经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略
经桡动脉途径介入治疗冠状动脉分叉病变
２１ ０ １年 １ ２月 第 ３ ２卷第 ２ ４期
Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｄｃ ｌ ｏ ｒａ Ｄ ｃ ０ １ Ｖｏ．３ Ｎ ．２ ａ ｇ ｏ ｇＭｅｉａ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｅ．２ １ ， １ ２， ｏ ４
・
３１ ９９ ・
综上所述 ， 本研究发现 了 Ｇ Ｍ妇女血 Ａ Ｓ Ｄ Ｈ Ｇ较正
Ｆ ｒ ａｉ ｆｅｌ ｉａ ａｃ ｒｔｉ ｐｒｃ ｓ Ｊ ．Ｊ Ｂｏ Ｃ ｅ ｏｍ ｔ ｎ ｏ ｏｏｄ）ｅｌｐｏｅｎ ａｔｌ ［ ］ ｉ ｈ ｍ， ｏ ｌ ｉ ｉｅ ｌ
２０ ， ７ （５ １３ ３—１３ １ ０ ３ ２ ８ １ ）： ３ ３ ３４．
ｎｒ ａ ｒｇ ａｃ ｄｇｓ ｔ ｎ ｉｂｔｓＪ ．Ｅ ｒ ｎ ｏｆ ｏ， ｏｍ ｌ ｅｎ ｎｙａ ｅｔ ｉ ａ ｄａｅｅ［ ］ ｕ Ｅ ｄｃ ｎｌ ｐ ｎ ａ ｏｌ Ｊ ｉ
Байду номын сангаас
ｎｕ ｓ Ｓ ｈ ｄ ｇ ｙ ｏ ｒｔ ｉ ｅ ｅ ｐ ｌ ｍｏ ｐ ｉｍｓ ａ ｅ ａ ｓ ｃ ａｅ ｉｈ ｎ ｅ ｍｉ ｌｃ ｐ ｏｅ ｎ ｇ ｎ ｏｙ ｒ ｈ ｓ ｓ ｏ ｉｔ ｄ ｗ ｔ ｒ
常妊娠妇女 明显升 高 ， 在 Ｇ Ｍ 妊娠 出现 的严 重 Ｉ 但 Ｄ Ｒ
患者 ， 则术前 给予 阿斯 匹林 ３０ｍ 、 吡格 雷 ６ ０ｍ ０ ｇ氯 ０ ｇ
一
次 顿服 ， 中应用 普通肝 素 １０Ｉ ／ ｇ 术后 即拔 除 术 ０ Ｕ ｋ ，
１ １ 一般 资料 ．
２０ ０ ９年 １ ０月至 ２ １ ０ １年 ２月在 我 院
桡动 脉鞘 。以桡 动脉止血器 压迫止血 ， ｈ减压 １次 ， ２
ｆ ｅ 分类法 ， ｅ ｒ ｖ 均为 Ｔｐ 且分叉血管直径 ／２５ ｍ。 ｙｅＩ， ＞ ．ｍ
左主病变经桡动脉途径6FGC对吻支架术
手术目的
手术目的：左主病变经桡动脉途径 6fgc对吻支架术的主要目的是改善 冠状动脉左主干病变患者的心肌缺血 ，缓解症状，提高生活质量。
手术目的通过手术，可以解除冠状动 脉左主干狭窄或闭塞，增加冠状动脉 血流，改善心肌缺血，减少心绞痛发 作，降低心肌梗死和死亡风险。
手术适用范围
手术适用范围：左主病变经桡动脉途径6fgc对吻支架术适用 于药物治疗无效或无法耐受药物治疗的冠状动脉左主干病变 患者。
左主病变经桡动脉途径6fgc对吻 支架术
contents
目录
• 手术简介 • 手术流程 • 手术效果与风险 • 手术案例与经验分享 • 手术发展与展望病变经桡动脉途径6fgc对吻支架术是一种治疗冠状动脉左主干病 变的手术方法。
手术定义该手术通过桡动脉入路，使用6F指引导管和导管系统，将支架精准放置 在冠状动脉左主干病变部位，以恢复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
定合适的手术方案。
术中监测
在手术过程中密切监测患者的生命 体征，及时发现并处理并发症。
术后护理
术后定期复查，观察患者情况，及 时调整治疗方案，预防并发症的发 生。
04 手术案例与经验分享
成功案例
患者情况
手术过程
患者为中年男性，因长期高血压、高血脂 导致冠状动脉左主干严重病变，出现心绞 痛等症状。
告知患者手术流程、注意事项及风险， 确保患者充分了解并配合手术。
术前准备
进行必要的术前准备，如备皮、碘过 敏试验、术前用药等，确保手术顺利 进行。
手术过程
桡动脉穿刺
在桡动脉处进行穿刺， 建立血管通路。
球囊扩张
使用球囊对病变部位进 行扩张，以改善血流。
支架植入
将支架植入病变部位， 支撑血管壁，防止狭窄
经桡动脉行冠脉造影中5F与6F导管的效果比较
成， 递送 Ｊ Ｒ ３ ． ５或 Ｊ Ｒ ４ ． ０导 管 ， 在 泥 鳅 导 丝指 引下 ， 将 导管 送至 主动 脉瓣 上 ， 撤 出 导丝 ， 接 上 三 联三 通 ， 回抽排 气 ， 关 注压 力 ， 然 后缓 慢 顺 时针 转 动 造影 管 ，
１ ． ２ ． ２ 造 影导管 的选 择
６ Ｆ组 选 用 Ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｓ 公 司桡
动脉 径路 专用 的 ６ Ｆ Ｉ ｎ ｉ ｆ ｎ ｉ ｔ ｉ Ｊ ｕ ｄ ｋ ｉ ｎ ｓ 型 造影 导管 Ｊ Ｌ和
Ｊ Ｒ ， ５ Ｆ组 选用 同一 公 司 的 ５ Ｆ Ｉ ｎ ｉ ｆ ｎ ｉ ｔ ｉ Ｊ ｕ ｄ ｋ ｉ ｎ ｓ 型 造 影 导管 Ｊ Ｌ和 Ｊ Ｒ； 造 影 导 丝 均 为 泥鳅 导 丝 。两 组 造 影
胡 彬 钟 泽
（ 建德 市第 一人 民医 院 ， 浙江 建德 ３ １ １ ６ ０ ０ ）
