁 反应迟钝，多发生在术后4小时 到24小时
2.血压逐步升高，需降压药用量越源自文库越大 3.肢体活动影响相对较小
发生后高灌注后快速降压，脱水防止脑疝 、可尝试间断手压同侧劲动脉
及持续过度高灌注 最近文献：术前糖尿病、术后高血压
CHS监测和识别
TCD: 术后MCA血流速度增快较术前增加100% MRI ：白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围
脑出血等。一些新的MRI技术有助于识别具有 CHS高危风险的患者。(1)连续动脉自旋标记灌注 MRI可以评价大血管分布区脑血流量的改变。(2) 术前采用质子磁共振波谱测量脑的温度)对于预测 术后高灌注具有很高价值。 SPECT: CBF成倍增加