脑梗塞病例
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、患者基本情况。
老张，男，65岁，平时就爱抽烟喝酒，身体看着还挺壮实，可没想到突然就被脑梗塞给“盯上”了。
那天他正坐在沙发上看球赛呢，突然就感觉半边身子没劲儿了，话也说不利索，可把家里人给吓坏了，赶紧就送到了医院。
二、入院时状况。
1. 身体状况。
老张被送到医院的时候，右边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，抬都抬不起来。
嘴角还歪向一边，流口水，那模样看着可让人心疼了。
说话就更费劲了，只能含糊不清地蹦出几个字，就像嘴里含着个热土豆似的。
2. 心理状况。
老张心里也着急啊，眼睛里满是恐慌。
他平时可是个挺要强的人，现在突然变成这样，就像个无助的孩子。
他总是皱着眉头，想表达什么又说不清楚，心里肯定在想：“我这是怎么了，怎么突然就变成这个样子了呢？”三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 生活起居。
老张在医院的床上就像个“大宝宝”一样，需要全方位的照顾。
我们得帮他定时翻身，就像给煎饼翻面儿一样，每两个小时就得翻一次，防止他长褥疮。
刚开始老张还不太习惯，每次翻身他都有点不耐烦，我们就跟他开玩笑说：“老张啊，你这是在享受五星级翻身服务呢，别人可没有哦。
”慢慢地，他也就配合了。
给他擦身也是个“大工程”。
得用温水轻轻地擦，就像对待一个精致的瓷器一样，要擦得干干净净的，特别是那些容易出汗的地方，像脖子啊、腋窝啊，这样他才能舒舒服服的。
2. 饮食护理。
老张刚入院的时候，吞咽有点困难。
我们就给他准备了一些糊状的食物，像米糊啊、藕粉啊之类的。
可老张还惦记着他那爱吃的红烧肉呢，每次看我们端着糊糊过来，就有点失望。
我们就哄他说：“老张啊，你现在这个阶段，这些糊糊就像超级英雄的能量剂一样，等你好点了，就能吃红烧肉啦。
”为了保证他的营养均衡，还给他搭配了一些蔬菜泥和水果泥，虽然没有以前吃的饭菜那么美味，但对他的身体恢复可是至关重要的。
等他吞咽功能稍微好一点了，我们就把食物做得更有颗粒感一些，但还是要软和。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，65岁，是个退休工人，平时就爱跟老伙计们下下棋、唠唠嗑。
2. 发病经过。
那天老张正跟人下棋呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，手里的棋子“啪嗒”一声就掉在棋盘上。
他还想说话，可嘴也不利索了，只能发出“呜呜”的声音。
棋友们一看这情况不对，赶紧打了120把他送到了医院。
3. 诊断结果。
经过一系列检查，医生诊断老张得了脑梗塞。
老张躺在病床上，眼睛瞪得老大，心里肯定在想：“我这好好的咋就突然这样了呢？”二、护理评估。
1. 身体状况评估。
老张左边身体就像被施了魔法一样，胳膊和腿都软软的，没什么力气。
护士让他抬抬腿，他费了好大劲儿也只能稍微抬一点点。
而且他的嘴角有点歪，喝水的时候水老是从左边嘴角流出来，就像个小娃娃似的。
血压也有点高，高压都到160了，低压也有100呢。
护士每次给他量血压的时候，老张都紧张得不行，护士还得安慰他：“老张啊，别紧张，就像平常一样，你越紧张血压越高呢。
”2. 心理状态评估。
老张刚开始的时候可沮丧了，整天躺在床上唉声叹气的。
他跟护士说：“我这以后是不是就成废人了，啥都干不了啦。
”眼神里满是绝望。
三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 体位护理。
为了防止老张长褥疮，护士们可没少操心。
每隔两个小时就得给他翻一次身，就像翻煎饼一样。
老张刚开始还觉得不好意思，护士就开玩笑说：“老张啊，你就当是做按摩了，这免费的按摩多舒服呀。
”而且得让他保持良肢位，把他左边没力气的胳膊和腿放得舒舒服服的，还得垫上软垫子，可不能让它们被压坏了。
2. 皮肤护理。
每天护士都会给老张擦身，就像伺候小婴儿似的，仔仔细细的。
老张身上要是有一点点汗渍或者脏东西，护士就会立马给他擦干净。
老张还打趣说：“我这待遇可真高啊，比在家还干净呢。
”3. 口腔护理。
因为老张嘴巴有点歪，口腔卫生就更得注意了。
护士每天都会用生理盐水给他清洁口腔，老张一开始还不太习惯，觉得嘴巴里有东西很不舒服。
脑梗塞病历模板
体征
影像学检查
神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍 等
头颅CT或MRI显示脑梗塞病灶
鉴别诊断
脑出血
01
