肝癌介入指南

原发性肝癌诊断及操作指南

推荐I

1．病理诊断：肝或肝外病理学检查证实为原发性肝癌；

2．临床诊断：

〔1〕AFP>400μg/L，持许4周以上，能排除活动性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及有坚硬肿块或影像学检查有明确肝癌特征的占位性病变者；

〔2〕AFP≤400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者；

〔3〕影像学检查有明确的肝实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌者，并具有以下条件之一者：①AFP≥200μg/L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疸而ALP或γ－GT明显增高；④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

检查方法：

推荐I

1．多普勒彩色超声和超声造影；

2．CT，初诊患者需行三期动态增强扫描〔需包括动脉期〕；

3．MRI，初诊患者需行平扫加动态增强；

4．血管造影用于临床高度疑心肝癌患者，而无创检查方法又不能确定诊断时；

5．初诊患者需行病灶穿刺活检，假设患者及其家属拒绝，且临床诊断支持肝癌者可无需穿刺活检。

推荐II

PET－CT

一、严格掌握肝癌介入治疗适应证

肝动脉化疗〔HAI〕的适应证

推荐I

1. 失去手术时机的原发或继发性肝癌；

2. 肝功能较差或难以超选择性插管者；

3. 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗；

4. 骨髓抑制经治疗后纠正者。

肝动脉化疗〔HAI〕的禁忌证

推荐I

1. 肝功能严重障碍者；

2. 大量腹水者；

3. 全身情况衰竭者；

4. 严重骨髓抑制者。

肝动脉栓塞〔HAE〕的适应证

推荐I

1. 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；

2. 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70％；

3. 小肝癌；

4. 外科手术失败或切除术后复发者；

5. 控制疼痛，出血及动静脉瘘；

6. 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术；

7. 肝癌移植术后复发者。

肝动脉栓塞〔HAE〕的禁忌证

推荐I

1. 肝功能严重障碍，属 Child C级，如：严重肝细胞黄疸〔胆红素>3mg/dl〕、大量腹水者；

2. 凝血机能严重减退，且无法纠正；

3. 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。

4. 感染，如肝脓肿。

5. 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期。

6. 全身情况衰竭者。

推荐II

1. 肝功能欠佳，属Child B－C级间，ALT>120u(视肿瘤大小)、

2. 凝血机能减退等；

3. 癌肿占全肝70％或以上者〔假设肝功能根本正常，可采用少量碘油分次栓塞〕。

二、超选择插管，保护病人肝功能；

介入操作程序

肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。假设发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，那么需探查其他血管〔如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉等血管造影〕，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。

灌注化疗：在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉给与灌注化疗。介入治疗方案根据肿瘤类型决定。一般用生理盐水或5%葡萄糖液将化疗药物稀释至150～200ml左右，缓慢注入靶血管，对特殊药物根据药物本身药代动力学进展灌注。

肝动脉栓塞：根据肿瘤具体情况选择适宜的栓塞剂。栓塞时必须超选择插管，尽量至肿瘤供血动脉。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密，瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，碘油如有返流或滞留在血管，应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和〔或〕肝动脉一肝静脉瘘，可先用明胶海绵、不锈钢圈等堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合，然后缓慢注入。

F．介入操作要点

推荐I

1. 先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。

2. 在病人条件允许情况下，栓塞剂用量应充足，尤其是在首次栓塞时。

3. 不要将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TAE，但肝动脉－门静脉瘘明显者例外。

4. 如有两支动脉或两支以上动脉供给肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。

5. 肝动脉－门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重；

6. 尽量防止栓塞剂进入非靶器官。

7. 栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况。对条件允许患者，应尽量使肿瘤去血管化。

G．疗效评价

推荐I

1. 技术或解剖成功标准：导管超选择插管至肿瘤供血动脉，化疗栓塞后肿瘤染色减少或消失。

2. 临床疗效评价

〔1〕临床治愈：肿瘤病灶消失，或缩小75％以上，瘤灶碘油沉积密实，MR检查显示肿瘤组织完全坏死，无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。生存期达5年以上。

〔2〕明显好转：肿块缩小³50％，瘤灶碘油沉积密实，充填面积³肿块面积的80%。MR检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白降到术前的70%以下。生存期达1

年以上。

〔3〕好转：肿块缩小³ 25%，< 50％，瘤灶碘油非均匀性沉积，充填面积£肿块面积的50%。MR检查显示肿瘤组织局部坏死，坏死区域约占30%-50%。局部存活。甲胎球蛋白降到术前的50%以下。生存期达6个月以上。

〔4〕稳定：肿块缩小 < 25％，瘤灶碘油沉积稀疏，充填面积£肿块面积的30%。MR检查显示肿瘤组织大局部存活，仅小局部坏死，坏死区域³ 10%，< 30%。甲胎球蛋白未下降或仅降到术前的30%以下。

〔5〕进展或恶化：肿块增大，瘤灶无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积£肿块面积的10%。MR检查显示肿瘤组织存活区域³ 90%，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。坏死区域 < 10%。甲胎球蛋白升高。

H．并发症

推荐II

1．30天死亡率、肝肾功能衰竭和需外科手术治疗的并发症，均不超过1%；

2．需外科或输血处理的穿刺点血肿，不超过5%；

I．随访及介入间隔期间治疗