【 摘
要】 目的
观察经桡动 脉途 径行冠状动脉造影 （ Ｃ Ａ Ｇ ） 中５ Ｆ 及６ Ｆ 两种导 管的应用效果 。方法
将 经桡动脉途径
两组 造影成功
行Ｃ Ａ Ｇ的 ３ ４ ６例患者 ， 按造影时首选造影导管 的不同 ， 分为６ Ｆ造影管组 １ ６ ８例和 ５ Ｆ造影管 组 １ ７ ８例。观察对 比两 组手术成 功率 、 造影 图像效果 、 ｘ线透视时 间、 手术操作时 间、 造影剂用量及血管痉挛 和闭塞 等并发症 的发 生率。结果
并轻轻回撤导管 ， 使导管 口跳人右冠 口， 关注压力 ，
并 轻轻 “ 冒烟 ” 确 认 是 否挂 上 ， 必要时微调 ， 确 保 同
３ ６ ４ ‘
冠状动脉造影经股动脉与经桡动脉径路哪个更好
冠状动脉造影经股动脉与经桡动脉径路哪个更好?冠状动脉造影：经股动脉与经桡动脉径路哪个更好？冠状动脉造影主要有两种途径，一个是经过位于腹股沟的股动脉（多选择右侧），一个是位于手掌上方的前臂动脉（多选择右侧桡动脉）。
通俗地说，就是从“腿上”做和从“手上”做两条途径。
早些年，国内外基本上以股动脉途径为主。
近几年来，国内多数医院逐渐常规采用桡动脉途径行冠状动脉造影甚至置入支架。
由于两种途径各具优缺点，术前谈话签字时一般会征求患者于家属意见。
那么，选择哪一种途径更好呢？一般而言，两种途径各有优缺点，选择时既要考虑患者血管条件与个人意愿，又要尊重术者的偏好。
以下为两种途径的主要差别，可供参考：第一，股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞。
而桡动脉较细，容易发生痉挛，穿刺插管有一定的失败率（5%左右），术后有部分患者可出现狭窄甚至闭塞。
由于手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即使桡动脉闭塞一般也不会有感觉。
值得注意的是，桡动脉可作为搭桥的“替代材料”，经桡动脉造影或支架后，即使没有发生血管闭塞，也不能用于搭桥。
对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条备用血管。
第二，经桡动脉与经股动脉途径有共同和各自的并发症。
首先，两种途径都有可能发生出血、血肿等并发症，但由于桡动脉易于压迫，这类并发症较少。
其次，桡动脉途径除可发生血管狭窄甚至闭塞外，极个别化患者可发生骨筋膜室综合征、手臂神经损伤等严重并发症。
而经股动脉途径则也有可能发生假性动脉瘤、腹膜后血肿等严重并发症。
有研究显示，桡动脉途径的并发症发生率可能低于股动脉途径。
第三，经桡动脉途径术后无需常规卧床，只要没有心功能不全等其他情况，患者甚至可在术后立即自行步行回病房。
而经股动脉途径术后必须保持卧位12至24小时。
即使使用血管缝合器，也至少应平卧2至4小时。
对于存在心功能不全、腰椎疾患等无法长时间平卧者，应优先选择桡动脉途径。
复杂冠脉病变经桡动脉介入治疗增强指引导管支撑力的方法
（ ｏ ｄｓ 、 Ｃ ｒ ｉ） ＡｍｐａｚＬ １ ０ ７ （ ｏ ｄｓ 等 。另外 ｌ 或 ． ５ Ｃ ｒｉ） ｔ 还有 一些 专 门针 对 经桡 动 脉 介 入 治 疗 设 计 的 强 支
ｐｒｐｃｉｅ ｕｒｎ ｏ ｃｐｓ ｎ ｕｕｅｄｒｃｉｎ ［ ］ ｅｓｅｔ ，ｃ ｒｅ ｔｃ ｎｅ ｔ，ａｄ ｆｔｒ ｉｅｔ ｓ Ｊ ．Ｊ ｖ ｏ
Ａｍ ｌ Ｃａ ｄｉ１ ０１ Ｃｏ ｌ ｒ ｏ ，２ ０，５ ２ ：２ ８ ９ ． ５（ ０） １ ７ ２１ ５ Ｋａ ｇ ｃ ｉＲ ，Ｔｓ ｒ ｇ ｙ ，Ｈｏ ｈ ｚ ｋ ，ｅ １ Ｉ ｐ ｃ ｆ ｗａ ｕ ｈ ｕｕ ａ ａＨ ｓ ｉａ ｉＨ ｔａ． ｍ ａｔｏ ｌｓ ｏ ａｃ ｆｃ ｔｏ ｎ ｃｉ ｉａ ｎ ｎ ｉ ｇ ａ ｈ ｃ ｏ ｔ ｏ ｅ ａ ｔ ｒ ｅ ｉ ｎ ｃ ｌｉｉａ ｉ ｎ ｏ ｌｎ ｃ ｌａ ｄ ａ ｇ ｏ ｒ ｐ ｉ ｕ ｃ ｍ ｆｅ
该方 法有 较 大 的局 限性 ， 要 是 第 二 、 至 第 主 甚 三个 支架 的输 送需 要 通 过 近 端 已经 释 放 的支 架 ， 可 能反 而会 增 加 难 度 。特 别 是 近 端 血管 存 在 扭 曲 或 第 一 个 支 架 释 放 后 扩 张 不 良 时 ， 作 很 困 难 。 另 操
参 考 文 献
［１］ Ｙ ｐＨＫ， ｕ ｇＳ ｉ Ｃｈ ｎ Ｙ，Ｃ ａ Ｈ Ｉ ｔａ．Ｓ ｆｔ ｎ ｆｃｃ ｆ ｈ ｉ ，ｅ １ ａｅｙａ ｄｅｆ ａｙｏ ’ ｉ
ｔａ ｓ ａ ｉ ｌ ｖ ｔ ａ ｓ ｅ ｒ ｌ ａ ｔ ｒａ ｐ ｉ ｒ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒ ｎ ｒ ｄ ａ ｓ ｒ ｎ ｆ ｍｏ ａ ｒ ｅ ｉ ｌ ｒｍａ ｙ ｏｏ ａｙ ａ ｇ ｏ ａ ｔ ｆ ｒ ｃ ｔ ｍｙ ｃ ｒ ｉ ｌ ｉ ｆ ｒ ｔ ｎ： ｓ ｎ ｌ ｅ ｔ ｒ ｎ ｉ ｐｌ ｓ ｙ ｏ ａ ｕ ｅ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａ ｃ ｉ ｏ ｉｇｅｃ ｎ ｅ