与脑梗塞类似，但起病急骤，头痛、呕吐等症状明显，早期
CT可见高密度影
脑栓塞
02
起病急骤，多在活动中发病，无前驱症状，CT或MRI显示栓塞
部位有缺血表现
短暂性脑缺血发作（TIA）
03
起病急骤，症状持续时间短，无后遗症，影像学检查无异常发
既往病史
高血压病史
患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用降压药物（具 体药物不详），血压控制尚可。
糖尿病病史
患者有糖尿病病史5年，服用降糖药物（具体药物不详），血糖控制尚可。
家族史
• 无家族遗传病史。
02
体格检查
生命体征
体温
检查患者的体温，以评估是否存在染或 体温调节障碍。
预后判断
良好预后
患者症状较轻，治疗后恢复较 好，可以回归正常生活。
中等预后
患者症状较重，治疗后有一定 程度的恢复，但需要持续治疗
和康复。
不良预后
患者病情严重，治疗后恢复不 佳，可能存在后遗症或死亡风
险。
随访建议
关注病情变化
密切关注患者的病情变化，包括症状、 体征、影像学检查结果等，如有异常及
时就医。
病例特点及注意事项
病例特点
本例患者为中老年男性，有高血压和糖尿 病等基础疾病，发病突然，病情重。
VS
注意事项
脑梗塞的发病率越来越高，本例患者有高 血压和糖尿病等基础疾病，需要积极控制 基础疾病，预防再次发生脑梗塞。
对临床实践的启示和建议
启示
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗塞高血压病历范文
脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。
病历多发性脑梗塞模板
遗留后遗症
多数患者可能会遗留一些 后遗症，如瘫痪、失语、 认知障碍等。
病情反复
部分患者可能会反复发作 脑梗塞，导致病情逐渐加 重。
预防措施
控制血压和血糖
健康饮食
保持正常的血压和血糖水平可以降低脑梗塞 的风险。
均衡的饮食有助于预防脑梗塞。建议多摄入 富含纤维的食物、水果、蔬菜和全谷物等。
适量运动
戒烟限酒
《病历多发性脑梗塞模板》
xx年xx月xx日
目录
• 病例概述 • 检查与诊断 • 治疗方案 • 预后与预防 • 病例分析
01
病例概述
诊断
诊断名称：多发性 脑梗塞
诊断科室：神经内 科。
诊断标准：根据病 史、临床表现和影 像学检查，确诊为 多发性脑梗塞。
临床表现
1 2
症状描述
患者可能出现的症状包括头痛、恶心、呕吐、 意识障碍、偏瘫、失语等。
根据患者病情，制定综合治疗措施，包括治 疗原发病、改善脑循环、抗血小板等方案。 同时加强护理，预防并发症的发生。
THANKS
情绪稳定
保持情绪稳定，避免过度紧张和焦 虑，有助于预防脑梗塞。
05
病例分析
病例一：急性多发性脑梗塞
急性起病
患者突然出现一系列神经系统症状 ，如偏瘫、失语、意识障碍等。
多个梗死灶
通过影像学检查发现患者大脑中存 在多个梗死灶。
病因明确
患者患有高血压、糖尿病等基础疾 病，同时吸烟、饮酒等不良生活习 惯也是发病诱因。
手术治疗
01
02
03
颈动脉内膜剥脱术
通过手术剥离颈动脉内膜 ，预防颈动脉狭窄和再次 脑梗塞。
支架植入术
在狭窄的脑血管内植入支 架，改善脑部供血，预防 再次脑梗塞。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁职业：退休干部主诉：患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态不稳等症状，伴有恶心、呕吐。
现病史：患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。
次日晨起时，突感右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。
急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。
既往史：患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。
家族史：父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。
个人史：戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治疗史、介入治疗史。
体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。
神志清楚，言语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反射亢进。
