标准化膀胱顺应性预测2～4岁小儿神经源性膀胱功能障碍上尿路扩张的研究

标准化膀胱顺应性预测2～4岁小儿神经源性膀胱功能障碍上尿路扩张的研究目的探讨标准化膀胱顺应性（NWahl-1）是否能更好地预测神经源性膀胱功能障碍（NBD）患儿上尿路扩张（UUTD）。

方法随机选取54例不伴UUTD 的无结石或其他尿路病变的2～4（3.16±0.11）岁NBD患儿，进行侵入性尿流动力学检查后随访2年，根据2年后泌尿系造影和B超检查结果，将有UUTD的21例患儿作为UUTD组，其余33例为无UUTD组；应用单因素方差分析和受试者工作特征曲线分析NWahl-1预测UUTD的可能性。

结果NWahl-1是2～4岁NBD患儿2年后并发UUTD的相关因素，以NWahl-140 cm H2O时，患者有70%可能会出现肾积水等导致的上尿路扩张（upper urinary tract dilatation，UUTD）。

之后有学者发现膀胱顺应性（bladder compliance，BC）<9 ml/cm H2O 是出现UUTD的相关因素[5]。

2006年ICCS报告小儿膀胱充盈至预计的膀胱容量时逼尿肌压力变化≤10 cm H2O是可接受的[6]，但由于2～4岁小儿膀胱容量小，增长快[7]，影响BC和ΔP det评估膀胱功能的能力，最近有学者提出计算标准化BC（NWahl-1）可以消除年龄的影响[8-9]。

本研究拟探讨用NWahl-1是否能准确地预测NBD患儿并发UUTD。

1 资料与方法1.1 一般资料随机选取2002年10月～2010年5月行泌尿系超声、脊髓MRI、泌尿系造影和尿动力学检查并诊断为NBD并不伴UUTD的2～4（3.16±0.11）岁患儿54例进行侵入性尿流动力学检查后随访2年，根据2年后泌尿系造影和B超检查结果，将并发UUTD的患儿21例作为UUTD组，患儿均无泌尿系结石和肾盂输尿管畸形，年龄2～4岁，平均（3.14±0.19）岁，男9例，女12例；无UUTD 患儿33例作为无UUTD组，年龄2～4岁，平均（3.18±0.15）岁，男21例，女12例。

1.2 方法1.2.1 侵入性尿动力学检查1.2.1.1 操作过程使用Dantec DUET Logic尿动力学检测仪，按照以下方法，即世界尿控协会的推荐方法进行侵入性尿动力学检查。

患儿自由排尿之后取截石位，经尿道置入6 F双腔测压管至膀胱，排出残余尿使初始膀胱容量为0，即V0=0 ml。

改坐位，体外大气压下置零，检查传导性能后，记录初始逼尿肌压力（Pdet0）。

以恒定速率（10%GFR）灌注膀胱，当患儿排尿欲望达到强烈时令其排尿，记录此时的膀胱容积，即灌注量（V）和逼尿肌压力（Pdet），计算出此时的膀胱逼尿肌压力升高值ΔPdet（ΔPdet=Pdet-Pdet0）。

1.2.1.2 计算标准化BC 根据公式NWahl-1 =（ΔV/Vcap，NL）/（ΔP/Pcap，NL），计算出NWahl-1，其中Vcap、NL是正常膀胱容量（图1）[9]。

Pcap，NL 是达到正常膀胱容量时正常逼尿肌压力升高值，为6 cm H2O[8]。

图1 正常人的平均膀胱膀胱容量膀胱灌注速度为10%GFR1.3 统计学处理应用SPSS 10.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

单因素方差分析比较UUTD、无UUTD两组的NWahl-1。

描记NWahl-1的受试者工作特征（ROC）曲线[10]，记录曲线切点位置的灵敏度和特异度。

用曲线下面积（area under the curve，AUC）评价NWahl-1预测UUTD的准确度，AUC在0.50～0.75为准确度差，在0.75～0.89为中等，在0.90～1为较高[10]。