指引导管的选择精选全文
太短
1. 右冠 - 正常
2. 右冠 – 高位、向前
3. 右冠 – 左冠窦、向
后
4. 左冠 – 正常
5. 左冠 －高位、向前
前
2
1
3
RSV
LSV
LAO 40º
后
5 4水平向下来自向上水平向下
向上
右冠状动脉的常见起始走行
水平
向下
向上
牧羊钩状 (仅见于右冠)
正常主动脉指引导管的选择
主动脉缩窄或增宽的指引导管选择
JL, FLAL
JR,AR,FCR,FR, ART, KB,RCB,VR
JR, FRAR
CLS,HS
EBU,MAC,C hamp,ECR
Guidant
Viking Optima
JL, AL, JCL, GL GR,JCR,SR
HS,DL,LIMI, BPL,MP,CHMP
常用指引导管的外形
Cordis
Multipurpose(MP)
–直形的导管，近头端有2 个侧孔
–预塑形为一个缓和的钝角
–MP导管可用于左冠，右 冠和左室造影
Multipurpose
Internal mammary (IMA)
IM（内乳动脉）:
–有一个特有的钩形头端
IM
结构
–易于进入内乳动脉
Sones 2导管
Sones导管可用于左冠和 右冠，适合于不同大小的 主动脉。操作相对复杂， 现不常用
病变解剖更复杂，靶病变更具挑战性 导管外腔缩小，更需要有足够的被动支撑力 越来越多的病变使用直接支架，要求有更强的支撑力
比常用的JL 小半号，即 JL 4=XB 3.5 支持力比JL 大67% 有5F, 6F, 7F, & 8F不同的型 号 2个弯曲，尤其适用于支架 术能用于LAD和LCX 支架 术
20.经桡动脉分叉病变1例--傅国胜
经桡动脉治疗分叉病变1例浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜一、临床情况患者，吴姓，男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2月”入院。
主要心血管危险因素包括：吸烟病史40支/天已30年，高血压病史10年，服用ACEI血压控制尚平稳，有糖尿病病史3年，服用口服降糖药，血糖控制欠理想。
物理检查：入院时ECG显示为窦性心律，广泛前壁ST-T改变。
UCG提示二尖瓣后叶轻度脱垂伴轻中度关闭不全，LVIDd 53mm，EF 76%。
化验：FBG 139mg/dl，LDL-c 103mg/dl。
入院后予拜阿司匹林、波立维抗血小板，来适可调脂，厄贝沙坦降压，二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖处理后。
冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支近弥漫狭窄，最重90％狭窄，远段60％狭窄，第一第二对角支起始段狭窄，最重处均85％左右，回旋支弥漫病变，最重处70％左右狭窄（图1~3）；右冠状动脉左室后支70％狭窄，后降支细小，狭窄约80％（图4）。
结合病史、临床检查结果，该患者有血运重建指正。
由于同时存在二尖瓣关闭不全，患者必须考虑在血运重建的同时，是否需要行二尖瓣置换术。
该患者二尖瓣关闭不全属轻中度，左心室没有明显扩大，EF正常，预计学运重建后二尖瓣关闭不全能有一定程度改善可能，与家属沟通后，决定先行前降支及对角支支架植入。
二、手术经过选用6F EBU 3.5 guiding导管到左冠状动脉开口处, 选Runthrough、BMW、Fielder钢丝分别进入前降支、第一对角支、第二对角支远端（图5），选Monorall Maver 2.5×20mm球囊预扩前降支、第一、第二对角支病变。
本例患者设计的支架策略为双Culotte技术，首先从LAD到D2植入一枚乐普2.75×21mm，12atm释放，回撤5mm后以18atm进一步扩张D2开口（图6）。
撤除支架球囊，导丝回撤至指引导管。
从LAD至D1植入一枚乐普3.0×24mm，12atm释放，同样回撤5mm后以18atm进一步扩张D1开口（图7）。
冠脉分叉病变术式
指引导管 指引导丝 球囊 支架
导引导管的选择
必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列） 双支架术：7F 考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F 左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU 右冠：JR、AL、AR、XBRCA
导引导丝的选择
选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝
