脑梗塞病例

姓名住院号

首次病程记录

2012-2-8 17：30

患者xxx 女47岁已婚因右侧肢体活动障碍6小时于2012年2月16日16时20分入院。

本病例特点

1.中年女性，起病急。

2.病人缘于入院前6小时无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，伴头晕，无失语，无头痛无恶心及呕吐，故前往xx中心医医院就诊，门诊经检查头颅磁共振诊断为“脑梗塞”后回到我院要求住院治疗，病程中神志清，无高热、无抽搐、亦无大小便失禁、饮食差，睡眠尚可。

3 既往史：糖尿病病史2年。在家长期口服降糖药。血糖控制不详。无“高血压”病史，

4 查体：T : 36.3 ℃P: 78 次∕分R: 20 次∕分BP: 140∕90mmHg

一般状态差，神志清，呼吸平稳，抬入病室，查体合作，颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动，胸廓对称无畸形，听诊两肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率78/分，节律规整，无病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，脊柱呈生理弯曲，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。

5 辅助检查：自带白城中心医院头颅CT片：双侧幕上半球多发腔隙性脑梗塞考虑脑干梗塞

综上所述病人初步拟诊断为“脑梗塞，糖尿病”，根据病史、症状、体

姓名住院号

征、病人无头痛，无项强、无恶心及呕吐等脑膜刺激症状，结合头颅CT片可除外脑出血；无风湿活动史，无心房纤颤等栓子脱落的基础疾病，可排除脑栓塞，再结合糖尿病病史，故上述诊断明确。

诊疗计划

1.检查计划：提检血尿常规，血糖，血离子，心电，约24小时内回报，必要时复查头颅CT

2.治疗计划：给予扩血管、抗血小板聚集，降血糖及对症治疗

主治医师：

2012-2-9 8：30 主治医师查房

Xxx主治医师查房：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。现病人一般状态尚可，头晕减轻，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。测血压130∕80mmHg刘华主治医师查看病人后意见为上述诊断明确，治疗合理，注意监测血糖及意识状态，继续给予扩血管、抗血小板聚集，降压及对症治疗。

临床诊断：

脑梗塞

糖尿病

诊断依据：

1. 右侧肢体活动障碍6小时

姓名住院号

2. 糖尿病病史2年。在家长期口服降糖药。血糖控制不详。无“高血压”病史，

3. 神志清，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。

4. 自带xx中心医院头颅CT片：双侧幕上半球多发腔隙性脑梗塞考虑脑干梗塞

5.化验：空腹血糖：10、05mmol/L

治疗原则：扩血管、抗血小板聚集，降糖及对症治疗。

主治医师：

2012-2-10 08:30 副主任医师查房

Xxx副主任医师查房意见：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。现病人一般状态尚可，头晕减轻，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，语言流利，心率82次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。测血压140∕80mmHg刘宝旭副主任医师查看病人后意见为上述诊断明确，治疗合理，现病人病情逐渐稳定，继续给予扩血管、抗血小板聚集，支持及对症治疗。改为二级护理。

主治医师：2012-2-11 08:30

病人一般状态较好，自述无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，心率83次/分，节律规整，无病理

姓名住院号

性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，继续巩固治疗。

主治医师：

2012-2-11 08:30

病人一般状态尚可，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。测血压120∕80mmHg。给予扩血管、抗血小板聚集，及对症治疗。

主治医师：

2012-2-12 08:30 副主任医师查房

Xxx副主任医师查房意见：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。病人一般状态较好，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，无言语不清，心率83次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，测血压120∕70mmHg。继续巩固治疗。

主治医师：

2012-2-13 08:30 主治医师查房

Xxx主治医师查房：病人一般状态较好，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，心率80

姓名住院号

次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。李鹏宇主治医师查看病人后指示继续给予扩血管、抗血小板聚集，及对症治疗。

主治医师：

2012-4-28 08:30

病人一般状态良好，自述无头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。继续巩固治疗。病人一般状态良好，患者及家属要求出院，故办理出院手续。

主治医师：