高血压脑梗病例模板

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脑梗塞的病历模板

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗塞、高血压病历模板

首次病程记录记录时间：20XX年06月09日 09:51患者:XXX 女岁已婚1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2.高血压病II 级高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。

无鼻塞、流涕，无耳鸣耳聋及听力下降，无腹泻，无肢体抽搐及意识障碍等特殊不适，为求进一步诊治，遂就诊于我院。

门诊以"1.脑梗塞 2.高血压病II级高危组3. 颈椎退行性病变4.腰椎退行性变"收入院。

病程中患者精神、食纳欠佳，二便、睡眠可、体重体力无明显改变。

3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，高血压病史4年余，颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余。

无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

4.入院查体：T：36.6℃ P：65次/分 R20次/分 BP：170/96mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈部肌肉稍僵硬、压痛（+），胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。

脑梗塞大病历

脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。

既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。

2. 高血脂病史，未定期检查。

3. 糖尿病病史，药物控制不理想。

体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。

神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。

2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。

- 双眼正常对光反应。

3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。

- 双侧肌张力正常。

4. 感觉功能：- 无明显异常。

辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。

2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。

- 血脂：高于正常范围。

- 肾功能：正常。

- 肝功能：正常。

- 炎症指标：C反应蛋白正常。

3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。

诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。

2. 高血压、高血脂、糖尿病。

治疗方案：1. 维持生命体征稳定。

2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。

3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。

4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。

随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。

2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。

3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。

备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。

患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。

脑梗塞病历书写模板

脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。

现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。

既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。

神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。

心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。

其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。

2.心电图（ECG）：显示XX情况。

3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。

治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。

2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。

3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。

4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。

5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。

随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。

注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。

2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。

4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。

脑梗塞病历书写范文模板

脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。

”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。

患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。

就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。

一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。

再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。

这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。

从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。

这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。

来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。

四、既往史。

1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。

就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。

2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。

3. 心脏病史：也没有。

心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。

4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。

5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。

6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。

脑梗塞高血压病历范文

脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。

脑梗患者病例报告范文

脑梗患者病例报告范文病史摘要该患者，男性，66岁，曾有高血压和高血脂病史。

突发头晕、恶心、呕吐、右侧肢体无力及发音困难等症状，紧急送往我院神经内科治疗。

签到患者自行行走就诊，意识清醒。

全身皮肤正常，发音不清，眼球不活动。

生命体征：血压150/90 mmHg。

神经系统检查* 头部：无外伤，无明显缺损。

* 定距检查：眼球可自由活动，大小正常。

* 面神经：有轻度面部麻痹。

* 肢体检查：右上肢肌力降低（Ⅲ级），右下肢肌力略降低（Ⅳ级）。

* 深感觉：无明显异常。

* 肌张力：腱反射轻度亢进。

* 其他神经系统检查未见明显异常。

实验室检查* 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数及血红蛋白均在正常范围。

* 溶血、凝血功能均正常。

影像学检查* 头颅CT：左侧脑半球陈旧缺血性改变，表现为低密度灶。

诊断根据患者的临床症状、神经系统检查和头颅CT所示，确诊为左侧脑梗死。

治疗进程1. 迅速建立静脉通道，开展快速实施急救措施。

2. 输注半小时内，静脉滴注阿司匹林和抗凝剂。

3. 进行脑血管影像学检查以明确脑卒中类型。

4. 脑卒中抢救的目标是恢复脑功能、防止或降低并发症。

5. 联合使用中医药加强治疗效果。

治疗效果患者经过综合治疗后，面部麻痹症状得到明显改善，右上肢肌力提高至Ⅳ级，右下肢肌力恢复至正常水平。

患者主观症状明显减轻。

后续随访患者出院后，建议坚持规律的体育锻炼、控制饮食，适当减轻体重，定期复查血压、血脂水平，遵医嘱服药。

结论脑梗是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率和致残率。

增加公众对脑梗的认识，正确预防和治疗脑梗是当前脑血管疾病管理工作的重要任务。

加强对高危人群的筛查和干预，推广先进的治疗方法和技术，能够很大程度上提高脑梗患者的治疗效果，降低并发症发生率，提高患者生活质量。

脑梗病历书写模板范文

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。

患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。

三、现病史。

患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。

不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。

今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。

一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。

可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。

这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。

家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。

从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。

平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。

2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。

家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。

3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。

喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。

脑梗病历书写模板范文

脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。

”三、现病史。

今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。

突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。

同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。

家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。

从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。

也没吐过，大小便还正常着呢。

患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。

还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。

烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。

四、既往史。

高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。

一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。

高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。

否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。

药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。

病历脑梗塞原发性高血压

高血压脑病
脑血管疾病
02
病史及体格检查
现病史
患者男性，67岁，因突发左侧肢体无力并伴有口角歪斜，于2022年8月1日就诊于当地医院。
初步诊断：脑梗塞。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力略低，左侧巴氏征阳性。
患者病前无诱因，无意识障碍及恶心呕吐等表现。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸频率20次/分，血压160/95mmHg。
最新进展
了解近年来脑梗塞领域的最新研究进展，如新药研发、新的治疗方法等。
与患者及家属的沟通与教育
与患者沟通
在诊疗过程中，医生与患者保持密切沟通，解释病情、治疗方案和康复训练的重要性，鼓励患者积极配合治疗。
与家属沟通
定期与患者家属沟通，告知病情进展、治疗效果和后续治疗计划，同时给予家属必要的心理支持。
病历脑梗塞原发性高血压
2023-11-05
目录
• 患者概况 • 病史及体格检查 • 实验室检查及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗计划与措施 • 预后评估与随访计划 • 总结与讨论
01
患者概况
患者基本信息
姓名：张先生性别：男
年龄：65岁籍贯：中国
初步诊断
脑梗塞原发性高血压
初步印象
不清、右侧肢体无力等症状。
治疗
医生给予患者抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗，同时进行
了必要的康复训练。
诊断
通过神经系统检查和影像学检查，医生确诊为脑梗塞。
随访
定期进行电话随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
相关文献综述与最新进展
文献综述
查阅相关文献，总结脑梗塞的发病机制、诊断标准、治疗方法和预后影响因素。