Reverse Crush（Provisional Crush）
主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 其他技术同标准Crush技术
Reverse Crush（Provisional Crush）
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，
V型支架及SKS
保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需 要导丝再通过支架网眼 V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙 SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大 SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层 金属钢梁 处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难
T-Stenting
1st Stent 2nd Stent 2nd if needed 1st Stent
分叉病变处理策略
有创性辅助检查-IVUS
1，了解斑块的特性和管腔形态 2，精确测定所需置入支架的直径和长度 3，确认支架是否良好扩张 4，支架在血管腔内形态 5，血管壁损伤情况
有创性辅助检查-FFR
1，判断临界病变是否会引起心肌缺血 2，判断被支架“关闭”的边支血管是否需 要进一步处理
经桡动脉途径行左主干介入治疗的有效性与安全性研究
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ － ５ ０ ６ ２ ．２ ０ １ ３ ．０ ４ ． ０ １ １
Hale Waihona Puke 临 床 论 著 经桡 动 脉途 径 行 左 主 干介 入 治 疗 的有 效性 与安 全 性研 究
杨 清 周 玉杰 杨 士伟 张建 维 马涵 英 聂 斌
ｆ ｏ ｒ ｌ ｅ ｆ ｔ ｍａ ｉ ｎ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ｖ ｉ ａ ６ Ｆ ｇ ｕ ｉ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｒ ａ ｄ ｉ ｌ ａ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ：Ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ９ ３ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｌ ｅ ｔ ｆ ｍａ ｉ ｎ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｉ ｎ ｇ Ｐ Ｃ Ｉ ｖ ｉ ａ ６ Ｆ ｕｉ ｇ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｌ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｗｅ ｒ ｅ ｅ ｎ ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｃ ｕ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ
死亡病例 。９ ３例患者平均随访 ２ ３ ． ５ 个月， 随访率 １ ０ ０ ％， 随访期 间病 死率 ３ ． ２ ％。随访过 程 中 Ｓ ｙ ｎ ｔ ａ ｘ 评 分低危组 的患者发 生终 点事件 的 比例 （ ４ ． ９ ％） 显著低 于 高危组 （ １ １ ． ９ ％） ， 差 异具 有统计 学意 义 （ Ｐ＜
４２ ２
２ ０ １ ３年 ７月第 ３ ２卷 第 ４期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ＆Ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ２ ， Ｎ ｏ ． ４
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗临床护理论文
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的临床护理【摘要】目的：随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出。
方法：通过对260例经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的护理观察。
