无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
分□
（）保留导尿
分□
——
——
分□பைடு நூலகம்
（）结肠（膀胱）造瘘
分□
——
——
分□
（）鼻导管（面罩）给氧
分□
——
分□
分□
（）人工气道
分□
——
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分正常
分轻度
分中度
分重度
分极重度
.评分总和
分□
分□
注
昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。
昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。
直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。
判断评分参考值
评估结论
分认知和行为能力正常
——
医疗护理
失禁性皮炎
正常□轻度□中度□重度□
压疮
正常□轻度□中度□重度□
便秘
正常□轻度□中度□重度□
鼻饲
正常□——————重度□
保留导尿
正常□——————重度□
结肠（膀胱）造瘘
正常□——————重度□
鼻导管（面罩）给氧
正常□————中度□重度□
人工气道
正常□——————重度□
备注
分□
分□
护理等级评估表
评估日期 评估项目 完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 5 洗澡 需部分帮助 0 完全独立 5 修饰 需部分帮助 0 完全独立 10 穿衣 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 控制大便 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 控制小便 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 如厕 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 15 需部分帮助 10 床椅转移 需极大帮助 5 完全依赖 0 完全独立 15 需部分帮助 10 平地行走 需极大帮助 5 完全依赖 0 完全独立 10 上下楼梯 需部分帮助 5 需极大帮助 0 总 分 重度依赖≤40分 自理 中度依赖41-60分 能力 轻度依赖61-99分 等级 无需依赖100分 病危/抢救 病情等级 病重/病情不稳 病情稳定/康复期 特级护理 护 理 一级护理 等 二级护理
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
正常□轻度□中度□重度□
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度□
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度□
定向力
正常□轻度□中度□重度□
判断力
正常□轻度□中度□重度□
行为表现
正常□轻度□中度□重度□
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度□
听觉
正常□轻度□中度□重度□
交流能力
正常□轻度□——重度□
评估汇总与总结报告表：评估汇总表
内容
评估分值参考
失能等级评分参考
评估总分
失能等级
生活照料
基本生活活动能力
正常分□
轻度依赖分□
中度依赖分□
重度依赖分□
正常分□
轻度分□
中度级分□
中度级 分□
重度级 分□
重度级 分□
级：无失能；
级、级：轻度失能；
级：中度失能；
级、级：重度失能。
认知和行为能力
正常分□
轻度受损分□
阴性□
阳性□
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
结论备注
表：医疗护理项目
无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
《长期护理保险失能等级评估操作指南试行》
《长期护理保险失能等级评估操作指南试行》下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、引言长期护理保险是为失能人士提供普遍且可负担得起的保险，以帮助他们获得所需的护理和支持。
长期护理失能等级评估申请表
居住地址
省市区/县街道/乡
照护者
当需要帮助时（包括J
口配偶口子女口亲友匚
艮病时），谁能来照料：
保姆口护工
申请人相关信息
姓名
与评估对象关系
口配偶口子女口其他亲属口雇佣照护者口本人口其他
联系电话
身份证号
联系地址
省市区/县街道/乡
（村）
承诺事项
以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。
长期护理失能等级评估申
请表
评估对象基本信息参保地
失能时间（月）
是否经过
口是，治疗月数—月
□否
是否首次
申请
口是口否
联系电话
保障方式
口职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险□特困供养口最低生活保障口其他：
文化程度
口文盲口小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上
居住状况
口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住
申请人（签字）：年月曰
经办机构（含受托第三方）受理事项
温馨提示：1、同时满足达到失能标准和缴费年限可享受待遇;
2、重新申请准入评估需与最近一次评估结论时间间隔6个月（含）以上。
无锡市社会保险基金管理中心关于印发无锡市长期护理保险经办规程（试行）的通知
无锡市社会保险基金管理中心关于印发无锡市长期护理保险经办规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】无锡市社会保险基金管理中心•【公布日期】2019.02.02•【字号】锡社保医发〔2019〕3号•【施行日期】2019.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发无锡市长期护理保险经办规程（试行）的通知锡社保医发〔2019〕3号各市（县）社会医疗保险经办机构、有关商业保险机构、护理服务机构、评估机构和有关单位：根据《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（锡政办发〔2018〕154号）及相关配套文件，经无锡市社会医疗保险行政管理部门同意，现将《无锡市长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。