心、肺、腹部未见异常。
辅助检查：头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。
脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。
心电图示：窦性心律，T波改变。
血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。
血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。
颈动脉超声未见明显异常。
诊断：1.左侧基底节区脑梗死；2.高血压病；3.高血脂症。
处理措施：1.对症支持治疗，维持呼吸道通畅，保持水电解质平衡，改善脑代谢；2.降颅压治疗，保持脑灌注；3.抗血小板聚集治疗，防止再次脑梗塞；4.改善脑血流，促进神经再生；5.药物治疗，降压、降脂、抗凝治疗；6.康复训练，促进患者康复。
预后：病情危重，预后不良。
以上为李某患者的病历记录，希望医生们能够给予患者及时有效的治疗，促进其康复。
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
病历多发性脑梗塞模板
病历多发性脑梗塞模板汇报人：2023-12-15•病例概述•实验室及影像学检查•诊断及治疗过程目录•病例分析及讨论•总结与建议01病例概述姓名：张三年龄：65岁性别：男籍贯：中国01020304患者基本信息高血压、糖尿病、高脂血症既往病史突发左侧肢体无力，伴口角歪斜，无意识障碍及呕吐症状2023-03-16，上午9点就诊时间病史及症状描述初步诊断及鉴别诊断多发性脑梗塞鉴别诊断脑出血、短暂性脑缺血发作02实验室及影像学检查检查红细胞、白细胞和血小板计数，初步判断感染、贫血或出血倾向。
血常规血生化凝血功能检测血糖、血脂、肝肾功能等，评估血管危险因素和肝肾功能。
检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等，判断凝血功能状况，指导抗凝治疗。
030201血液检查脑部CT平扫可发现脑梗塞的病灶，但敏感性较低。
CT扫描脑部MRI可更准确地显示多发性脑梗塞的病灶，对判断病情和治疗具有重要价值。
MRI扫描脑部CT或MRI检查了解心脏节律和供血情况，判断是否有心脏栓子脱落导致脑梗塞。
心电图如超声检查、CT血管成像等，评估颈部血管和颅内血管病变情况，判断脑梗塞的病因。
血管检查如认知功能评估、情绪评估等，了解患者神经心理状况，为康复治疗提供依据。
神经心理学检查其他相关检查03诊断及治疗过程诊断过程医生详细询问患者病史，包括症状出现时间、症状表现、既往病史等。
医生对患者进行全面的体格检查，包括神经系统检查、生命体征检查等。
通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗塞病灶的分布和大小。
进行血液检查，了解患者血脂、血糖、血压等指标情况。
病史采集体格检查影像学检查实验室检查康复治疗针对患者出现的肢体功能障碍、语言障碍等症状，进行康复治疗，包括物理治疗、言语治疗等。
药物治疗根据患者病情，给予抗血小板聚集药物、降脂药物、降压药物等药物治疗。
同时根据患者具体情况，给予营养脑细胞、改善脑循环等药物治疗。
生活方式调整指导患者调整生活方式，包括低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等。
脑梗塞护理病历
2023-11-12
目 录
• 病例介绍 • 护理评估 • 护理计划 • 护理措施 • 并发症预防及处理 • 出院指导及随访计划
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：65岁 职业：退休
病情诊断
诊断时间：2022年1月10日
诊断依据：病史、临床表现、神经系统 检查及颅脑CT检查
06
出院指导及随访计划
出院时健康教育
1 2 3
坚持服药
向患者及其家属强调坚持服药的重要性，包括抗 血小板药物、降压药、降糖药等，以预防再次发 生脑梗塞。
定期检查
告知患者定期进行血压、血糖、血脂等检查，以 及心电图、超声等相应检查，以便及时发现并处 理可能出现的问题。
健康生活
建议患者保持健康的生活方式，包括低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的睡眠等。
语言和吞咽能力
评估患者的语言和吞咽能力，了解是否存在 构音障碍或吞咽困难。
肢体活动能力
观察患者的肢体活动情况，包括是否能够自 主活动、活动范围和肌力等。
认知和情绪状态