结果：260例患者中238例经桡动脉途径行pci手术成功，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失等严重并发症的发生。
结论：认为术前做好心理护理以及桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后注意桡动脉搏动情况，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征变化，有利于手术顺利进行和预防并发症的发生，而且易被患者接受，大大提高了护士的工作效率。
【关键词】冠心病；桡动脉；介入治疗；护理【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0259-01急性st抬高性心肌梗死是心内科的急重症之一，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后。
临床路径是以患者为中心的新式医学护理模式[1]，在这种模式下，护士不再盲目的执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理，使服务流程得到优化，及早识别病情变化，有效降低并发症，减少康复延迟，使患者获得最佳的护理服务质量。
本科2011年10月～2012年10月开始将临床护理路径引入急性st抬高性心肌梗死患者整体护理中，取得了良好的效果。
现报告如下。
1 资料与方法2011年10月～2012年10月经桡动脉穿刺行冠状动脉造影及ptca 和支架置入术的患者260例，男189例，女71例；年龄38～75岁，平均62.18±10.31岁；其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死99例，不稳定性心绞痛96例，心功能不全46例，高血压病34例。
操作方法：①桡动脉穿刺前，行allen试验：检查者同时按压患者桡、尺动脉，令患者握拳5～10秒后松拳，松开尺动脉，如10 秒内拳心和手指的颜色恢复正常，则说明尺、桡动脉之间有良好的侧支，可行桡动脉穿刺。
②患者仰卧位，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。
TRI处理复杂病变的经验与体会
双支架术-对吻球囊技术
球囊的大小和顺应性 放置好两个球囊，对吻前分别高压扩张 保证两个球囊同时的扩张力，而不只是 压力相同 建议均为后扩张球囊，最好同一品牌 对吻时压力为8atm左右
推送杆外径2.6F
推送杆外径2.9F
两球囊推送杆外径之和为5.5F(约1.83mm)
6F导引导管内径(约1.78mm)球囊外径： 2.9F+2.6F=5.5F 6F导管内径：0.070 inch﹤5.4F
2.55F
2.6F 2.6F 2.7F 2.9F 2.8F 3.0 2.7 2.6 2.5 2.6F 2.7F
6F导引导管的内径：0.070〞
0.071) 5.4F﹥0.070″﹥5.3F
6F导管完成对吻扩张 两球囊推送杆外径之和应≤5.4F
分步CRUSH支架技术
分步CRUSH支架技术
分步CRUSH支架技术
“真正”分叉病变 累及主支近端、分叉远端及
主支 但不累及侧支开口 斑块移位常见
3型病变
位于主支，在分叉近端 也被认为是分叉病变，因为 对主支支架术可引起分支开 口狭窄
因此支架时最好覆盖侧支开 口
即使发生雪橇现象也局限于 侧支，可用对吻球囊技术改 善
导丝球囊过边支技术
选择边支开口展开最好的体位 Field导丝优于Runthrough,优于BMW 导丝
选择合适的球囊或从小球囊开始 边支球囊型号稍小于血管直径
单支架术-对吻球囊技术
开口狭窄明显，分支血管≥2.5mm，支配范围大时建议扩 张 血流<TIMI III 时建议扩张 斑块向边支移位时建议扩张 主支球囊和边支球囊放置后，分别扩张后对吻扩张，压力 8atm左右 边支球囊型号稍小于血管直径 主支后扩张球囊，边支预扩张球囊 边支血管≥3.0，主支后扩张球囊，边支后扩张球囊
经桡动脉途径和经股静脉途径行冠脉介入的比较研究
经桡动脉途径和经股静脉途径行冠脉介入的比较研究[摘要] 目的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经桡动脉与经股动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗（pci）的特点比较方法比较经桡动脉介入（240例）和经股动脉介入（160例）两组行择期pci 治疗的穿刺时间、并发症和穿刺口出血的比率。
结果：经桡动脉组出血的发生率明显低于经股动脉组（2%vs10.2%）（p0.05）。