无锡市社会保险基金管理中心2019年2月2日无锡市长期护理保险经办规程（试行）第一章总则第一条为全面贯彻实施长期护理保险制度，规范和统一长期护理保险（以下简称长护保险）业务操作，根据《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（锡政办发〔2018〕154号）和《无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（锡人社发〔2019〕1号）、《无锡市长期护理保险服务项目和标准（试行）》（锡人社发〔2019〕13号）、《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（锡人社发〔2019〕14号），制定本规程。
第二条无锡市社会医疗保险经办机构为长护保险经办管理机构（以下称经办机构），负责长护保险的经办管理事务，包括以下内容：1.负责长护保险基金筹集、管理和使用；2.负责长护保险定点护理服务机构（以下称定点护理机构）的择优评估、纳入、管理、监督和退出等管理工作；3.负责具体承办长护保险经办业务的商业保险机构（以下称商保机构）的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作；4.负责指导并监督商保机构以协议方式择优选定符合要求的专业评估机构从事失能评估工作；5.负责对各市（县）长护保险经办工作的指导和协调工作；6.负责其他与长护保险相关的经办管理事务。
长期护理失能等级评估申请表
长期护理失能等级评估申请表
【申请须知】
１.申请人或代理人应如实、准确填写本《申请表》各项信息，并现场签字承诺确保相关材料的真实性。
２.申请长期护理保险待遇资格须携带以下资料：①近期出院小结及距今 6 个月以上的出院小结等其他相关的病情材料（含门诊病历、检查报告单等）；②申请人居民身份证、代理人居民身份证。
【特别提醒】
１.在填写《申请表》时，须填写申请人现居住址，如申请人外出、住院、联系号码更换、去世等情况发生时，申请人或其代理人须主动报告相关情况。
因申请人或其代理人未主动报告相关情况而造成服务流程无法正常进行，责任由申请人及其代理人承担。
长期护理服务中心联系电话：************
２.申请人须提前准备本人就诊时的 CT 片、X 光片或胸片等相关检查报告单，以便上门鉴定专家审查。
2022江苏长期护理失能等级评估标准量表
2022江苏长期护理失能等级评估标准量表长期护理保险失能等级评估标准是长期护理保险待遇享受和基金支付的重要依据，是构成完整制度体系的重要组成部分。
《通知》主要对评估指标、评估实施和评估结果判定作了规定。
一是明确评估指标。
专业评估量表由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成，形成综合性评估指标体系。
二是明确了实施要求。
对主体、对象、流程等作出规定。
三是明确采用组合法对评估结果进行判定。
失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)
失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。
注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。
2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。
评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
市长期照护保险失能照护服务项目和标准(失智)【模板】
XX市长期照护保险失能照护服务项目和标准（失智）为有效解决参加我市长期照护保险失智人员的长期照护问题，切实提高照护者照护技能，改善失智人员生活质量，特制定本标准。
一、适用对象参加我市长期照护保险，经评定后享受长期照护保险待遇的失智人员。
二、一级指标服务项目定义（一）生活照护指帮助因失智人员维持生存及基本生活功能[1]的照护。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持失智人员生存及基本生理功能提供的一系列照护措施，包括进食/水、排泄、更衣、全身及局部清洁、如厕、剪指（趾）甲/剃须、整理床单元等8项照护内容。
（二）安全照护指为保护失智人员免于意外伤害的照护[2、3]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为保护失智人员安全、免于遭受意外伤害提供的一系列照护措施，包括脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为、跌倒/坠床、噎食的照护及居住环境安全等6项照护内容。
（三）非治疗性照护指为延缓失智人员罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持其生理机能和精神健康的照护[4]，其目标不是为了“治愈”。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为失智人员提供的一系列不以治愈疾病为主要目的照护措施，包括皮肤、睡眠、活动、用药、保护性限制、精神行为问题等6项照护内容。
（四）功能维护- 1 -指帮助延缓失智人员某系统/器官功能衰退的照护[5]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持或提高与失智人员基本日常生活密切相关的功能，而提供的一系列照护措施，包括语言功能、定向力功能、运动功能、感知觉功能的维护等4项照护内容。
三、二级指标服务项目标准（一）进食/水照护指为满足失智人员生理需求提供的进食、饮水照护。
1.照护目标（1）确保为失智人员提供适当的食物和水分，保持营养健康，避免不必要的并发症；（2）将用餐变成让失智人员感受到愉悦和享受的活动，促进其健康和快乐，提高其生活品质；（3）进食/水过程中无意外发生。
