11月护理不良事件案例分析ppt课件
合集下载
医院护理不良事件分析会PPT模板(内容完整可编辑)
2016、2017年下半年各月不良事件发生例数
月份
7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
2016年 8 13 4 15 10 9 59
2017年 20 12 8 4 6 8 58
2016、2017年下半年院内不良事件例数对比图
25
20
20
15
10 8
5
0 7月
1123 8 4
8月
9月
15
90
448427
122
Hale Waihona Puke 495202发生率（‰） 0.240 0.292 0.201 0.246
院内压疮发生率
住院患者跌倒发生率
数据收集结果的分析
不良事件 跌倒/坠床 院内压疮 输液反应 非计划性拔管 病人出走/自杀 院内烫伤
其他 给药错误 输液渗出 呼吸机管路损坏 天花板脱落
例数 22 10 7 6 4 3 2 1 1 1 1
百分比 37.93% 55.17% 67.24% 77.59% 84.48% 89.66% 93.10% 94.83% 96.55% 98.29% 100.00%
改善前柏拉图
/ /
50
40
55.17% 30
20
37.93%
10
0
跌
院
倒
内
坠 床
压 疮
77.59% 67.24%
输
非
液
计
反
划
应
性
拔
管
89.66% 84.48%
10
98
6
4
10月 11月 12月
2016年 2017年
2017年护理不良事件汇总
跌倒/ 非计划 院内 输液/输 给药/ 病人出 坠床 性拔管 压疮 血反应 标本错误 走/自杀
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件案例分析及警示ppt
子上，开始笑起来，他走到我旁边，给我挂上了一粒很 漂亮的水滴状的红宝石，说，祝你好运，孩子！四晕沉
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
11月护理不良事件案例分析
案例十：压疮
原因分析： 巡视工作不到位，接班时未注意检查固定胃管的胶布粘度。 护士未主动帮助患者取体位，只依靠陪人。 责任护士管道知识指导不到位。 整改措施： 加强巡视病房，交接班时要注意检查胶布固定有无牢固，粘度不够的 要及时更换。 每天责任护士更换胶布1 次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干净。 3、护士要有主动服务意识，要主动帮助患者取好体位，并指导陪人 有效协助。 4、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日 01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。
原因分析： 1.病人营养差，皮肤干燥。 2.病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。 3.巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。 整改措施： 1.当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。 2.加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。 3.当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身 4.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
案例十一：仪器不在工作状态
原因分析 1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。 2.不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在15—20度，没起降温作用)。 3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。 4.责任心不强，观察不到位。 5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节 工作界面。不注意自查工作完成情况。 整改措施： 1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。 2.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度 3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。 4.当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、ICU等)或查看操作流程或者网查 5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
《护理不良事件》ppt课件
危害与后果
危害
护理不良事件可能对患者造成身体和心理上的伤害，影响治疗和康复效果，甚 至危及生命。
后果
护理不良事件还可能对医院声誉和形象造成负面影响，增加医疗成本和资源浪 费，影响医院的社会效益和经济效益。
03
护理不良事件预防措施
提高护士安全意识
强化安全意识教育
通过定期组织安全意识培训、讲座等活动，提高护士对安全问题的认识和重视程 度。
护理不良事件的调查和处理
护理不良事件的预防和改进措施
介绍如何对护理不良事件进行调查和处理 ，包括报告、调查、处理和反馈等环节。
提出预防和改进护理不良事件的措施和建 议，包括加强人员培训、完善设备设施、 优化工作环境、加强制度建设等方面。
02
护理不良事件概述
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、不在计划内的、未预计 到的或通常不希望发生的事件， 包括并发症和不良后果。
建立有效的激励机制，鼓励护 理人员积极参与改进工作，提
高护理质量。
THANKS
谢谢您的观看
VS
定期专项检查
组织定期的专项检查，对特定问题进行深 入调查和分析，提出改进措施和建议。
04
护理不良事件处理流程与技巧
报告流程与时间要求
及时报告
一旦发生护理不良事件， 应立即向护士长报告，并 在24小时内填写《护理不 良事件报告表》。
逐级上报
护士长将报告表上报至护 理部，护理部根据事件性 质和严重程度，决定是否 需要进一步调查核实。
建立安全文化
倡导“安全第一”的理念，使护士在日常工作中时刻牢记安全意识，形成良好的 安全文化氛围。
加强培训和教育
定期培训
组织定期的护理技能和安全知识培训，提高护士的专业技能 和安全意识。
护理不良事件PPT课件
相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担， 并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科，7 心内科，4 呼吸科，7
手术室，1
妇科，2
消毒供应中 心，5
泌外科，3 康复科，2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科，3 新生儿，7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科，6 神外科，10 神内科，15
肾内科，4 重症科，3
普外科，9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。
护理不良事件案例分析PPT幻灯片课件
护理不良事件案例分析 及对策
1
我们应以客观眼看世界，看问题！
2
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
10
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把 卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
15
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者 进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时 主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床 旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核 磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压 降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部 不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于 11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求 查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次 并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。
9
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医 院积极救治，但病人还是不治而亡。
1
我们应以客观眼看世界，看问题！
2
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
10