手术情况比较血管穿刺时间及成功率、pci成功率、麻醉至球囊扩张时间，两组比较差异均无统计学意义（p>0.05）；经股动脉治疗组的并发症的发生概率明显高于经桡动脉途径治疗组，经桡动脉行pci组手术后后第一天即可出院，而经股动脉途径行pci组则要术后二天以后方可出院。
其中有10例患者，桡动脉穿刺的时候很顺利，穿刺成功后回血不好，后改用经股动脉穿刺途径行pci治疗。
另有8例，因上臂血管严重扭曲导管无法通过改行经股动脉途径完成pci。
而且在前述的手术并发症当中，经桡动脉组前臂血肿12例，未出现1例桡动脉闭塞；经股动脉出现穿刺局部血肿35例（其中假性动脉瘤6例，经超声引导瘤体内注射凝血酶原后压迫止血成功），排尿困难需要留置导尿管50例。
讨论与既往的经股动脉途径行pci治疗相比，经桡动脉途径行pci治疗优点明显：（1）患者术后只有局部手腕需要制动，其余没有什么特别限制，术后即刻就可以行走自如、进食、上卫生间均不受限。
，这就大大增加了患者的舒适程度。
真正做到微小创伤。
（2）桡动脉相对表浅，容易压迫止血，而且不在关节部位，所以出血和血肿在pci过程中容易形成斑块脱落或者血栓形成，引起严重的下肢动脉栓。
而经桡动脉途径行pci可以避免此类并发症的发。
但在桡动脉穿刺和导管操作经验不丰富的术者，急诊行冠脉造影时可能因穿刺不成功或指引导管到位困难而引起ami再灌注治疗延搁。
也可能在经桡动脉穿刺成功后，出现桡动脉痉挛将使手术难以完成而不得不改道完成手术，这也延长了再灌注治疗时间。
经桡动脉途径行PCI
导引导丝的选择：
对非闭塞病变首选软导丝；对狭窄重或已 濒临闭塞的病变任首选软导丝，但可选择 亲水涂层导丝；对CTO病变，坚持由柔软 到较硬的钢丝选择原那么。导引导丝要放 到病变血管的远端，以提供更好的支撑。
经桡动脉行PCI最大缺乏之处：指引导管支 撑力不够！——刚开展时有些阵痛！但当你 纯熟后，再尝试股动脉途径PCI感觉？
3、桡动脉闭塞： 4、骨筋膜室综合征：骨筋膜室是指由骨、骨间膜、
肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室内的肌肉、神经 因急性缺血、缺氧而产生的一系列病症和体征。骨 筋膜室容积骤减 ，前壁骨筋膜室内组织正常压力 为 12kPa〔9mmHg〕当压力升至86kPa〔65mmHg〕， 组织内的血循环完全中断。 5、其它少见的并发症：升主动脉及弓部血管撕裂夹 层、纵隔血肿、脑栓塞以。
指引导管的选择：
2、近40%的病人要用Judkins之外的指引导 管。如XB、EBU、AL 、XBRCA 等。
3、缺乏之一是大号指引导管使用的受限— —冠脉分叉病变，特别是需要植入双支架 时会遇到一定困难。Launcher腔最大，6F 的到达0.71″，建议在分叉病变中作为首 选。
球囊导管的选择：
如：扭曲血管病变 、钙化病变、闭塞病变、 分叉病变、弥漫性病变等复杂病变的介入治 疗。
经桡动脉需要的技巧：
1、进步主动支撑的技巧：
深插技术〔外周更纯熟〕、5进6导管技术、 锚定技术、多导丝技术方法等，此外还常选 用小球囊、微导管或OTW球囊。
2、进步被动动支撑：
特殊的指引导管的应用：如XB、EBU、JFL、A L 、XBRCA等。
PCI诞生本身和在全世界内蓬勃开展，就是 “微创化〞 的结果。
经桡动脉行PCI目的——就是更加“微创化 〞 和“人性化〞！
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。
T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。
Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。
但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。
应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。
不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。
Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。
与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。
造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。
SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。
但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。
Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
Guidezilla