2.照护标准（1）准备：①安排每日相对固定的时间、地点，以及餐桌位置用餐，以带给失智人员稳定而安全的感觉；①提供营养、温度、性状适宜的食物，用餐环境光线要充足，使失智人员能更好地看清食物，选择自己喜欢的食物；①餐桌的布置要尽量简单，只放置吃饭需要的餐具，不要放置花瓶、装饰品、调味瓶、多余的餐具等不必要的物品。
长期护理险等级评估
问题2—日本的介护认定评估
现状调查
基本调查（85项） （7大类73项， 特殊医疗12项）
姓名； 地址；前次认定；目前接受服务情况 ； （家庭情况/居住环境等的特别记录）
有/无 是/否 独立完成/借助东西完成/不能完成
自立/部分介助/全部介助
独立完成/需要间接帮助/需要直接帮助/完全靠别人帮助
特殊事项 主治医师意见书
精神 社会
问题2—世界各国的评估工具
• 美国的RAI（Resident Assessment Instrument）
• 英国的NNAT（Nursing Needs Assessment Tool） • 加拿大的AAPI（Albetra Assessment And Placement
Instrument） • 澳大利亚的ACAT（Aged Care Assessment Teams） • 日本的“需要介护认定基准” • 香港的“长者健康及家居护理评估” • 德国、韩国、 台湾地区等都有自己的评估工具
最好由老人或家人提前填写
• 在进行能力评估前有基本的了解。 • 有些信息无法当面询问
老年人能力基本信息表（续）
A.1姓名 A.2评估编号 A.3评估基准日期 A.4评估原因一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他____
A.7身份证号 A.8社保卡号
按能力划分：
• 衰老和疾病带来的是机体各种能力的衰退，当个体的自理能力受限时， 其需要就得不到满足，此时需要专业的照护力量进行补充。
• 长期照护服务体系，不管是机构照护还是居家长期照护，其实是一种 补偿系统（实物补偿或经济补偿），帮助老人弥补自理缺陷，维持、 提高自理能力、提高健康水平和生活质量。
• 不能自理能力的老人对照护服务的需求存在差异，需要的人力资源 、 服务时间等都不相同，导致照护的成本相差巨大。
长期护理保险评估量表(自评)
初步测评得分
复核测评得分
1、进食
较大和完全依赖
0
需部分帮助（夹菜、盛饭）
5
全面自理
10
2、穿衣
依赖
0
鞋）
10
3、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁（＜1次／24小时；＞1次／周\）
5
能控制
10
4、控制大便
昏迷或失禁
0
偶尔失禁（每周〈1次〉
5
能控制
10
长期护理保险评估量表（自评）
申请人姓名： 代理人姓名及关系： 人员身份：□在职□退休□居民
病情描述及诊断：
项目
选项
评估标准
1、进食
（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）
较大和完全依赖
需部分帮助（夹菜、盛饭）
全面自理
2、穿衣
（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）
依赖
需一半帮助
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
5、如厕
依赖
0
需部分帮助
5
自理
10
6、行走
不能走
0
在轮椅上独立行动
5
需1人帮助（体力或语言督导）
10
独自步行（可用辅助器具）
15
7、洗澡
依赖
0
自理
5
8、梳洗修饰
依赖
0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
5
9、床椅转移
完全依赖别人
0
需大量帮助（2人），能坐
5
需小量帮助（1人），或监护
10
自理
15
10、上下楼梯
3.本表一式两份，定点护理机构和委托经办机构各一份。
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阳性□
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
结论备注
表：医疗护理项目
无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
平地行走
正常□轻度□中度□重度□
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度□
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度□
定向力
正常□轻度□中度□重度□
判断力
正常□轻度□中度□重度□
行为表现
正常□轻度□中度□重度□
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度□
听觉
正常□轻度□中度□重度□
交流能力
正常□轻度□——重度□
参数项目
评估分值参考
得分
评估总分
失能等级
生活护理
基本生活活动能力
进食
正常□轻度□中度□重度□
洗浴
正常□轻度□中度□重度□
修饰
正常□轻度□中度□重度□
穿脱衣
正常□轻度□中度□重度□
排尿
正常□轻度□中度□重度□
排便
正常□轻度□中度□重度□
如厕
正常□轻度□中度□重度□
体位改变、床椅转移
正常□轻度□中度□重度□
特殊情况
、
近天内次自杀事件
阳性□阴性□
——
近天内次走失事件
阳性□阴性□
——
昏睡、昏迷
阳性□阴性□
——
完全性截瘫
阳性□阴性□
——
完全性四肢瘫
阳性□阴性□
——
医疗护理
失禁性皮炎
正常□轻度□中度□重度□
压疮
正常□轻度□中度□重度□
便秘
正常□轻度□中度□重度□
鼻饲
正常□——————重度□
保留导尿
正常□——————重度□
视听觉和交流能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性截瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性四肢瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
医疗护理
失禁性皮炎
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
压疮
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。
