脑梗死病历模板
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑梗塞-病历模板_完整
姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。
小学文化。
否认长期在外地居住史。
否认疫区和疫水的接触史。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。
日常生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟习惯。
否认饮酒习惯。
否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72 小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2 级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1.既往高血压病史3 年余；2.主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3 小时”入院；3.查体：T 36.6℃P72 次/分R 18 次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l 、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————月————日内科病程记录姓名张希山性别男年龄75 岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75 岁，既往高血压病史3 年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4 分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18 次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这半边身子突然就不好使了，麻得厉害，就像有好多小蚂蚁在爬，脑袋也晕乎乎的，就跟喝了二斤白酒似的。
”（患者用自己的话描述发病时的主要症状，这里是模拟患者口语化的表达）三、现病史。
患者于[发病日期]，[具体时间，如上午10点左右]正在家里看电视呢，突然就感觉左边的胳膊和腿麻得不得了。
一开始还以为是压着了，就换了个姿势，结果不但没好，这麻劲儿还越来越重，就像被电了一样。
过了一会儿，左边的脸也开始麻，嘴巴也有点歪，说话都不利索了，吐字就像嘴里含着个热红薯。
同时呢，脑袋一阵一阵地发晕，看东西都有点模糊，感觉周围的东西都在转圈儿。
家人发现后，赶紧就把患者送到咱们医院来了。
这一路上啊，患者的症状也没减轻，心里那叫一个害怕，就怕自己突然就瘫了起不来了。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者发现高血压有[X]年了，最高的时候血压能达到[具体血压数值]，平时吃的是[降压药名称]，但是经常忘记吃药，或者有时候觉得自己血压不高了就自行停药，这血压就像个调皮的小孩，老是不听话。
2. 其他疾病：有点高血脂，不过一直没怎么重视，也没专门吃药控制。
没有糖尿病、心脏病等其他大病。
3. 手术外伤史：小时候因为调皮摔破过头，在当地医院缝了几针，除此之外没有做过其他手术。
4. 过敏史：对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多红疙瘩，痒得难受，就像有一万只小虫子在身上爬，从那以后就不敢再用青霉素了。
五、个人史。
1. 吸烟史：烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
2. 饮酒史：平时也爱喝点小酒，酒精度数不挑，白酒、啤酒都能来一点，大概一周能喝[X]次，每次喝个[X]两左右。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗塞-病历模板_完整版本
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗死病例报告模板
脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。
脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。
本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。
病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。
- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。
- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。
病史- 高血压：患者有10年高血压病史。
- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。
- 吸烟史：患者有30年吸烟史。
- 饮酒史：患者有20年酗酒史。
检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。
- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。
诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。
- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。
随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。
1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。
2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。
3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。
结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。
在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。
该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。
及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。
脑梗死-中医病历模板
患者，孙玉玲，女，57岁，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”，患者于两年前无特殊诱因下出现左侧肢体乏力，伴有左上肢持物不能，左下肢行走不稳，当时在xxxxx医院就诊，积极完善相关检查提示脑梗死，予以对症治疗后留有左侧肢体乏力及语言障碍，但不影响正常生活，后一直未予以进一步治疗，患者于三天来又无特殊诱因下发作头晕、双下肢乏力，尤以左侧明显，起初未予以足够重视，后症状逐步加重，逐渐出现行走较为困难，到当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），但效果较为一般，家人见状于今日将患者送至我院就诊，在门诊查头颅CT提示脑梗死，为求进一步诊治收住我科病区。
本次发病以来，患者无发热、无呕吐、无胸闷、无二便失禁，无昏迷，夜寐欠安，二便调畅，睡眠尚可。
既往有“糖尿病”病史十年，平时治疗情况不详，余病史否认。
查体：T: 36.5 ℃ P: 74 次/分R: 18次/分 BP: 120/80 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，言语欠清晰，舌质红，苔少，脉弦，全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及少许湿性啰音；心尖搏动正常，心率约64次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，双下肢无水肿，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：头颅CT （2013-04-11 本院）：多发性脑梗死伴枕顶叶大面积脑梗塞；中医辨病辨证依据：患者，老年女性，因左侧肢体乏力入院，辨病当属祖国医学中风范畴，患者平素忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为本病，四诊合参，辩证为肝阳上亢证；西医诊断依据：患者老年女性，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”入院，查体示左侧肢体肌力下降，余无明显阳性体征。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗死病案模板
入院记录姓名：XXX 出生地：山东诸城性别：女 职业：农民年龄：75岁 入院时间：2016-1-1 14:50民族：汉族 记录时间：2016-1-1 15:50婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。
现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。
在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。
门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。
自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。
既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。
既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。
有胃大部切除术病史。
个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。
月经婚育史：月经14—51岁，色正常，量中等，无血性白带及异常分泌物。
适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。
家族史：丈夫10年前死于脑出血。
无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。
体格检查T 35.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg 老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
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首次病程记录
记录时间：20XX年12月09日 15:38
患者:XXX 女岁
1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，
无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病
诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
4.查体：BP：130/70mmHg 扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，心肺（-），四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：
1.小灶性脑实质出血：由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床表现可与腔隙性脑梗死相似，须依靠CT或MRI鉴别。
但是脑出血有其特点，即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。
起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。
急性发病者典型的表现有：头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍。
脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系。
脑CT扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。
2.巨大腔隙性脑梗死：指腔隙直径大于20mm，可能有多个穿通动脉闭塞，或较大的动脉粥样硬化或血栓形成所引起。
神经系统定位体征较明显或症状较重，可伴有意识障碍，预后较差。
诊治计划:
1.完善辅助检查(心电图、肝肾功能、CT等)
2.给予扩管、改善脑循环等对症支持治疗；
3.卫生宣教，指导血糖、血压的治疗；必要时转上级医院进一步诊治。
医师签名：。