2 结果2.1 两组NWahl-1、年龄、性别的对比研究NWahl-1与UUTD有明显的相关性，年龄和性别与UUTD无明显相关性（表1）。

表1 两组NWahl-1、年龄、性别的对比研究（n=54）2.2 NWahl-1的ROC曲线ROC曲线下面积为0.88，准确度为中等（图2）。

图2 NWahl-1的ROC曲线NWahl-1曲线切点位于19.39，AUC=0.882.3 ROC曲线切点位置为NWahl-1=19.39，当NWahl-1=19.39时预测UUTD的灵敏度为87.9%，特异度为81.0%（表2）。

表2 NWahl-1预测UUTD准确度的比较研究* 准确度最高3 讨论小儿NBD的发病率和病死率高，其中脊髓脊膜膨出患儿为0.1%～0.2%，5岁前MMC患儿就有14%因肾衰等因素病死[2]。

有学者研究表明NBD患儿中39%存在肾损害[3]，因为NBD而导致肾衰的患儿平均年龄仅为6岁[11]。

有学者研究，患NBD时，膀胱壁增厚，膀胱间质不断纤维化同时神经出现病变[12]，这些因素导致储尿期Pdet增高，进而破坏膀胱输尿管抗反流机制[13]。

McGuire 等[7]学者也通过实验证实了这些观点，但由于2～4岁小儿膀胱容量小，增长快，很大程度上影响BC和Pdet评估膀胱功能的能力，所以，探索2～4岁膀胱功能的评价指标非常必要。

本研究通过尿动力学检查，对2～4岁的NBD患儿进行回顾性分析，探索NBD患儿并发UUTD的评价标准，结果中发现NWahl-1与患儿2年后并发UUTD密切相关。

本研究中应用ROC曲线对课题中的连续变量进行分析，通过对每个病例的NWahl-1分别进行描记，绘制ROC曲线。

为了精确地定位诊断标准，以曲线切点位置为最佳指标[10]。

根据ROC曲线下面积判断标准[10]来判断指标的准确性。

本研究通过单因素方差分析发现，NWahl-1与患儿2年后并发UUTD密切相关。

连续描记ROC曲线，发现以NWahl-1=19.39指标预测UUTD的准确度较高，其灵敏度为87.9%，特异度为81.0%。

1998年，Kurzrock等[5]对90名2～15岁（平均11岁）的椎管闭合不全患儿进行研究时发现，充盈末期BC<9 ml/cm H2O与UUTD明显相关，同时通过11年的随访证实控制ΔPdet<40 cm H2O可有效地限制UUTD的进展。

2006年，文建国教授[14]对200例1～18岁（平均10岁）的NBD患儿进行系统的尿动力学研究也证实了Kurzrock等的观点，2012年，他通过对138例3～16岁（平均8岁）的NBD患儿进行分段顺应性研究时再次证实了前人的观点[14]，但前人的研究，患儿的平均年龄较大。

对于2～4岁的儿童由于其膀胱容量小，增长快，同时Pdet无法随膀胱容量快速增长，所以经典的BC无法准确地评价膀胱功能[8-9]，进而预测UUTD。

2004年Wahl等[8-9]提出标准化膀胱顺应性（NWahl-1）的概念，该方法消除了年龄对膀胱顺应性的影响，从而可以对2～4岁患儿进行早期的膀胱功能的评价。

本研究基于NWahl-1的概念，对2～4岁患儿的膀胱功能进行研究，得出以NWahl-1<19.39指标预测UUTD准确度较高的结果，从而能够更早地预测小儿并发UUTD的风险。

总之，NWahl-1是2～4岁NBD患儿并发UUTD的相关因素，以NWahl-1<19.39指标能较为准确地预测2～4岁NBD患儿2年后并发UUTD。

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