脑梗死病例报告模板

脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。

脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。

本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。

病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。

- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。

- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。

病史- 高血压：患者有10年高血压病史。

- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。

- 吸烟史：患者有30年吸烟史。

- 饮酒史：患者有20年酗酒史。

检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。

- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。

诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。

- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。

随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。

1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。

2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。

3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。

结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。

在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。

该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。

及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。

脑梗塞病历

脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。

* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。

初步诊断为脑梗塞。

* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。

治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。

* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。

随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。

* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。

口齿不清症状基本消失，可以正常交流。

血糖血压控制良好。

* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。

口齿不清症状完全消失。

血糖血压控制稳定。

医生建议继续坚持康复训练，定期检查。

脑梗死病历模板优秀病历

脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。

以上是一个脑梗死病历模板，可以根据实际情况进行填写。

在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。

高血压病、脑梗死病历模板

高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。

2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。

无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。

无恶心、呕吐症状。

即来我院治疗。

门诊以“高血压3级”收入院。

病程中，咽部不适，咯痰。

食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。

3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。

有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。

有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。

未治疗，抵抗力下降时易发作。

无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：缺。

初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。

”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

病历脑梗塞原发性高血压

《病历脑梗塞原发性高血压》xx年xx月xx日contents •患者基本信息•病史及症状•检查及诊断•治疗及用药•预防及护理目录01患者基本信息•55岁年龄职业•退休工人02病史及症状脑梗塞症状突然出现的吞咽困难、饮水呛咳或声音嘶哑突然出现的视力障碍、视野缺损或失明突然出现的语言不清、理解困难或失语症突然出现的面部肌肉瘫痪或肢体瘫痪，伴有或不伴有口角歪斜突然出现的眩晕、恶心、呕吐、走路不稳或跌倒头痛、头胀、头晕、耳鸣等头部不适症状心悸、胸闷、气短等心脏不适症状乏力、易疲劳、失眠等全身不适症状原发性高血压症状患者曾患脑梗塞，经过治疗已经得到控制，但需要长期服药预防再次发作。

脑梗塞患者患有原发性高血压，需要定期监测血压，坚持服药控制血压在正常范围内。

原发性高血压既往病史03检查及诊断血压升高患者血压达到140/90mmHg，判断为高血压。

神经系统检查患者表现出左侧肢体无力、语言不清等症状，神经系统检查发现左侧肢体肌力下降、感觉异常等。

体格检查血液检查血液检查发现患者血脂、血糖、血尿酸等指标异常，提示患者存在代谢综合征或相关疾病。

尿液检查尿液检查显示患者尿蛋白阳性，提示可能有肾脏疾病。

实验室检查脑部CT检查显示右侧颞叶、顶叶低密度影，提示脑梗塞。

脑部CT心电图检查显示患者存在左心室肥厚，提示原发性高血压。

心电图影像学检查脑梗塞根据患者的病史、体格检查和影像学检查，诊断为右侧颞叶、顶叶脑梗塞。

原发性高血压根据患者的血压升高、心电图检查结果以及家族史等，诊断为原发性高血压。

诊断结果04治疗及用药1药物治疗23用于预防脑梗塞的复发和血栓形成，如阿司匹林和氯吡格雷。

抗血小板药物用于控制原发性高血压，降低脑梗塞的风险，如血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂。

降血压药物用于降低血脂水平，防止动脉硬化和脑梗塞的发生，如他汀类药物。

降血脂药物保持健康的饮食、充足的睡眠、适量的运动和避免吸烟等。

健康生活方式对于糖尿病和高血脂患者，需要控制血糖和血脂水平，以降低脑梗塞的风险。

脑梗死+高血压病历模板

首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 14:56患者:XXX 男岁1.主诉: 头痛、行走不稳2月。

2.现病史:患者近2月来无明显诱因时有阵发性头痛及感行走不稳，行走时向右侧偏斜。

头痛以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度尚可耐受，伴血压不稳，波动在130-160/90-90mmhg。

无发热、咳嗽，无偏瘫、失语，无昏迷、抽搐，无眼花、耳鸣，未经诊治。

因上述症状反复发作，故来我院，门诊以"脑梗"收治。

发病以来，患者饮食、二便尚可，精神、睡眠一般，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。

2021年02月在市一医查"胃镜"示：1.十二指肠球部溃疡 2.反流性食管炎，经"泮托拉唑+莫沙必利"治疗，具体不详。

否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.8℃_P：64次/分_R：20次/分_BP：138/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率64次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.十二指肠球部溃疡 4.反流性食管炎诊断依据：1.患者:XXX 男岁。

2.因“头痛、行走不稳2月。

”入院。

3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。

高血压脑梗病例模板

入院记录姓名：田延良出生地：汶上县性别：男职业：务农年龄：62岁入院日期：2015-08-1908:00民族：汉记录日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陈述者：本人主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。

未规气短，·回4疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。

辅助检查时间检查项目结果2015-08-19心电图窦性心动过速、T波异常2015-08-19尿常规尿比重1.020首次病程记录2015-08-1910:30病例特点：1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。

2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。