冠心病诊断与胸痛鉴别诊断培训课件
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心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断 为“心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子；
有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊 断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；
只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状， 就扣上“冠心病”的帽子；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
6
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
20
肋间神经痛
疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前 胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作 性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿 神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有 牵涉痛；
Hale Waihona Puke Baidu
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
21
主动脉夹层动脉瘤
突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达 高峰；
处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
12
平板运动实验（TET）
通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗 氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。 是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅 助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力， 故有假阴性；
敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性；
常放射至背、肋、腹、腰和下肢；
两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时 性瘫痪；
可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血；
心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不 能缓解；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
22
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
23
Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
24
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
25
消化道疾患
食道裂孔疝 反流性胃炎； 胆囊炎
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
26
心脏神经官能症
症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他 系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心 悸等；
疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼 痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；
有四肢麻木、手足抽搐等；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
27
冠心病的诊断
冠心病的规范诊断至关重要，它 是合理治疗的前提
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
7
缺血性胸痛
胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次）， 压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌 下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙 及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
冠心病的定义
广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎 症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。
传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
1
对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、 客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应 该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心 肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗 死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
15
超高速螺旋CT
优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影
响结果；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
16
冠脉造影（CAG）
优点：诊断准确直观。约99%准确性，有 “金标准”之称。
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
18
缺血性胸痛与非缺血性胸痛的 鉴别诊断
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
19
胸痛鉴别诊断
带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
2
CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
3
LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
4
冠脉造影及PCI结果
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
5
冠心病诊断普遍存在的误区
缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺 血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁 了解较少；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
17
冠脉内超声 （IVUS）
在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及
粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
10
若静息心电图无缺血的证据，可动态监测 （12导联动态心电图）；
无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发， 包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘 生丁激发试验、心ECT等；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
11
ECG和Holter
优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之
8
心电图改变
尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低 ≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40% 左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺 血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
9
多年或多月心电图的“ST-T”改变无动 态变化
大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引 起，而是可能由于高血压、心肌病等心 肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
13
心肌灌注核扫描显像（静息+运 动）（ECT）
敏感性高（90%以上），高于其他无创检查， 缺点是特异性较低，故假阳性增高；
阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其 他检查才能确诊；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
14
超声心动图（UCG）
表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试
有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊 断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；
只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状， 就扣上“冠心病”的帽子；
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冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
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冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
20
肋间神经痛
疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前 胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作 性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿 神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有 牵涉痛；
Hale Waihona Puke Baidu
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
21
主动脉夹层动脉瘤
突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达 高峰；
处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
12
平板运动实验（TET）
通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗 氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。 是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅 助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力， 故有假阴性；
敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性；
常放射至背、肋、腹、腰和下肢；
两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时 性瘫痪；
可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血；
心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不 能缓解；
1/12/2021
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22
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Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA
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冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
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冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
25
消化道疾患
食道裂孔疝 反流性胃炎； 胆囊炎
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
26
心脏神经官能症
症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他 系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心 悸等；
疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼 痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；
有四肢麻木、手足抽搐等；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
27
冠心病的诊断
冠心病的规范诊断至关重要，它 是合理治疗的前提
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
7
缺血性胸痛
胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次）， 压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌 下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙 及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
冠心病的定义
广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎 症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。
传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
1
对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、 客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应 该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心 肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗 死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
15
超高速螺旋CT
优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影
响结果；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
16
冠脉造影（CAG）
优点：诊断准确直观。约99%准确性，有 “金标准”之称。
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
18
缺血性胸痛与非缺血性胸痛的 鉴别诊断
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
19
胸痛鉴别诊断
带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
2
CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
3
LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
4
冠脉造影及PCI结果
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
5
冠心病诊断普遍存在的误区
缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺 血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁 了解较少；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
17
冠脉内超声 （IVUS）
在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及
粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
10
若静息心电图无缺血的证据，可动态监测 （12导联动态心电图）；
无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发， 包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘 生丁激发试验、心ECT等；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
11
ECG和Holter
优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之
8
心电图改变
尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低 ≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40% 左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺 血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
9
多年或多月心电图的“ST-T”改变无动 态变化
大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引 起，而是可能由于高血压、心肌病等心 肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
13
心肌灌注核扫描显像（静息+运 动）（ECT）
敏感性高（90%以上），高于其他无创检查， 缺点是特异性较低，故假阳性增高；
阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其 他检查才能确诊；
1/12/2021
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
14
超声心动图（UCG）
表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试