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把 卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
15
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者 进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时 主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床 旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核 磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压 降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部 不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于 11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求 查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次 并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。
9
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医 院积极救治，但病人还是不治而亡。
护理不良事件案例分析及警示通用课件
05
护理不良事件案例警示教育意义
提高护理人员风险意识
通过对护理不良事件案例的深入剖析 ，使护理人员认识到工作中存在的潜 在风险，提高对风险的警觉性。
通过对案例的讨论和反思，促使护理 人员主动思考，培养风险预判和应对 能力。
加强护理安全管理
通过案例分析，发现护理安全管理的漏洞和不足，完善安全 管理制度和流程。
提高患者及家属安全意识
1 2
加强患者及家属安全教育
向患者及家属宣传护理安全知识，提高其对自身 安全的认知和意识。
鼓励患者及家属参与安全管理
引导患者及家属积极参与护理安全管理，及时反 馈问题，共同维护患者安全。
3
加强医患沟通与互动
建立良好的医患沟通机制，加强与患者及家属的 互动，提高患者满意度和信任度。
04
预防护理不良事件的对策与建议
加强护理人员培训
定期开展护理安全培训
提高沟通与协作能力
组织护理人员参加安全培训课程，提 高其对护理不良事件的认识和应对能 力。
加强护理人员之间的沟通与协作，提 高团队整体素质和应对紧急情况的能 力。
强化护理操作技能训练
加强护理人员操作技能的培训和考核 ，确保其熟练掌握各项护理技能，减 少操作失误。
强化护理人员对安全管理的重视，提高安全管理的执行力和 有效性。
保障患者安全
通过对不良事件案例的警示教育，提高护理人员对患者安 全的关注和责任心。
减少类似不良事件的发生，保障患者的生命安全和身体健 康。
THANK YOU
感谢聆听
80%
患者及家属知识缺乏
患者及家属可能缺乏必要的医疗 知识和理解，导致对护理操作的 误解和不满。
制度流程因素
制度不完善
护理不良事件案例分析及警示.优秀PPT文档
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴 上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患
者的理解和接受能力。
案例2
22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠 减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置 ，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查 房发现此事件，并立即没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执 行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后 ，方可执行，并保留空安瓿留做记录。
案例9
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O 型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型 血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血 。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了 吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中， 仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期 间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观 察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反 应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现 及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示 ，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊 断失误贻误抢救时机。
护理不良事件案例 分析及警示
从错误中学习
从错误中学习，警钟长鸣
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴 上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患
者的理解和接受能力。
案例2
22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠 减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置 ，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查 房发现此事件，并立即没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执 行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后 ，方可执行，并保留空安瓿留做记录。
案例9
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O 型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型 血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血 。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了 吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中， 仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期 间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观 察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反 应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现 及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示 ，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊 断失误贻误抢救时机。
护理不良事件案例 分析及警示
从错误中学习
从错误中学习，警钟长鸣
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到
护理不良事件分析与对策PPT课件
.
14
1例烫伤的原因分析
材料
无使用热水袋的 相关制度
环境和制度
人（患者）
无专为热水袋 包裹物
热水袋使用时间 和方法不当
意识不清、反应差 遵医行为差、依从性差
护患沟通和宣教 不到位 防范措施落实不到位
烫伤后应激预案 培训不够
评估观察不到位
工作责任心不强 夜班护士工作疲劳
人（护士）
.
15
烫伤的防范措施
.
19
THANK
.
20
.
7
提高护士的防范意识和培训工作
护理不良事件主要发生在10年以下工作年 限的护士，其中5年以下工作年限的护士发生 率最高，提高低年资护士防范意识，特别是加 强年轻护士的管理，最重要的是加强培训和教 育。建立长效的培训机制，各科的层级培训落 实到位，按照层级排班。
.
8
3例非计划拔管的原因分析
认知因素 行为因素
2016年（1月至12月份） 护理不良事件分析及对策
干部一科
.
1
护理不良事件分析及对策
One 护理不良事件整体分析 Two 代表性不良事件具体分析
.
2
护理不良事件整体分析
3.5
—分类情况
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0 非计划拔管
药物外渗
跌倒
烫伤
院内压疮
意外擦伤
2016年（1至10月份）护理不良事件8件
病人因素
与疾病有关肢体活动障碍 病人高估自己能范设施不完善 缺少风险管理培训
其他因素
.