观察患者的认知功能，如注意力、记忆力、 思维等，以及情绪状态是否稳定。
心理状况评估
焦虑和抑郁程度
了解患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，评估其严重程度。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥等。
肺炎的预防及处理
预防
保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，给予吸氧、雾化等治疗。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等。
尿路感染的预防及处理
要点一
预防
保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多喝水，给予膀胱冲 洗等治疗。
脑梗塞病例范文
脑梗塞病例范文病史患者，男性，65岁，主诉头痛、右侧肢体无力。
主要症状和体征1.头痛：患者于1周前出现剧烈头痛，疼痛部位在头顶部，程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
头痛初次发作时持续约1小时，之后每天发作2-3次，每次持续30分钟左右。
2.右侧肢体无力：患者发现右手握力减弱，右腿行走时出现明显乏力感，右手右脚的感觉也有所减退。
既往病史1.高血压：患者有十年高血压病史，未经规范治疗。
2.糖尿病：患者被诊断患有2型糖尿病已5年，长期未调节血糖。
3.高血脂：患者有高血脂病史，长期未接受药物治疗。
实验室检查1.血压：收缩压170 mmHg，舒张压90 mmHg。
2.血糖：空腹血糖9.5 mmol/L。
3.血脂：总胆固醇6.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.8 mmol/L。
影像学检查脑CT显示左大脑中动脉供血区出现低密度灶，提示可能为脑梗塞。
诊断脑梗塞治疗1.神经保护治疗：患者立即予以应用抗凝剂（肝素），抗血小板聚集剂（阿司匹林）和溶栓药物（尿激酶），以减少脑组织的缺血和坏死范围。
2.对高血压和糖尿病进行治疗：给予降压药物（如ACE抑制剂和钙通道阻断剂）和降糖药物（如二甲双胍）来控制血压和血糖水平。
3.脑血管重建手术：对于病情较为严重的患者，可考虑进行脑血管重建手术来恢复脑血流。
4.身体康复治疗：患者应接受康复治疗，包括物理治疗、语言治疗和职业治疗，以促进肢体功能的恢复和日常生活能力的提高。
随访患者在住院期间症状逐渐减轻，头痛已明显缓解，右侧肢体无力也有所改善。
患者出院后每月到医院复查一次，并维持药物治疗。
在随访过程中，定期进行头部CT检查来了解梗死灶的恢复情况。
结论脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，常见于老年人，并且常常与高血压、糖尿病和高血脂等疾病有关。
早期诊断和治疗对于患者的康复至关重要，积极控制高血压、糖尿病和高血脂是预防脑梗塞的重要措施。
同时，患者在治疗后需要进行康复治疗，以促进功能的恢复和生活质量的提高。
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姓名住院号
首次病程记录
2012-2-8 17：30
患者xxx 女47岁已婚因右侧肢体活动障碍6小时于2012年2月16日16时20分入院。
本病例特点
1.中年女性，起病急。
2.病人缘于入院前6小时无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，伴头晕，无失语，无头痛无恶心及呕吐，故前往xx中心医医院就诊，门诊经检查头颅磁共振诊断为“脑梗塞”后回到我院要求住院治疗，病程中神志清，无高热、无抽搐、亦无大小便失禁、饮食差，睡眠尚可。
3 既往史：糖尿病病史2年。
在家长期口服降糖药。
血糖控制不详。
无“高血压”病史，
4 查体：T : 36.3 ℃P: 78 次∕分R: 20 次∕分BP: 140∕90mmHg
一般状态差，神志清，呼吸平稳，抬入病室，查体合作，颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动，胸廓对称无畸形，听诊两肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率78/分，节律规整，无病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，脊柱呈生理弯曲，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