Guidezilla™ 导引延长导管在复杂冠状动脉病变中的初步应用经验王炳勋;宋志远;彭万忠;马增才;耿涛;袁永刚;刘华;徐泽升【摘要】Objective To evaluate the clinical safety and efficacy of GuidezillaTM guide extension catheter during complex coronary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 13 patients were included in the studywho presented with complex coronary lesions during PCI. Stents or balloons could not be delivered to these complex lesions with conventional approach and GuidezillaTM guide extension catheters were used. Results Among these 13 patients,there were 7 CTO lesions,7 calcified lesions, 6 tortuous lesions,8 diffuse lesions,8 distal lesions and 8 lesions with pre-existing stents. PCI success rate was 100% .In one patient,GuidezillaTM guide extension catheter was obstructed which were relieved after stent implantation. There was no major adverse cardiac event(MACE) during follow-up.Conclusions The GuidezillaTM guide extension catheter was safe and effective for PCI of complex coronary artery lesions.%目的观察Guidezilla? 导引延长导管在复杂冠状动脉病变行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用的安全性和有效性.方法 13例患者均为冠状动脉复杂病变,PCI术中球囊或支架难以送达靶病变时,应用Guidezilla? 导引延长导管技术.结果 13例患者中慢性完全闭塞病变7例,钙化病变7例,迂曲病变6例,弥漫病变8例,远段病变8例,靶血管有支架置入史8例.13例患者手术均获成功,术后靶血管残余狭窄<20%,TIMI血流Ⅲ级.1例术中发生Guidezilla?导管嵌顿,于该处置入支架后改善.无血管夹层或破裂、急性支架内血栓、导丝所致的穿孔和心脏压塞等事件发生.结论 Guidezilla? 导引延长导管用于复杂冠状动脉病变行PCI是安全、有效的.【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2017(025)009【总页数】5页(P502-506)【关键词】复杂冠状动脉病变;经皮冠状动脉介入治疗;Guidezilla™导引延长导管【作者】王炳勋;宋志远;彭万忠;马增才;耿涛;袁永刚;刘华;徐泽升【作者单位】061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科;061001 河北沧州,沧州市中心医院心内二科【正文语种】中文【中图分类】R543.3冠状动脉介入治疗器械的研发和应用是提高经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成功率的重要因素之一。
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经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略
经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略
浙江大学医学院附属邵逸夫医院翁少翔郑浩 2012-5-2
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。
但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。
尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。
对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成标准的crush，同步对吻支架（simultaneous kissing stents, SKS）或V支架操作，但可以完成T支架术、step crush术、reverse crush术及culottes支架术。
由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻，达到了满意的临床效果。
该法我们分别称之为分步对吻支架（step kissing stents）技术或改良V支架术。
本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。
1、T 支架技术。
其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。
适合于分支与主支血管成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很好覆盖分支口，易致再狭窄。
2、step crush技术。
操作方法与标准crush技术相近，step
crush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。
具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。
Step crush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对step crush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同step crush 术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100％。
这个方法原理与double kissing crush（DK crush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。
3、反向挤压技术（reverse crush）。
主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。
具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
4、Culotte支架技术。
其具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。
改良culotte支架技术。
有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性
闭塞、提高手术的安全性。
对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。
一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DK crush或step crush术式。
因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。
但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。
5、分步对吻支架（step kissing stents）技术或改良V支架术。
具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。
内腔大于等于0.70″的6F指引导管（如Medtronic 公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，6F的达到0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。
选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。
如左冠可选择Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL及各公司的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。
当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于5.4F，最好是新球囊。
由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较
大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。
我们在临床的实践中总结出：如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。
如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。