跌 倒
12
跌倒、坠床的防范措施
护士对病人的跌倒、坠床风险进行正确评分，明确 高危人群，加强预见性措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、床栏安全性不够。
案例六：跌倒
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏
保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。 6、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。
14
案例七：跌倒
• 内分泌科于2015年11月27日21：05分某患 者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎 跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去 查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其 脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血液 流出，并与其家属扶起至床上，立即为患 者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做 好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息 ，经处理后患者无不适。
7
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
案例三：坠床
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
8
案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
• 注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士 在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对 ，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了 40mg/次。在观察过程中，病人发现黄体酮 少了一支，我才发现注射剂量错了。于是 报告了跟班老师，同时报告护长。事情发 生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解 释工作。护长对病人及家属表示歉意，同 时找主管医生做好病人及家属的解释工作 。
9
案例四：坠床
• 原因分析： • 1、护士宣教不到位。 • 2、家属不看好患儿。 • 3、安全措施不到位未上床栏。
• 整改措施： • 1、加强对家属的安全宣教，取得配合。 • 2、拉上床栏 • 3、加强巡视，做好床头交接班
10
案例五：跌倒
肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起 床站立在床边，自觉头晕、四肢乏力，随 后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床 边，抬病人上床，测生命体征，按医嘱鼻 塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查 病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包 扎加压止血，双管输液行止血，对症，支 持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注 意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加 11
3
案例一：发错药
原因分析： 1.未严格执行口服药发药流程。 2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查
对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4.与家属沟通不到位。
整改措施： 1.严格执行口服药发药流程。 2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回
护理不良事件分析总结
1
11月护理不良事件分析 总结
类型 用药错误 跌倒/坠床
件数 定性
发生科室
发生时间
2 一般差错 儿科、注射室
11月18日
5
意外事件
骨科、儿科 肿瘤科、内分泌
11月9、12、24、 25、27日
压疮
3
意外事件
神经外科、胸外、 肿瘤
11月9、18、23日
针刺伤 仪器不在运行状态
1 意外事件 1 一般差错
儿科 ICU
11月16日 11月19日
合计
12
2
案例一：发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1） 误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内 ，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施：
1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病
人及家属沟通，注意安全，并用床栏保
护好病人，加强陪护。
12
案例六：跌倒
• 肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤 ，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱 家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗 血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
5
案例二：用药错误
原因分析： 1、带教老师未做到放手不放眼。 2、未认真执行查对制度。
整改措施：
1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放 手不放眼。
2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、
吸药后、注射前均应严格查对，无误后方
可执行。
6
案例三：坠床
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日 01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、床栏安全性不够。
案例六：跌倒
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏
保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。 6、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。
14
案例七：跌倒
• 内分泌科于2015年11月27日21：05分某患 者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎 跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去 查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其 脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血液 流出，并与其家属扶起至床上，立即为患 者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做 好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息 ，经处理后患者无不适。
7
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
案例三：坠床
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
8
案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
• 注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士 在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对 ，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了 40mg/次。在观察过程中，病人发现黄体酮 少了一支，我才发现注射剂量错了。于是 报告了跟班老师，同时报告护长。事情发 生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解 释工作。护长对病人及家属表示歉意，同 时找主管医生做好病人及家属的解释工作 。
9
案例四：坠床
• 原因分析： • 1、护士宣教不到位。 • 2、家属不看好患儿。 • 3、安全措施不到位未上床栏。
• 整改措施： • 1、加强对家属的安全宣教，取得配合。 • 2、拉上床栏 • 3、加强巡视，做好床头交接班
10
案例五：跌倒
肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起 床站立在床边，自觉头晕、四肢乏力，随 后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床 边，抬病人上床，测生命体征，按医嘱鼻 塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查 病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包 扎加压止血，双管输液行止血，对症，支 持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注 意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加 11
3
案例一：发错药
原因分析： 1.未严格执行口服药发药流程。 2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查
对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4.与家属沟通不到位。
整改措施： 1.严格执行口服药发药流程。 2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回
护理不良事件分析总结
1
11月护理不良事件分析 总结
类型 用药错误 跌倒/坠床
件数 定性
发生科室
发生时间
2 一般差错 儿科、注射室
11月18日
5
意外事件
骨科、儿科 肿瘤科、内分泌
11月9、12、24、 25、27日
压疮
3
意外事件
神经外科、胸外、 肿瘤
11月9、18、23日
针刺伤 仪器不在运行状态
1 意外事件 1 一般差错
儿科 ICU
11月16日 11月19日
合计
12
2
案例一：发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1） 误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内 ，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施：
1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病
人及家属沟通，注意安全，并用床栏保
护好病人，加强陪护。
12
案例六：跌倒
• 肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤 ，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱 家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗 血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
5
案例二：用药错误
原因分析： 1、带教老师未做到放手不放眼。 2、未认真执行查对制度。
整改措施：
1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放 手不放眼。
2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、
吸药后、注射前均应严格查对，无误后方
可执行。
6
案例三：坠床
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日 01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。