急性化脓性腹膜炎

三、临床表现
（五）腹部体征： 7. 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。 8. 胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平 卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。 9. 腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。 10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 11.直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表 示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。
一、病因及分类
1.根据临床经过分： 急性、亚急性和慢性 2.根据腹膜炎的发病机理分 ： a.继发性腹膜炎： b.原发性腹膜炎：
a.继发性腹膜炎
继发性腹膜炎是临床上最常 见的急性腹膜炎，继发于腹 腔内的脏器穿孔，脏器的损 伤破裂，炎症和手术污染。 正常胃肠道内有各种细菌， 进入腹腔后绝大多数均可成 为继发性腹膜炎的病原菌； 其中以大肠杆菌最为多见， 其次为厌氧杆菌、链球菌、 变形杆菌等，绝大多数情况 下为混合感染，毒性剧烈
一、病因及分类
4.根据炎症性质分 ： a.化学性（非细菌性）腹膜炎：见于溃疡穿孔， 急性出血坏死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指肠 液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹 膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖 。 b.细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒 素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时 后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。
腹膜的解剖生理概要
从严格的解剖学意义来讲，腹腔内 并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所 覆盖的脏器称为腹腔内脏器。 正常腹膜腔内只有少量液体，约 75～100ml之草黄色清亮液体，但 在病理状态下却可容纳数千毫升以 上（如腹水、血液、脓液） 腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经 由网膜孔相通。
腹膜的解剖生理概要
腹膜的解剖生理概要
腹膜的生理功能有 1. 滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经 常渗出少量液体以滑润腹腔 2. 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的 一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将 感染局限，防止感染扩散。 3. 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔 腹膜的吸收能力要强。 4. 渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出 大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素 和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时 可引起水与电解质失调。
二、病理生理变化
一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒 力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可 向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行 修复而痊愈。 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢 间脓肿则需切开引流治疗。
二、病理生理变化
年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时， 则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此 时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断 增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫 升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度 充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠 管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹 性肠梗阻。
平卧时小腹腔之后上部及膈下位置 低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时 或手术后的病人均取半卧位，可避 免大腹腔之感染液流存于膈下区或 流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝 和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较 轻，治疗上也较为简便。 大网膜是腹膜的一部分。从横结肠 垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之 血液供应和大量的脂肪组织、活动 度大，能够移动到所能及的病灶处 将其包裹、填塞，使炎症局限，使 损伤修复，有腹腔卫士之称。
三、临床表现
（一）腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。 疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很 剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳 嗽，转动身体时都可加剧疼痛,故病人不顾 变动体位. 疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全 腹，但仍以原发病变部位较为显著。
三、临床表现
（二）恶心、呕吐： 1. 此为早期出现的常见症状。 2. 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕 吐，呕吐物为胃内容物。 3. 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄 绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内 容物。 4. 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
病因与抽刺液表现
病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 草绿色透明腹水 胃十二指肠急性穿孔 黄色、浑浊、含胆汁，无臭气 饱食后穿孔含食物残渣 急性重症胰腺炎 血性、胰淀粉酶含量高 急性阑尾炎 稀脓性略带臭气 绞窄性肠梗阻 血性、臭气重 腹腔实质性脏器损伤 完全之新鲜不凝血
四、诊断
根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及 腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困 难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环 节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、 患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体 征,病情发展迅速。 继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史 结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。
腹膜的解剖生理概要
壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支 所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁 层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩， 引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受 到刺激，通过膈神经的反射作用，可引 起肩部放射性痛或打嗝。 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支 支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、 膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛， 重刺激时可以引起心率变慢，血压下降 和肠麻痹。
四、诊断
腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭 某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。 例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著； 某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹 膜刺激征往往有所减轻。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。 只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例，则应 尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应 为了等待确定病因而延误手术时机。
二、病理生理变化
1. 病人全身的和腹膜局部的防御能力。 污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性 介质，使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。 腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的 严重程度。 腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器 官的作用，可导致多器官衰竭和死亡。
三、临床表现
（五）腹部体征： 1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常 是判断病情发展的一个重要标志。 2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在， 通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同 而有轻重不一。
三、临床表现
（五）腹部体征： 4.突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性 的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈 “木板样”强直，临床上叫“板样腹”。 5.老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧 张可以很轻微而被忽视。 6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别 原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现 原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊 断很有帮助。
三、临床表现
（六）辅助检查： 3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张, 但不能鉴别液体性质。 4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助 较大，亦可评估腹腔内渗液量。 5.直肠指诊 6.阴道检查和后穹隆穿刺
三、临床表现
（六）辅助检查： 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗： A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹 部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残 渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血，须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗。
二、病理生理变化
腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽， 随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔 内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面 也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可 吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固 的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。 大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味， 在诊断上有着重要意义。
第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤 所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是 继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死 穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹 部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧， 白血球升高，严重时可致血压下降和全身中 毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休 克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、 和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等
二、病理生理变化
急性化脓性腹膜炎的主要致死原因： 1. 腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。 2. 膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏 功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步 减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧 毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克 加深等。 3. 多脏器衰竭（MSOF）
三、临床表现
（三）体温、脉搏： 1. 其变化与炎症的轻重有关。 2. 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之 后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高。 3. 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 4. 脉搏通常随体温的升高而加快。 5. 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化 的征象，必须及早采取有效措施。
二、病理生理变化
腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程 度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘 连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘 连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感 染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠 梗阻的发生有一定意义。
三、临床表现
由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发 生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠 溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起 的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎 等引起的，则多先有原发病的症状，尔后 再逐渐出现腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜 刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反 跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主 要表现为全身感染中毒症状。
三、临床表现
（六）辅助检查： 1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下 时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例 升高或毒性颗粒出现。 2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气 液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈 下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上 具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克 而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也 能显示有无游离气体存在。