5 辅助检查：自带白城中心医院头颅CT片：双侧幕上半球多发腔隙性脑梗塞考虑脑干梗塞
综上所述病人初步拟诊断为“脑梗塞，糖尿病”，根据病史、症状、体
姓名住院号
征、病人无头痛，无项强、无恶心及呕吐等脑膜刺激症状，结合头颅CT片可除外脑出血；无风湿活动史，无心房纤颤等栓子脱落的基础疾病，可排除脑栓塞，再结合糖尿病病史，故上述诊断明确。
诊疗计划
1.检查计划：提检血尿常规，血糖，血离子，心电，约24小时内回报，必要时复查头颅CT
2.治疗计划：给予扩血管、抗血小板聚集，降血糖及对症治疗
主治医师：
2012-2-9 8：30 主治医师查房
Xxx主治医师查房：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。
现病人一般状态尚可，头晕减轻，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
测血压130∕80mmHg刘华主治医师查看病人后意见为上述诊断明确，治疗合理，注意监测血糖及意识状态，继续给予扩血管、抗血小板聚集，降压及对症治疗。
临床诊断：
脑梗塞
糖尿病
诊断依据：
1. 右侧肢体活动障碍6小时
姓名住院号
2. 糖尿病病史2年。
在家长期口服降糖药。
血糖控制不详。
无“高血压”病史，
3. 神志清，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
4. 自带xx中心医院头颅CT片：双侧幕上半球多发腔隙性脑梗塞考虑脑干梗塞
5.化验：空腹血糖：10、05mmol/L
治疗原则：扩血管、抗血小板聚集，降糖及对症治疗。
主治医师：
2012-2-10 08:30 副主任医师查房
Xxx副主任医师查房意见：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。
现病人一般状态尚可，头晕减轻，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，语言流利，心率82次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
测血压140∕80mmHg刘宝旭副主任医师查看病人后意见为上述诊断明确，治疗合理，现病人病情逐渐稳定，继续给予扩血管、抗血小板聚集，支持及对症治疗。
改为二级护理。
主治医师：2012-2-11 08:30
病人一般状态较好，自述无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，心率83次/分，节律规整，无病理
姓名住院号
性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，继续巩固治疗。
主治医师：
2012-2-11 08:30
病人一般状态尚可，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
测血压120∕80mmHg。
给予扩血管、抗血小板聚集，及对症治疗。
主治医师：
2012-2-12 08:30 副主任医师查房
Xxx副主任医师查房意见：查病人，阅病历，病人病史明确，诊断明确。
病人一般状态较好，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，无言语不清，心率83次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，测血压120∕70mmHg。
继续巩固治疗。
主治医师：
2012-2-13 08:30 主治医师查房
Xxx主治医师查房：病人一般状态较好，无明显头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，心率80
姓名住院号
次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
李鹏宇主治医师查看病人后指示继续给予扩血管、抗血小板聚集，及对症治疗。
主治医师：
2012-4-28 08:30
病人一般状态良好，自述无头晕，无头痛，无恶心及呕吐，无昏迷及抽搐，无尿便失禁。
查体：生命体征平稳，神志清，心率80次/分，节律规整，无病理性杂音，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力4级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
继续巩固治疗。
病人一般状态良好，患者及家属要求出院，故办理出院手续。
主治医师：
姓名住院号。