直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。
判断评分参考值
评估结论
分认知和行为能力正常
分认知和行为能力轻度受损
分认知和行为能力中度受损
分认知和行为能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
分□
分□
分□
（）如厕
分□
分□
分□
分□
（）体位改变、床椅转移
分□
分□
分□
分□
（）平地行走
分□
分□
分□
分□
（）上下楼梯
分□
分□
分□
分□
判断评分参考值
评估结论
分基本生活活动能力正常
分基本生活活动能力轻度依赖
分基本生活活动能力中度依赖
分基本生活活动能力重度依赖
.评分合计
.判断等级
：正常□：轻度依赖□
：中度依赖□：重度依赖□
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估表
表：基本生活活动能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力
基本生活活动能力
条目
程度等级
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（）进食
分□
分□
分□
分□
（）洗澡
分□
分□
分□
分□
（）修饰
分□
分□
分□
分□
（）穿（脱）衣
分□
分□
分□
分□
（）排尿
分□
分□
分□
分□
（）排便
分□
评估汇总与总结报告表：评估参考
评估总分
失能等级
生活照料
基本生活活动能力
正常分□
轻度依赖分□
中度依赖分□
重度依赖分□
正常分□
轻度分□
中度级分□
中度级分□
重度级分□
重度级分□
级：无失能；
级、级：轻度失能；
级：中度失能；
级、级：重度失能。
认知和行为能力
正常分□
轻度受损分□
阴性：——
阴性□
阳性□
近天次及以上走失事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
阴性：——
阴性□
阳性□
昏睡、昏迷
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
认知和行为能力为重度受损，计分
视听觉和交流能力重度受损，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
完全性截瘫
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：视听觉和交流能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力
视听觉和交流能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
完全受损
（）视觉
分□
分□
分□
分□
分□
（）听觉
分□
分□
分□
分□
分□
（）沟通交流
分□
分□
分□
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分视听觉和交流能力正常
.结论备注
表：认知和行为能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力
认知和行为能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
（）近期记忆
分□
分□
分□
分□
（）定向力
分□
分□
分□
分□
（）判断力
分□
分□
分□
分□
（）行为表现
分□
分□
分□
分□
（）情绪表现
分□
分□
分□
分□
注
昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。
结肠（膀胱）造瘘
正常□——————重度□
分□
（）保留导尿
分□
——
——
分□
（）结肠（膀胱）造瘘
分□
——
——
分□
（）鼻导管（面罩）给氧
分□
——
分□
分□
（）人工气道
分□
——
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分正常
分轻度
分中度
分重度
分极重度
.评分总和
.判断等级
：级□：级□
：级□：级□
：级□
.结论备注
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表
表：评估汇总表
便秘
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
鼻饲
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
保留导尿
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
结肠（膀胱）造瘘
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
鼻导管（面罩）给氧
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
人工气道
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
备注
表：评估总结报告
评估汇总与总结报告表：评估总结报告
分视听觉和交流能力轻度受损
分视听觉和交流能力中度受损
分视听觉和交流能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：特殊情况
无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况
特殊情况
条目
评估内容
判断评分
评估结论
阴性
阳性
近天次及以上自杀事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
中度受损分□
重度受损分□
视听觉和交流能力
正常分□
轻度受损分□
中度受损分□
重度受损分□
特殊情况
近天内次自杀事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
阳性□
阴性□
近天内次走失事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
阳性□
阴性□
昏睡、昏迷
阳性：基本生活活动能力分，认知和行为能力分，